01. SZÖVETTAN GYAKORLAT 2018/2019-ES TANÉV, II. FÉLÉV 01. GLOMERULOSCLEROSIS DIABETICA 02. PYELONEPHRITIS ACUTA 03. VILÁGOSSEJTES VESERÁK 04. WILMS TUMOR 05. PAPILLÁRIS UROTHELSEJTES CARCINOMA Pálfi Máté SZTE-ÁOK IV. évfolyam

Bevezetés

A vese szövettani felépítése: I. Stroma (kötőszövet): 1. Capsula renis 2.Interstitium II. Parenchyma: 1.Nephronok: Vesetestecske (corpusculum renale Malphigi): Bowman-tok, glomerulus kapillárishálózat Vesecsatornák: tubulus proximalis, Henle-kacs, tubulus distalis, tubulus reuniens 2. gyűjtőcsatornák (tubulus colligens)

01. Glomerulosclerosis diabetica

Diabeteses nephropathia  A fejlett országokban a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka  Patogenezis: Metabolikus tényezők (hyperglycaemia, glikációs végtermékek [AGE]) + Hemodinamikai tényezők (véráramlás, vérnyomás változások)  RAAR aktiváció  angiotenzin-2, toxikus oxigén gyökök, gyulladásos mediátorok, TGF-β, vascularis növekedési faktorok képződnek.  Diabeteses nephropathia.

Glükotoxicitás

Morfológia  Fénymikroszkóposan:  A GBM megvastagodott, a mesangialis matrix kiszélesedett  Később nodularis glomerulosclerosis  Afferens és efferens arteriolákban hyalinosis  Interstitialis fibrosis és sorvadt csatornák  Makroszkóposan előrehaladt NP-ban:  Diabesetes nephrosclerosis – a vesék szimmetrikusan zsugorodottak  A felszínük szemcsézett

Klinikai stádiumok  Glomeruláris hyperfiltratio stádiuma:  GFR emelkedett + enyhe hypertonia  „Néma“ stádium:  GFR normális tartományban, enyhe hypertonia  Microalbuminuria ( mg/nap) stádiuma:  GFR csökkent, kp. súlyos hypertonia  Macroalbuminuria (0.5 g/nap felett + nephrosis sy) stádiuma:  GFR jelentősen csökkent, azotaemia, súlyos hypertonia  Végstádiumú veseelégtelenség stádiuma

A vesekárosodás lassítása  A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokádja  A hyperglycaemia és magasvérnyomás szigorú kontrollja  Dohányzás abbahagyása  Fogyás

Nodularis glomerulosclerosis – mesangialis nodulusok Jellemzők: -Microalbuminuria ( mg/nap)  Macroalbuminuria (>0,5 g/nap) -Nephrosis szindróma -Hypertensio -Azotaemia (BUN, creatinin) - Végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka

afferens és efferens arteriola hyalinosisa

kiszélesedett mesangialis mátrix: mesangialis nodulusok

sorvadó tubulusok interstitiumban fibrosis arteriola hyalinosisa mesangialis nodulusok

02. Pyelonephritis acuta

Akut pyelonephritis  Definíció: A vese interstitiumának és tubulusainak és a vesemedencének Gram-negatív baktériumok-okozta gennyes gyulladása  Patogenezis: A húgyhólyag nyálkahártyát baktériumok fertőzik meg  cystitis  majd a kórokozók felszálló fertőzés révén jutnak a vesébe  Hajlamosító tényezők: Hólyagkövesség, Hólyagrák, Hólyagot beszűrő méhnyakrák, Alsó húgyúti obstructio (pl.: prostata hyperplasia), Terhesség, Diabetes mellitus, Katéterezés, Hólyagtükrözés

Normális ureter-beszájadzás: vizeléskor szelepszerűen záródik, visszaáramlás a húgyvezetékbe nincs. Kóros ureter-beszájadzás: vizeléskor a vizelet visszaáramlik az ureterbe és a vesemedencébe (vesicoureteralis reflux; VUR)

Morfológia  Fénymikroszkóposan:  Az interstitium gócos ng-s beszűrődése  Ilyen területeken tubuluspusztulás  A gyűjtőcsatornákban granulocyta cylinderek  Makroszkóposan:  Előrehaladottabb esetben szabad szemmel észlelhető tályogok a kéregállományban, a velőállományban, a vesemedence nyálkahártyája vérbő

