Antimikrobás kezelés az intenzív osztályon Dr. Kerényi Monika Szintentartó tanfolyam Pécs 2018. jan. 17-20

Fertőzés Kolonizáció Fertőzés CA – területen szerzett kórokozók érzékenyebbek az antibiotikumokra HA – kórházban szerzett - nozokomiális multirezisztens törzsek Kórokozó CA vagy HA Előfordulás E. coli CA= HA 29 S. aureus CA<HA 1:2 19 S. pneumoniae CA>HA 10:1 13 Klebsiella sp CA<HA 1:3 7 P. aeruginosa CA<HA 1:10 5 CNS CA<HA 1:20 4

CA pneumonia HA pneumonia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae M. catarrhalis 7-10% C. pneumoniae 10-20 M pneumoniae 5-35% Legionella sp ? vírusok 8-12% HA pneumonia P. aeruginosa 20% S. aureus Enterobacteriaceae 20-30% Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas sp. 4-15% S. pneumoniae 0-2% Legionella ?

Fertőzés kiindulási helyének – góc meghatározása (Mintavétel) Általában behatárolja a kórokozót  Empirikus therápiát meghatározhatja DE Hemokulturából kitenyésztett kórokozó utalhat a góc helyére

Alapbetegség utalhat a kórokozóra Splenectomizált – S. pneumoniae, H. influenzae Alkoholizmus – S pneumoniae, K. pneumoniae M. tuberculosis Neutropenia- Gr- baktérium, gomba Diabetes – S. aureus Műszeres beavatkozás utalhat a kórokozóra Hólyagkatéter – Gr- pálcák Iv. katéter – staphylococcusok Gépi lélegeztetés – Gr- pálcák

Optimális antimikróbás therápia - Ha megfelelő időben elkezdett Szepszis észlelése minden 1 órás késés 7 % esély romlás - Kórokozókat lefedi és baktericid hatása van - Megfelelő farmakokinetika és dinamika - Dózis függ a beteg szerveinek állapotától

Empirikus kezelés Függ, hogy területen szerzett (CA) vagy nozokomiális (HA) Ha nozokomiális, előző helyi mikrobiológiai adatok (törzsek rezisztencia profilja) figyelembe vételével legyen (előzetes kolonizáció ) Széles spektrumú antimikróbás terápiával kezd Mikrobiológiai eredmények alapján - deeszkaláció vagy eszkaláció - célzott terápia

CA szepszis empirikus kezelése Fertőzés lokalizációja Első választás (nem komplikált) Intraabdominális Amoxicillin-klavulánsav/ ampicillin szulbaktám (+antigombás) vagy Cefotaxim/ceftriaxon+ metronidazol vagy ertapenem Légúti Cefotaxim/ceftriaxon + makrolid/ moxifloxacin/levofloxacin Húgyúti Ciprofloxacin/ofloxacin vagy Cefotaxim/ceftriaxon +antigombás Bőr, lágyrész Cefazolin/cefuroxim vagy amoxicillin Klavulánsav (+antigombás) Clindamycin

HA szepszis empirikus kezelése Fertőzés lokalizációja Első választás - helyi adatok Intraabdominális Imipenem/meropenem (+antigombás) Vagy piperacillin – tazobaktám (+antigombás) Légúti Ceftazidim/imipnem/meropenem/piperacillin-tazobaktám + moxifloxacin/levofloxacin (+antigombás) (+vancomycin/daptomycin/ceftarolin Húgyúti Piperacillin - tazobaktám(+antigombás) Bőr, lágyrész Cefazolin/cefuroxim (+antigombás) vagy Oxacillin (+antigombás) vanco/teico IV eszközök, protézis vancomycin/teicoplanin

Gomba szepszis Ha nem tudjuk Fluconazol 800 mg iv először ,majd 400 mg iv naponta Amphotericin B 0,5 -1 mg/kg iv naponta Caspofungin 70 mg iv először, majd 50 mg iv naponta

Szeptikus beteg –farmakokinetikai változás Máj dysfunkció – plasma fehérje csökken Légzési elégtelenség –acidózis/ alk, hypoxia Vese elégtelenség – változó ürítés, folyadék retenció Általános trauma- citokin kiáramlás Endothel elégtelenség Endokrin dysfunkció – stresszválasz változás KIR- változó légzés Gasztrointesztináls elégtelenség – ph vált enterális bejutás Kardiovaszkuláris elégtelenség – folyadék retenció Térfogat dózis változás, koncentráció változás – hatás vátozás Lényeges a MIC – szérum koncentráció

Mikrobiológiai eredmények Indukálható ampC –béta-laktamáza hat 1.2.3 gen cephalosporinokra de cefepim, carbapenemek, aminoglikozidok fluoroquinolonok ESBL – jó carbapenem, ha érz fluoroquionolon is Tigecyclin bakteriosztatikus KPC – colistin (nephrotoxikus), tigecyclin alacsony szérumszint MACI- colistin –rifampicin v. amikacin, tigecyclin ha érzékeny lehet carbapenem

Klinikai javulás időt igényel!!

