Coeliákiás gyermekek olthatósága Nemes Éva Gyermekgyógyászati Intézet, Debrecen Elkészítését támogatta a TÁMOP-4.2.2. A- 11/1/KONV-2012-0045 sz. pályázat Nemes Éva Gyermekgyógyászati Intézet, Debrecen

Hepatitis B fertőzés A krónikus hepatitis B vírus (HBV) fertőzés globális egészségügyi probléma, amely több mint, 350 millió embert érint földünkön. Évente megközelítőleg egy millió ember hal meg akut vagy krónikus HBV infekció következtében. A HBV fertőzés és a vírusátvitel hatékony kontrollját a vakcináció jelenti. A hepatitis B vakcinációra non-responderek fogékonyak maradnak a HBV fertőzés iránt, ezért fontos a rekombináns HBsAg-re adott elégtelen immunválasz tanulmányozása.

Coeliakia A coeliakia vagy glutenszenzitív enteropathia genetikailag fogékony egyénekben a kalászos gabonafélék gluten frakciója által indukált autoimmun betegség. Változatos intesztinális és extraintesztinális tünetek jellemzik, de van úgy, hogy tünetmentes formában perzisztál. Európában a lakosság legalább 1%-a érintett. A betegség az egész élet folyamán tart, tünetei gyermekkorban és felnőttkorban egyaránt megjelenhetnek. Korábban az újonnan diagnosztizált betegek többsége 2 évesnél fiatalabb volt és csupán a coeliakiára jellemző klinikai tünetek fennállása esetén keresték a betegséget. A klinikailag megtalált esetek azonban a „coeliakiás jéghegy” csúcsát reprezentálják, a klinikailag csendes, vagy látens formák gyakorisága 3-20-szor nagyobb ennél.

Célkitűzés Coeliakiás betegek hepatitis B oltásra adott humorális immunválaszának értékelése. A coeliakiáért és a hepatitis B non-responder állapotért felelős gének közötti kapcsolat vizsgálata.

Betegek és módszerek 1. csoport (prospektív immunizáció): 22 coeliakiás beteg 2. csoport (kötelező iskolai kampányoltás eredményének retrospektív vizsgálata): 106 coeliakiás beteg : - 79 (74,5%) betegben a coeliakia ismert volt a vakcináció időpontjában és a betegek már korábban glutenmentes diétát kezdtek - 27 esetben (25,5%) a diagnózis felállítása később történt meg, így a vakcináció alatt a betegek korlátlanul fogyasztottak glutent 3. csoport (kötelező iskolai kampányoltás eredményének retrospektív vizsgálata): 113 nem coeliakiás kontroll beteg 4. csoport (booster immunizáció) 37 coeliakiás, korábban oltott, de protektív anti-HBs ellenanyag szinttel nem rendelkező beteg

Prospektív hepatitis B immunizáció coeliakiás betegekben glutenmentes diétán A prospektíven immunizáltakban (1. csoport) a transzglutamináz antitestek a HBV vakcináció kezdetén már jórészt negatívak voltak, ill. a kezdeti értékekhez képest jelentős csökkenést mutattak. Az anti-HBs szerokonverzió 95,5% volt ebben a csoportban. 19 betegben az anti-HBs ellenanyag koncentráció >100 IU/l, (high responderek), két betegben 10-100 IU/l közötti (low responderek) volt. Egy betegben az alap és a booster védőoltást követően sem alakult ki protektív ellenanyag szint. A negatív coeliakia ellenanyag státusz elérése után protektív anti-HBs szintet mértünk a korábbi non-responder betegben is.

Hepatitis B immunizáció az iskolai kampányoltás keretében Protektív anti-HBs koncentrációt az egészséges kontrollok 75,2%-ában mértünk. A coeliakiás betegek (2. csoport) eredményeit a diétás status függvényében értékeltük: - 27 esetben (25,5%) ismeretlen volt a coeliakia a vakcináció időpontjában, közülük a protektív titerrel válaszolók aránya 25,9% volt, ami szignifikánsan kisebb, mint a kontrollokban talált arány (p<0,001). - 79 esetben már ismert volt a betegség a HBV immunizáció alatt, közülük 70 beteg szigorú glutenmentes diétát folytatott, amit a negatív coeliakia autoantitest eredmény igazolt. A szerokonverzió 61,4% volt közöttük, ami nem különbözött szignifikánsan a kontrolloktól (p=0,102). - Kilenc beteg rendszeresen megszegte a glutenmentes diétát. A válaszolók aránya náluk 44,4%-nak adódott, ami átmenetet jelent a még nem diagnosztizált, vagyis kezeletlen coeliakiásak és a szigorúan diétázók között

Booster vakcináció ellenőrzött glutenmentes diéta mellett Az anti-HBs ellenanyag negatív coeliakias betegek 71%-a egyezett bele a booster vakcinációba, ők a védőoltás idején mindannyian ellenőrzött glutenmentes diétát folytattak. Közülük 36-ban (97,3%) alakult ki protektív ellenanyag szint a védőoltás után egy hónappal.

HLA-DQ2 hordozás és a HBV vakcinációra adott immunválasz A coeliakiás csoport betegei közül 53 (50%) esetben állt rendelkezésre a HLA-DQ tipizálás eredménye. Két beteg HLA-DQ8 pozitív volt, mindketten megfelelő protektív ellenanyag termeléssel válaszoltak a HBV védőoltásra. 51 beteg HLA-DQ2 pozitív volt. A szerokonverzió a homozygotákban 64,3%, a heterozygotákban (51,4%) volt. Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között.

Összefoglalás Vizsgálatunkban HBV vakcinációt követően csökkent humorális immunválaszt detektáltunk a kezeletlen coeliakiás betegekben. A glutenmentes diétát tartó, prospektíven immunizált coeliakiás betegekben az egészségesekhez hasonló arányban alakult ki szerokonverzió. A gluten bevitelnek jelentős negatív szerepe van coeliakiában a HBV immunizációra. A revakcinációt ellenőrzött glutenmentes diéta alatt ajánlott elvégezni. A HLA-DQ2 hordozás önmagában nem jár elégtelen hepatitis B elleni humorális immunválasszal.

Coeliakia, mint rizikó állapot tokos baktériumok által okozott fertőzésekre A coeliakia haematológiai szövődményei között jelentős szerepe van a hypospleniának. A hyposplenia előfordulása coeliakiában szenvedő betegekben 33-75% közötti, ami a glutenmentes diétával fokozatos javulást mutat. Hypospleniás betegekben a természetes és az adaptív immunválasz egyaránt károsodott. A csökkent ellenanyag termelés mellett a fagocyta funkció zavara is kimutatható. A fogékonyság elsősorban a tokos baktériumok (S. pneumoniae, H. influenzae b, N. meningitidis) iránt kifejezett.

Ajánlott védőoltások coeliakiában A megnövekedett rizikó miatt javasolt a hypospleniás coeliakiás betegek tokos baktériumok elleni vakcinációja, különös tekintettel a pneumococcus elleni immunizációra. Egyes tanulmányok, splenectomisalt és funkcionális hypospleniás betegek esetén konjugált pneumococcus vakcinával végzett immunizációt javasolnak, ami hatékonyabbnak bizonyult a T-sejt dependens immunválasz kiváltása miatt. A gluten expositio coeliakiás betegekben jelentősen befolyásolhatja a tokos baktériumok elleni vakcinációra adott immunválaszt is.