A szomatoszenzoros pályák zavarai (N)Agy - bajban A szomatoszenzoros pályák zavarai

Emlékeztető Felszálló pályarendszerek Lemniscus medialis rendszer Anterolaterális rendszer Mindkettő szomatotopikus szerveződésű Ami még: Thalamus Pályák szerepe Belek (végbél), hólyag, szexuális funkciók

Amit már tudunk, de nem árt feleleveníteni … Szomatoszenzórium Két élesen elkülöníthető pályarendszer, melyekhez eltérő almodalitások kódolása/szállítása köthető Propriocepció, vibráció, finom, megkülönböztető tapintás: posterior kolumnák, lemniscus medialis rendszer Fájdalom, hőérzékelés, durva tapintás: anterolaterális rendszer

Más almodalitások – elkülönülő utak és állomások Mivel mindkét rendszerhez köthető tapintási feldolgozás, így szelektív pályasérülés esetén nincs teljes kiesés Más almodalitások – elkülönülő utak és állomások Más receptorok Más rostok – más vezetési sebesség Közös a primer neuron, ami a dorzális gyökér ganglion neuron Pszeudounipoláris, bifurkális axon, perifériás és centrális ág

Axonok típusai

                És a halál …

Lemniscus medialis rendszer

Anterolateralis rendszer

Minden, ami nyak felett … Trigeminális rendszer Lásd következő óra: agyidegek

Fontos specialitás! Az anterolaterális rendszer esetén a rostok ellenoldalra való átkereszteződéséhez kb. 2-3 szegmensnyi út szükséges, ezt észben kell tartani a sérülés lokalizálásakor!

Az anterolaterális rendszer tractusai Tractus spinothalamicus (gv I.,V.) Fájdalom- és hőrézékelés megkülönböztető aspektusai (inger/lés/ helye, intenzitása) Következő állomások: Thalamus VPL, majd kéreg Tractus spinoreticularis (ret.: híd, medulla határán) (gv VI.,VIII.) Filogenetikailag öregebb, fájdalominformációt szállít, főként érzelmi, és arousal hatások, Thalamuson belül CL, DM, intralamináris nucleusok, onnan diffúzan az egész kéregbe „szórja” az információt (viselkedéses arousal) Tractus spinomesencephalicus (gv I.,V.) CS-ba vagy a periaqueductalis szürkeállományba, utóbbi fontos szerepet játszik a fájdalom központi modulálásában

Mi mit csinál? Alaptörténet: bal lábbal belelépsz egy szögbe. Tractus spinothalamicus: „valami hegyes megszúrta a talpamat” Tractus spinothalamicus (ami az intralaminárishoz projektál) és a spinoreticularis: „aú, ez fáj!” Spinomesencephalicus: „áh, már jobb”

A Thalamus után … Szomatoszenzoros kéreg Elsődleges Szomatotópia Gyrus postcentralis Br. 3,1,2 Szomatotópia Másodlagos parietális operculum Br. 5,7 Kiterjedt kapcsolat a motoros kéreggel

Fájdalom központi modulációja Gate control theory Nem fájdalom információt szállító Aß rostok dorzális szarvon belül Periaqueductális szürkeállomány (inputot kap: hypothalamus, amygdala, kéreg) gátolja a gvből jövő fájdalominfót a rostroventrális medullán keresztül (pl. Raphe magvak), ami küld a locus ceruleusba, ami szintén gv-i gátlást okozhat

Thalamus

Input majd’ mindenhonnan

Output majd’mindenhova

Részei Számos módon lehet csoportosítani Egyik módja a tavaly tanultak Mediális Laterális Anterior Másik módja Relé nucleusok Intralamináris nucleusok Reticularis nucleus

És most a klinikum …

Paresztéziák Pozitív tünetek csoportja Az abnormális érzet jellegzetességei és helye informatív Lemniscus medialis léziónál: bizsergés, zsibbadás, szorítókötés vagy géz-érzet Anterolaterális léziónál: éles, égő vagy perzselő érzés Kéreg, parietális régiók: zsibbadás (kontralaterális), lehet kiemelkedően nagy is Thalamus: Dejerine-Roussy szindróma, mely együtt járhat a Lhermitte jellel (hátba sugárzó elektromosság-érzet fej előrebiccentésekor) Idegsérülés: bizsergés, zsibbadás, mely fokozódik, ha mozog az adott ideg

Gerincvelői léziók Számos probléma lehet, mert érinti a szenzoros, a motoros és az autonóm pályákat is. Leggyakoribb diszfunkciók okai: külső összenyomódás (degeneráció, trauma, rák)

Példa degenerációra Krónikus mielopátia Főként cervikális vagy lumbáris régió érintett Nyomódik a gerincvelő és az idegek is, ezért alsó- és felső motoneuron jelek is tapasztalhatók Ok lehet még: tumor, infarktus, myelitis (gv-i fehérállományi gyulladás)

Érzék-kiesés (sensory loss) Bármely állomás sérülése lehet a hátterében Meg kell hozzá nézni a társult tüneteket is Mintázat és lokalizáció Lásd következő dia