Perioperatív antibiotikum therápia Évente 30 millió sebészeti beavatkozás - 2,6%-ánál műtéti fertőzés (SSI) – kórházi tartózkodás mortalitás, költség Health care improvement 2003-2010 (USA) 25%-kal csökkent műtéti komplikáció New York 50%-kal csökkent az SSI a megfelelő perioperatív antibiotikum adásával - 1 g cefoxitin < 70 kg 2 g cefoxitin >70 kg - béta-laktám allergia : iv. Ciprofloxacin + metronidazol Adagolás: 30-60 perc a műtéti bemetszés előtt 3-4 órán túli műtét újra adás (postoperatív folytatás)

SSI kialakulása függ Műtéti beavatkozás fajtájától Beteg állapotától (kor, tápláltság – kövér v. sovány, alapbetegség, dohányzás stb) Műtét jellegétől (elektív, sürgős, “tiszta”, kontaminált stb.) Műtét előtti kórházban tartózkodás Antibiotikum profilaxis kockázata Allergiás reakció Toxikus mellékhatás Interakciók más gyógyszerrel Rezisztens kórokozó szelekciója

Megfelelő antibiotikum profilaxis Hatásos legyen a leggyakoribb SSI-t okozó kórokozókkal szemben Az antibiotikum választáshoz figyelembe kellene venni!! a helyi kórokozók rezisztencia profilját (mikrobiológiai és infekció kontroll felmérések eredményei alapján) De ne legyen széles spektrumú antibiotikum!! Kiválasztott antibiotikum iv adással, dózisa: a szérum és szöveti antibiotikum szint > MIC adott baktériumnál  MIC értéknek megfelelő szintnek kell legalább lennie a műtét alatt

Melyik antibiotikumot alkalmazzuk? Nem kell, hogy az összes potenciális kórokozó baktériumot lefedje Cephalosporinok előnyei: - hatásos Gr+ és Gr- baktériumokra - elfogadható a farmakokinetikája (időfüggő) - biztonságos - olcsó pl. Cefazolin (jobb mint a 2.és 3. gen cephalosporinok) cefoxitin gyorsabb a felezési ideje – újra adás ceftriaxon lassúbb Legfeljebb 2 órával a műtét előtt

Műtéti sebek osztályozása I. csoport II. csoport III. csoport IV. csoport “Tiszta” Tiszta-kontaminált Kontaminált Szennyezett- fertőzött Aorta légút véletlen traumás aneurizma húgyutak perforáció régebben Csípő protézis tápcsatorna pl. bél perforált bél Agy gerinc genitáliák kontrolált Cefazolin: prostata: igény lehet mindjárt előtte 1-2 g Ciprofloxacin váltásra therápiás is utána még colorectal: intraoperatív 3 dózis cefazolin+ antibiotikum metronidazol cefoxitin

Műtét Pathogens Recommend Ab Dosage Szív műbillentyű, coronaria bypass, Más nyitott szív műtét pacemaker vagy defibrillator implantátum S. epidermidis, S. aureus, Corynebacterium, Gram-negativ bélbakt Cefazolin cefuroxim vagy vancomycin –2 g IVa 1–2 g IVa 1 g IV Gasztrointesztinális Nyelőcső, gasztroduodenális Gram-negativ bélbakt, gram-pozitív coccus Magas kockázatú: cefazolin 1–2 g IV Epeút Enterococcus, Clostridium Colorectalis anaerobok, enterococcusok Oralisan: neomycin + erythromycin Parentalisan: cefoxitin v. cefotetan v. cefazolin + metronidazol 0.5 g IV Appendectomia nem-perforált anaerobok, Enterococcusok Cefoxitin v.

Genitourethrális Gram-negativ bélbakt, Enterococcusok Magas kockázat: ciprofloxacin 500 mg PO or 400 mg IV Nőgyógyászati Vaginális v abdominalis hysterectomia anaerobok, B strep, Enterococcusok Cefazolin v. Cefotetan v. cefoxitin 1–2 g IV 1 g IV császármetszés Ua. mint a hysterectomianál Magas kockázat: cefazolin 1 g IV köldökzsinór lekötés után abortus I. trimeszter, magas kockázat: penicillin G Vagy doxycyclin II. trimeszter: cefazolin 2 million units IV 300 mg PO Fej és nyak sebészeti Bemetszés a száj és pharyngealis mukózán Anaerobok, Gram-negativ bélbakt, , S. aureus clindamycin + gentamicin 600– 900 mg IV 1.5 mg/kg IV Idegsebészeti Craniotomia S. aureus, S. epidermidis cefazolin vagy vancomycin 1 –2 g IV

Szemészeti S. epidermidis, S. aureus, Streptococcusok Gram-negativ bélbakt, Pseudomonas gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, ofloxacin v, neomycin-gramicidin-polymyxin B Cefazolin v. cefuroxim Szemcseppek topicalisan over 2– 24 h 100 mg subconjunctivalisan Orthopéd Teljes izületi törések belső rögzítése S. epiderdimis Cefazolin v vancomycin 1–2 g IV 1 g IV Thoracális (nem szív) S. epiderdimis, Streptococcusok, Gram-negativ bélbakt, Cefazolin v. cefuroxim v. vancomycin Érsebészeti Az aorta műtétet is beleértve Alsó végtag amputáció S epidermidis, Gram-negativ bélbakt, Clostridiumok

Összefoglalva Profilaxisként jó a cefazolin, de “kontaminált ” sebészi Szennyezett műtétek Gram-negativ bélbakt, anaerobes, Enterococci Cefoxitin vagy cefotetan ± gentamicin v clindamycin + gentamicin 1–2 g IV q6h 1– 2 g IV q12h 1.5 mg/kg IV q8h 600 mg IV q6h Traumás seb S. aureus, S. pyogenes Clostridiumok Cefazolin 1–2 g IV q8h Összefoglalva Profilaxisként jó a cefazolin, de “kontaminált ” sebészi beavatkozásnál cefoxitin, metronidazol Urogenitális műtét - ciprofloxacin MRSA gyanú - vancomycin

Köszönöm a figyelmet!