Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika A fájdalom klinikai vonatkozásai. Spinális és epidurális érzéstelenítési eljárások: indikációk és szövődmények. Lokálanesztetikumok. Analgetikumok. Dr. Valkó Luca Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

Regionális anesztézia Lokális érzéstelenítés Vezetéses érzéstelenítés Neuraxialis anesztézia SPA EDA

Kinek előnyös?

Laikus félelmek „a gerincembe ne szúrjanak” „nem akarok ébren lenni” „fájni fog a hátam” zsibbadás, bénulás EDA kapcsán

Miért szeretjük?

Neuraxialis vs. általános érzéstelenítés SPA vs. GA Cardiorespiratorikus szövődmények száma kisebb Vérzés mértéke kisebb GA vs. GA w/EDA Thromboembólia incidencia csökken Mortalitás 30%-kal csökken! Thoracalis EDA Postop AMI, légzési szövődmény, paralyticus ileus incidencia csökken

A betegek miért szeretik? Fájdalomcsillapítás SPA 2-4h postoperatív hatás EDA 72h-ban előnyösebb mint az iv. PONV kevesebb Kínzóbb tényező mint a fájdalom! Mobilizáció Mellkasi, hasi műtétek esetén jelentős előny

Mi alapján válasszunk? Fájdalom Társbetegségek Várható szövődmények Postoperatív hatás Társbetegségek Pulmonalis Cardiovascularis Várható szövődmények Aspiráció Vérzés

Neuraxiális anesztézia története 1880-as évek: lokál anesztetikumok 1885: Corning kísérlete kutyán 1891: Winter, Quincke, Bier, Hildebrandt 1900-1940: SPA előretörés 1901 caudalis anesztézia 1920-30 Mirave, Dogliotti: SS lumbaris EDA 1947: Courbelo, Touhy: ED kanülök 1950-es évek: új lokál anesztetikumok

Funkcionális anatómia

Spinalis vs. epiduralis anesztézia Spinal tű (20-27G) Technika CSF nyerés Single shot (v. foly.) Lumbalisan 0,5-3ml Touhy tű (16-20G) Technika LOR függőcsepp SS v. folyamatos Cervical-caudal Blokkolandó szegmens 1-2mL (L) 0,7mL (Th)

Eszközök

Spinalis/subarachnoidealis tér

Pozícionálás

Pozícionálás

Dermatómák

Visceralis beidegzés

Műtéti érzéstelenítés szükségessége Műtéti beavatkozás Érzéstelenség magassága Felső hasi T4 Urogenitalis T6 Csípőtáji T10 Comb L1 Láb L2 Analis régió S2

Hatás Akciós potenciál kiváltásának gátlása Na csatorna blokkolással (membrán stabilizáló hatás) Fájdalom transzmisszió direkt gátlása (pl. substance P modulációval)

Blokk fajtája Függ a rost típusától (differenciális blokk) Vékony, myelinhüvely nélküli Aδ, B, C rostok fogékonyabbak Symp > fájdalom/hőmérséklet > propriocepció > motoros Függ a rost elhelyezkedésétől (periodikus blokk) LA terjedés az injekció irányából, de távozás az erek irányába)

Alkalmazható gyógyszerek LA Lidocain: 1-1,5h, tranziens neurológiai tünetek 14%-ban Bupivacain: 3,5-4h, cardiotoxikus hatás Ropivacain: 2,5-3h, kevesebb motoros érintettség Levobupivacain: 3,5-4h, nincs cardiotoxikus hatás Tetracain: hasonló Procain: neurotoxicitás? Mepivacain: 1,5-2,5h, TNT 0-30%

Alkalmazható gyógyszerek Additívumok Vazokonstriktorok: TNT, cauda equina sy Opioidok: szisztémás mellékhatások Clonidin: bradycardia, hypotonia, szedáció Neostigmin: PONV, bradycardia, nyugtalanság Egyéb: ketamin, midazolam, droperidol

Farmakodinámia Szerkezet szerint Hatáserősség ~ lipofilitás Észterek v. amidok Hatáserősség ~ lipofilitás Hatástartam ~ proteinkötődés Hatásfellépés ~ pK Nem ionizált forma átjut a myelinhüvelyen Ionizált forma kötődik a Na csatornákhoz Alacsony pK, kevesebb ionizált forma, gyorsabb hatásbeállás Szöveti acidosis szerepe! N R

Farmakokinetika Baricitás Injektált volumen Dózis LA sűrűség/CSF sűrűség Hypobar folyadék emelkedik Isobar folyadék nem mozog (a beteg helyzete nem befolyásolja a terjedést) Hyperbar folyadék süllyed Injektált volumen Blokk kiterjedését Dózis Hatástartamot határozza meg Injektálási sebesség?

Hatások Hemodinamikai változások Szimpatikus blokád Hypotenzió, bradycardia (T1-4) (bupivacain?) Kifejezett idős, hypovolaem, obes, terhes (v.cava sy!) betegekben Iv. folyadék, ephedrin, Trendelenburg (behatási idő!)