Granulocyta cylinderek

Klinikum  Cystitis tünetei: gyakori, sürgető vizelési inger, alhasi fájdalom, dysuria (fájdalom, égető érzés vizeléskor)  Vesetáji fájdalom - felső húgyúti fertőzés jele  Láz  Bacteriuria és pyuria (granulocyták a vizeletben)  Erélyes antibiotikus kezelésre gyógyul

Szövődmények  Ha a tályogos PN kétoldali  heveny veseelégtelenség + urosepsis  halál  Perinephricus tályog  Húgyúti obstructio esetén pyonephrosis (gennyes zsákvese - genny tölti ki a kelyheket és a vesemedencét)

Klinikum: - gyakori, sürgető vizelési inger -alhasi + vesetáji fájdalom -dysuria -láz -bacteriuria és pyuria Terápia: antibiotikum gyulladásos terület Szövődmények: -ha két oldali + tályogok → heveny veseelégtelenség → halál -perinephricus tályog -pyonephrosis

Bakteriális gyulladás: neutrofil granulocyták az interstitiumban Veseparenchyma: - glomerulusok - sérülő tubulusok

Bakteriális gyulladás: neutrofil granulocyták az interstitiumban  tubulusok pusztulása: tubulus hámsejtek lelökődése

Granulocyta cilinderek a gyűjtőcsatornákban

03. Világossejtes veserák

A vese daganatainak felosztása  Felnőttkori  Rosszindulatú vesesejtes cc: világossejtes, papilláris, chromophob vesét beszűrő vesemedencei urothelsejtes cc (UCC)  Jóindulatú: oncocytoma angiomyolipoma  Gyermekkori  Rosszindulatú: nephroblastoma (Wilms-tumor)

Veserák  A tubulushámsejtekből indul ki  Csúcsa: 60 év körül; gyakorisága ismeretlen okból növekszik  Rizikótényezők:  Dohányzás  Elhízás  2-es típusú diabetes  Hypertonia  idült vesebetegség

Világossejtes veserák: patogenezis és morfológia  Patogenezis: A VHL tumor szuppresszor gén biallelikus vesztése  a hypoxia inducible factor-1 (HIF-1) szint magas marad  sejtproliferációt és angiogenesist serkentő szignálok keletkeznek  Makroszkópos kép: A vese alakját torzító cm átmérőjű, élénksárga tumor, tarkíthatják szürkésfehér gócok (high grade részlet)  Fénymikroszkópos kép: low-grade variáns: polygonalis sejtek, üres cytoplasma, enyhén atypusos kis sejtmag; high-grade variáns: jelentős magatypia

Egygócú; cm átmérőjű, élénkárga, tarkíthatják szürkésfehér gócok (high grade részlet)

low-grade variáns: polygonalis sejtek, üres cytoplasma, enyhén atypusos kis sejtmag

high-grade variáns: jelentős magatypia

Terjedés  Per continuitatem:  Beszűri a parenchymát, a vesemedencét, a vesesinust;  Betör a capsula adiposába, majd a Gerota fasciát is áttöri  Speciális terjedés:  Belenő a v. renalisba  v. cava inferiorba  Áttétek:  Lymphogen: paraaorticus nycs-k  Haematogen: tüdő  csontok, máj, stb.

Klinikum  Tünetek - az előrehaladt stádiumú daganatoknál:  microhaematuria  costovertebralis fájdalom  tapintható terime  Paraneoplasiás tünetek:  renin  hypertensio  erythropoietin  polycythaemia, stb.  Gyakran már a dg. időpontjában áttétes

Terápia  Radikális nephrectomia (vese, mellékvese, perirenalis zsírszövet és a Gerota fascia eltávolítása) + regionális lymphadenectomia  Áttétes veserák: igéretesek a daganatsejtek immunszuppresszív hatását felfüggesztő programmed death 1 (PD-1) receptor és ligandja ellen termelt antitestek.

