Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Ödön Kórház Vác, Gasztroenterológia Esomeprazol update 2017 Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Ödön Kórház Vác, Gasztroenterológia

PPI (proton pump inhibitor) A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen. Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű. A PPI szerek felhasználása 10 éven belül közel hússzorosára növekedett az USA-ban. Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

A gyomorsav szekréció szabályozása: a parietális sejt Gastrin ECL sejt Acetilkolin Hisztamin + + + Gastric acid is secreted from the gastric parietal cells. Regulation of acid secretion is complex, but it is known to involve three types of receptors on the parietal cell (histamine, gastrin, and acetylcholine).1 Activation of these receptors leads to activation of the gastric acid (proton) pump, H+,K+-adenosine triphosphatase (ATPase). The proton pump regulates acid transport and is the final common pathway to acid secretion for these three receptors.2 Rabeprazole and other PPIs block the action of H+,K+-ATPase. In doing so, they suppress gastric acid secretion, both basal and stimulated, regardless of the stimulus.   Sanders SW. Pathogenesis and treatment of acid peptic disorders: comparison of proton pump inhibitors with other antiulcer agents. Clin Ther. 1996;18:2-34. Richardson PT, Hawkey CJ, Stack WA. Proton pump inhibitors: pharmacology and rationale for use in gastrointestinal disorders. Drugs. 1998;56:307-335. Parietális sejt Ca++ cAMP + + H+,K+- ATPase K+ Proton pumpa H+ Lumen Adapted from Sachs G et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1995;35:277-305.

A PPI-k javallatai Gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) Peptikus fekélybetegség NSAID-fekélyek, fekélymegelőzés NSAID-kezelés alatt Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma

A PPI szedők GERD. (NERD). Fekélybetegek. Fekélyprevenció (NSAID, ASA, egyéb TAG, 2 TAG). Hp. eradicatio. Dyspepsiások. Bármilyen panaszra lassan mindenki. Lakosság 30%g

GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG (GERD) A GERD definíciója : Komplex motilitás zavar melynek következtében a gastroduodenalis tartalom a nyelőcsőbe és/vagy környező szervekbe regurgitálódik, ami által krónikus tünetcsoport jöhet létre a nyálkahártya károsodásával vagy anélkül. Incidencia: a lakosság 18-27%-át érinti.

Reflux

A GERD Montreal definíciója ‘A GERD olyan állapot, amely akkor fejlődik ki, ha a gyomortartalom a nyelőcsőbe visszajutva tüneteket és/vagy szövődményeket okoz’ Oesophagealis szindrómák Extra-oesophagealis szindrómák Tüneti szindrómák Oesophagealis károsodással járó szindrómák Igazolt következmények Feltételezett következmények The outcome was a definition of GERD as a condition that develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.1 In addition, GERD was divided into two different syndrome groups, Esophageal and Extra-esophageal Syndromes. Esophageal Syndromes comprise: Symptomatic Syndromes (i.e. Typical Reflux Syndrome and Reflux Chest Pain Syndrome) Esophageal Injury Syndromes (i.e. Reflux Esophagitis, Reflux Stricture, Barrett’s Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma). Extra-esophageal Syndromes are divided into those with: Established Associations to GERD (i.e. Reflux Cough, Reflux Laryngitis, Reflux Asthma and Reflux Dental Erosion Syndromes) Proposed Associations to GERD (i.e. Pharyngitis, Sinusitis, Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Recurrent Otitis Media). Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; in press Pharyngitis Sinusitis Idiopátiás pulmonáris fibrosis Rekurrens otitis media Típusos reflux szindróma Reflux mellkasi fájdalom szindróma Reflux oesophagitis Reflux strictura Barrett oesophagus Adenocarcinoma Reflux köhögés Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux fogeróziók Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006

35% 5% 60% A GERD felosztása Klinikai és morfológiai megközelítés NERD ERD Szövődményes ERD Nem-erozív GERD Endoszkóposan negatív GERD Erozív GERD Fekély Szűkület Barrett metaplázia Rák 35% 5% 60% Quigley EJGH 2001

Ön mit ad fenntartó kezelésre GERD-ben? Savtermelést gátló kezelés abbahagyása után a legtöbb beteg tüneti relapszusba kerül A NERD kezelése „nehezebb”, hosszabban tart NERD-ben ugyanolyan az életminőség romlás, mint ERD-ben

PPI kifejlesztése LANSO OME PANTO 1979-88 RABE ESOME 2000 Dexlanso 2009

Pantoprazol-Mg Kémiai szerkezet Pantoprazol-Mg és Pantoprazol-Na csak a kötődő kationban különbözik, az aktív összetevő (pantoprazol) azonos Na+ Pantoprazol-Na Pantoprazole magnesium dihydrate (pantoprazole-Mg; TECTA®) is the magnesium salt of the PPI pantoprazole. Pantoprazole-Mg differs from pantoprazole sodium sesquihydrate (pantoprazole-Na; various brand names including Protonix®, Protium®, Pantoloc®) only in the nature of the counter ion (ie, magnesium instead of sodium). The active ingredient, pantoprazole, is the same in both compounds. Mg2+ Pantoprazol-Mg 12

esomeprazole Irodalmi adatok ismertek, hogy hosszantartó savtermelés csökkentő kezelésre az esomeprazol hatékonyabb volt, mint az omeprazole, lansoprazole, pantoprazole vagy a rabeprazole GERD-ben (Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M.: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol. 2003 Dec;98(12):2616-20.) (Röhss K, Wilder-Smith C, Nauclér E, Jansson L. Esomeprazole 20mg provides more effective intragastric Acid control than maintenance-dose rabeprazole, lansoprazole or pantoprazole in healthy volunteers. Clin Drug Investig. 2004;24(1):1-7.)