Hatások Légzési változások Nincs fiziológiás változás Kilégzés nehezített abdominális és intercostalis motoros blokk esetén Légzésbénulás csak magas blokk esetén

Hatások GI hatások Urogenitalis Egyéb Paraszimpatikus túlsúly Hányinger, hányás: 20% (>T5, hypotenzió) Urogenitalis Vizelet retenció Egyéb Remegés (vasodilatáció)

Szövődmények Neurológiai károsodás Cauda equina sy 0,03% Cauda equina sy Hyperbarikus LA, kanül Arachnoiditis, meningitis, epiduralis abscessus 0,00005% Láz, neurológiai tünet 2-35nap

Szövődmények Spinalis heamatoma 6-72h, hátfájás, paresis Idős kor, női nem, véralvadásgátlás 0.00063%

Szövődmények PDPH Fejfájás (posturalis), agyideg tünetek, hányinger 72h-n belül, 1-6 hétig tart 3-75% Nő, fiatal, terhes (mobilizálás, fejemelés nem!!!) Th: coffein, NSAID, folyadék, sumatriptan; epiduralis infúzió, epidural blood patch (64-95% hatékonyság, de 35%-ban hátfájás)

Szövődmények Magas/totalis spinal Súlyos hypotenzió, agytörzsi működészavar (görcs, tudatzavar) Légzésleállás Keringésösszeomlás (0,0003%)

Kontraindikációk Abszolút Relatív Beleegyezés hiánya Lokális infekció Hypovolaemia Coagulopathia ICP fokozódás Ismeretlen neurológiai betegség Relatív Sepsis Gerinc deformitás Fixált cardiac output szindrómák

Újdonságok Cervicalis, thoracalis EDA CSE Ultrahang vezérlés Pajzsmirigy, szív CSE Needle-through-needle Seperate needle Ultrahang vezérlés Féloldali spinál Hypobarikus kisdózisú oldat, min. heamodinamikai változás

Kérdés?

Fájdalom Definíció kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, mely valós vagy potenciális szöveti károsodáshoz társul Ok Szöveti trauma Gyulladás Idegkárosodás

Mikor csillapítsunk?

Fájdalom élettana Szöveti sérülés Hátsó szarv neuronok A rostok C rostok SP, CGRP, Asp, Glu + CNS nocicepció Perifériás szenzitizáció _ Centrális szenzitizáció

Fájdalomcsillapítási regimenek PRN PCA ATC Adekvát fájdalomcsillapítás Analgesic gap

Around The Clock O O O Paracetamol Paracetamol NSAID NSAID NSAID NSAID EDC

Fájdalom kóros következményei Corticalis (fájdalomérzet) Csökkent mobilizáció Inadekvát légzőmozgás Hypothalamus (szimpatikus aktiváció) Cardiovascularis hatások Légzés GIT működés Immunfunkció Limbikus rendszer (hangulat, viselkedés)

Fájdalomcsillapítás lehetőségei Opioidok NOA Opioidok α2 agonisták Szöveti sérülés Hátsó szarv neuronok A rostok C rostok SP, CGRP, Asp, Glu + CNS nocicepció Perifériás szenzitizáció Adekvát felvilágosítás Pszichés szupport EDA Opioidok α2 agonisták _ Regionális anesztézia Centrális szenzitizáció MULTIMODALIS ANALGESIA

Multimodalis analgesia előnyei Több fájdalomkvalitást lefed Kevesebb „breakthrough pain” Kevesebb mellékhatás

Preemptív, preventív analgesia Alapja a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése Lehetőségek Preoperatív/intraoperatív NOA Intraoperatívan felépített EDA Szenzitizációt gátló egyéb szerek (ketamin, clonidin, gabapentin, epiduralis neostigmin) Az időzítés másodlagos jelentőségű az időtartammal és a hatékonysággal szemben

Analgetikumok NOA NSAID Paracetamol Analgetikus, antipiretikus, antiinflammatorikus Mh: Vérzés, fekély, vese-, májkárosodás, asthma, allergia, thrombosis (?) Iv. csak diclofenac, metamizol Paracetamol Analgetikus, antipiretikus hatás Mh: májtoxikus!

Analgetikumok Opioidok Perifériás és centrális hatás 1: supraspinalis analgesia, euphoria, 2: resp. depressio, obstipatio : spinalis analgesia, sedatio, myosis : regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások : dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció

Analgetikumok Egyéb lehetőségek Clonidin Ketamin Capsaicin – C-rost inhibícióval 3-4 h tartó hatás Szelektív cannabinoid receptor-1 agonisták Glucocorticoidok (methylpredinsolon, dexamethason)

Egyéb lehetőségek Continous wound catheters Regionális anesztézia Extended release epidural morphine (liposomalis) TENS (Transcutaneous- electrical nerve stimulation) Pszichés felkészítés

The procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) Working Group Acetaminophen NSAID Glucocorticoidok Morphin, fentanyl, sufentanil Tramadol, oxycodone, hydrocodone Helyi érzéstelenítő infiltráció Infúzió Idegblokád EDA Paravertebralis blokk Subarachnoid blokk opiáttal

Fájdalom mérése VAS Funkcionális skála

Prediktív faktorok Női nem Fiatal kor Iskolázottság Pszichés stressz Preop fájdalom Kevésbé számít: ASA, BMI, műtéthossz, jelleg

A nem szerepe Nők és a fájdalom: Nők és az opioidok: Ugyanakkora ingert fájdalmasabbnak érik meg Nők és az opioidok: Kifejezettebb, hosszabb hatás Férfiak és a nalbuphin: Hyperalgaesia lehet Az anesztes neme: Férfiak férfiaknak, nők nőknek adnak több opioidot Weisse CS, Sorum PC, Sanders KM, Syat BL. Do gender and race effect decisions about pain management?. J Gen Intern Med 2001; 16:211–217

Összefoglalás Neuraxialis technikák előnye Laikus félelem Társszakmák nézetei Fájdalomcsillapítás szükségessége Nem csak etikai okokból Multimodalis fájdalomcsillapítás Költséghatékonyság!