Daganat Pseudotok (áltok) Veseparencyma

Veseparenchyma: -glomerulusok -tubulusok Pseudotok (áltok): összenyomja a parenchymát

Daganatsejtek: - polygonálisak -citoplazma: világos/üres -sejtmag: kicsi, enyhe atypia Stroma: kevés

04. Wilms tumor

Wilms tumor (Nephroblastoma)  Magzati metanephros sejtjeire emlékeztet  A WT-1 és WT-2 tumor szuppresszor gének deléciója  Többnyire sporadikus és egyoldali  Morfológia:  Puha, nagy, viszonylagosan körülhatárolt  Fénymikroszkópos kép:  blastema sejtek: ébrényi mesenchyma  stromalis sejtek  epithelialis sejtek: ébrényi tubulusok  5%: anaplasiás Wilms tu (nagy, pleiomorph sejtmagok, atypusos magoszlások)

Klinikum  Csúcs: 2-5 év között  A hasban nagy tumor, a középvonalon túl, ill. a kismedencébe terjedhet  Haematuria, hasi fájdalom, bélelzáródás, hypertensio  Kemoterápia után nephrectomia: 95%-os gyógyulás  Anaplasiás Wilms: kemoterápiára rezisztens

1. Blastema sejtek: ébrényi mesenchyma 2. Stromalis sejtek 3. Epitheliális sejtek: ébrényi tubulusok Makroszkópos kép: puha, nagy, körülírt

A sejtek: -kötegekbe, csomókba basaloid szigetekbe rendeződnek -differenciálatlanok -sötét sejtmagvúak 1. Blastema sejtek: ébrényi mesenchyma

2. Stromalis sejtek

3. Epitheliális sejtek: ébrényi tubulusok

05. Papilláris urothelsejtes carcinoma

Húgyhólyag carcinoma  Gyakori: év között jelentkezik, jóval gyakoribb a férfiakban  Szövetileg legtöbbször urethelsejtes cc. (UCC)  A fő kockázati tényező a dohányzás  Fájdalmatlan haematuria + gyakori vizelés, sürgető vizelési inger miatt végzett hólyagtükrözés (cystoscopia) során derül ki

Típusai (2 típus)  Többsége nem-izom invazív hólyagrák (beszűrt a mucosa + a submucosa)  A luminális vagy az intermedier urothelsejtekből indul ki, onkogén mutációk a tirozin kináz receptor FGFR3 génben és a RAS jelúton  Makroszkópos kép: A hólyagalap oldalsó vagy hátulsó részén karfiolszerű növedék  Fénymikroszkópos kép: Jól differenciált low grade papilláris cc.  Kezelése: transurethralis resectio + intravesicalis BCG instilláció A recidiva gyakori  Viszonylagosan jó kórjóslat

Típusai (2 típus)  Kevesebb az izom-invazív hólyagrák (mélyen beszűrt a detrusor izom)  A basalis urothelialis sejtekből indul ki. A TP53 és RB tumor szuppresszor gének vesztése carcinoma in situ léziót eredményez  további mutációk  invazív tumor  Makroszkópos kép: lapos-kifekélyesedő daganat  Fénymikroszkópos kép: rosszul differenciált high grade UCC  Kezelése: a húgyhólyag (és a prostata) eltávolítása, hólyagpótlás bélkacsból  Többnyire rossz prognózis; a betegek felénél jelentkezik áttét

Vesemedence cc., Ureter cc.  Fénymikroszkóposan lehetnek:  Jól differenciált (low grade) papilláris UCC  Rosszul differenciált (high grade) UCC  Tünetek:  haematuria  vesekólika  húgyúti elzáródás  Ötéves túlélés  Low grade UCC: jó – 70%  High grade UCC: rossz -10%

Húgyhólyag / ureter fala Daganat

Urothelium rétegei: 1.tunica mucosa (urothelium) 2.tunica submucosa 3.tunica muscularis (m. detrusor urinae) 4.tunica adventitia/serosa Urothelium = átmeneti többrétegű hám 1.ernyősejtek (méretüket változtatva nagy ozmotikus nyomást is elviselnek) 2.körte alakú polygonális sejtek 3.henger alakú sejtek

Érkötőszövetes tengely → ennek mentén több sorban atípusos daganatsejtek

Köszönöm szépen a figyelmet!