Ráklépésben Szomatoszenzoros kéreg Kontralaterális tünet Az előző ábrához képest kevésbé egyenletes és középvonaltól induló Leginkább a megkülönböztető tapintás és a végtagérzet sérül Ha a sérülés nem túl fokális, akkor jelentkezhet még: felső motoneuron jel, látótér kiesés vagy afázia is

Tesztelése Végtag-pozíció érzékelése Két-pont diszkrimináció Graphesthesia Stereognosis Neglect kizárása tapintással http://www.neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=40 http://www.neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=41

VPL, VPL, thalamocorticalis pálya Kontralaterális tünet Az előző ábrához képest kevésbé egyenletes és középvonaltól induló Jobban érintheti az arcot, kezet, lábat, mint a proximális részeket Több modalitást is érinthet, de néha a mozgást nem Kísérő tünetek lehetnek: hemiparézis, hemianópia

Híd, nyúltvelő laterális részei Anterolaterális rendszer sérül, illetve a trigeminális Sérüléssel ellentett oldalon fájdalom- és hőérzékelés kiesése Emellett az arcon is jelentkezhet hasonló kiesés, de itt az azonos oldali sérülésre következtethetünk

Nyúltvelő középső része Lemniscus medialis sérülés Ellenoldali vibráció, és végtagpozíció érzése tűnik el

Ami még kimaradt … Perifériás idegek Disztális szimmetrikus polineuropátia (kesztyű és harisnya eloszlásban) Lokális kiesés, néha alsó motoneuron jelekkel társulva

Gerincvelői szindrómák Szövegesen: Transzverz gv-i lézió (54, 56, 58) Féloldali gv-i lézió (Brown-Séquard szindróma) (nagyfokú sérülés, MS, tumor) Középső gv-i szindróma Poszterior (B12 hiány, tabes dorsalis) Anterior http://www.neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=29 http://www.neuroexam.com/neuroexam/content.php?p=31

A ráadás… Hólyag Belek (végbél) Szexuális funkciók Komplex szenzoros és motoros – utóbbiban akaratlagos és akaratlan vonások Végbél, belek, húgycső, genitáliák szenzoros információi a S2-S4 szegmensbe lépnek be, gv-i kolumnákon keresztül jut fel

Vizelet Normál állapotban akaratlagos kontroll alatt Az egyes hólyag körüli izmok összehúzódásával vagy elernyedésével történik a vizelés (kontrollálja: mediofrontális régió, hídi területek, BG) Híd feletti sérülés – megszűnik az akaratlagosság Híd alatt túlzott reflex Perifériás - areflexia

Szexuális funkciók Szimpatikus és paraszimpatikus rendszer által kontrollált mechanizmusok Nők: hüvelyváladék – PSymp, vagina véráram növekedése – Symp Férfiak: erekció – PSymp és Symp (egyénfüggő), ejakuláció – izmok symp beidegzése alatt Gv-i lézió: reflexszerű erekció és ejakuláció még megjelenhet, de nagy egyéni különbségek Perifériás lézió, magasabbszintű kérgi deficitek, gyógyszerek, pszichológiai faktorok szintén kihatnak a szexuális teljesítményre.

Eset 1. khm…  24 éves fiatalember július 4-i ünnepségen barátaival, erősen ittas, kiesik a 2. emeleti erkélyről. Egy kemény tárgyra esik, ami a hátát ütötte meg, ülő pozícióban ért a földre. Lábait nem érzi, nem tudja mozgatni, petyhüdt tartás, csökkent rektális tónus, bulbocavernosus (Osinski) reflex hiánya, bilaterális T10 szenzoros szint tűszúrásra, érintésre, vibrációra, végtag-pozíció érzékelésére

Diagnózis A lábgyengeség önmagában jelezhetné: Bilaterális MF lebeny sérülése Gv sérülése Idegsérülés Izomsérülés Az, hogy máshol nincs, valamint rektális tünetek – inkább gv. Szenzoros vizsgálatok miatt T10 környéke.

Eset 2. 26 éves nő bolti kocsit tologatott és nyaki, kar fájdalmat érzett, mindkét keze gyenge. Nem sokkal ezután észrevette, hogy vizelet-visszatartási problémái vannak, és a székelésre is inkontinens. Vizsgálat eredménye: felső végtagban csökkent tónus, C7, C8-T1, tricepsz reflex hiánya, csökkent érzet tűszúrásra a következő dián jelölt régiókban, rektális tónus hiánya, katéterezést kért

C7-T1 jelzi: alsó motoneuron jelek vagy akkut motoneuronlézió, bilaterális kéz érintettség és tricepsz-reflex hiánya – bilaterális anterior szarv sérülés, hiperaktív vizelési sphincter reflexek – hídi vizelési központok alatt, székelési tünetek – gv Valahol C7 és T1 között Oka lehet anterior gv-i artéria infarktusa Gyulladás embólia trauma

Nyaki gv-i MR – megnövekedett T2 jel az anterior cervikális gv-i szakaszon (C5-T1) Gyulladásra negatív Ereje és vizelet-visszatartása fokozatosan javult 1 évvel később 80%-os teljesítmény a kezeknél De: változatlanul kellemetlen nyak- és vállfájdalom

Irodalom Blumenfeld: Neuroanatomy through clinical cases 7. fejezet