Randomized, multicenter study: on-demand versus continuous maintenance treatment with esomeprazole in patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease BMC Gastroenterol. 2016; 16: 48. Ekkehard Bayerdörffer, Marc-Andre Bigard, Werner Weiss, Fermín Mearin, Luis Rodrigo, Juan Enrique Dominguez Muñoz, Hennie Grundling, Tore Persson, Lars-Erik Svedberg, Nanna Keeling, and Stefan Eklund

Eredmények Az esomeprazolal történő 4 hetes kezdő kezelés után tünetmentessé tett betegek kezelési hajlandósága nem különbözött a folyamatosan és a szükség szerint esomeprazolt kapó csoportban. A folyamatosan gyógyszert szedőkben a tünetcsökkenés szignifikánsan jobb volt. Az elfogyasztott gyógyszermennyiség – ahogy várták – kevesebb volt az on demand csoportnál, ahol a költség is alacsonyabb volt. A fenntartó szükség szerinti gyógyszer szedő betegek 5 % -ában endoscopiánál erósiók (mucosal breaks) látszottak.(P < 0.0001).

Esomeprazole fenntartó kezelés 7 minőségileg megfelelő tanulmány meta-analízise alapján megállapították, hogy a napi 20 mg adagban adott esomeprazol alacsonyabb relapsus rátát biztosított, mint a többi PPI a 6 hónapos fenntartó kezelésnél (RR = 0.67; 95% CI: 0.55-0.83). GERD -ben, esomeprazol 20 mg hatékonyabb volt más PPI-nál a relapsusok számát az epigastriális fájdalmat és heartburn-t tekintve és a súlyos mellékhatások is kedvezőbbek voltak Pharmazie. 2016 May;71(5):285-91. Evaluation of the effectiveness of esomeprazole treatment strategies in the management of patients with gastroesophageal reflux disease symptoms: a meta-analysis. Mei J, Yu Y, Ma J, Yu X.

H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj 2005 H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70% Hatékony kezelés: hármas kombináció, 7 napig 2xPPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x500 mg Clarithromycin  90%-os eradikációs arány

Egészséges tünetmentesek 23,3% HP. ELŐFORDULÁSA KÜLÖNBÖZŐ GASTRODUODENALIS BETEGSÉGEKBEN Haruma K. és mtsai: Hiroshima Journal of Medical Sciences. 41(3):65-70, 1992 Minushkin ON, Burdina EG:Ter Arkh 76(1):26-8,2004 Ljubicic N és mtsai:Coll Antropol 26(1):55-60, 2002 KÓRKÉP HP. POS. HISTOLÓGIÁBAN HP. POS RUT-BEN ulcus duodeni 91,3% u. duod.+ventr. 75% ulcus ventriculi 63,6% 54,5% cc. ventriculi 22,9% 28,6% Adenoma ventr. 29%-57,1% 27,3% hyperpl.polypus 14,3%-76% 14,3% Egészséges tünetmentesek 23,3%

A gyomorrák rizikótényezői 60-69 éves kor Helicobacter pylori infekció Krónikus atrophiás gastritis Intestinalis metaplasia Adenoma Dysplasia Korábbi gyomorfekély Anaemia perniciosa Megelőző gyomorműtétek Gyomorrák vagy korai gyomorrák eltávolítása utáni állapot Gyomorrák családi halmozódása Familiáris adenomatosus polyposis Herediter nem polypoticus colorectalis carcinoma

H. pylori antibiotikum rezisztencia aránya Clarithromycin: 17,5% Metronidazol: 34,9 Levofloxacin: 14,1

Helicobacter pylori Egyre rosszabbak az eradikációs eredmények Az optimális kezelési periódusban sincs egyetértés (7-14 napig) Sokféle eradikációs kezelést próbáltak/próbálnak

Helicobacter pylori eradikáció PPI + 2 antibioticum triple therápia PPI bismuth-alapú quadruple therápia PPI + három antibioticum quadruple kezelés PPI+ 1 antibioticum H2-receptor antagonista+bismuth quadruple therápia H₂RA bismuth-alapú triple therápia H₂RA + 2 antibioticumos triple therápia bismuth + 2 antibioticummal végzett hármas kezelés

Helicobacter pylori eradikáció PPI hármas kezeléssel PPI + clarithromycin + amoxicillin (PCA) PPI + clarithromycin + nitroimidazole (PCN) PPI + amoxicillin + nitroimidazole (PAN) PPI + amoxicillin + quinolone (PAQ) PPI + amoxicillin + nitrofuran (PAN).

Jelenleg a négyes nem bizmut th. 2xPPI+2x1,0 g Amoxi+2x500mg Clari+2x500mg metronidazol Hatékony, biztonságos, jól tolerálható nem olyan bonyolult, mint a szekvenciális kezelés, kevésbé befolyásolja a Clari. rezisztencia (Gilbert et al. Lancet, 2013 ;381:1459)

Bizmut alapú négyes kezelés, ha clarithromycin resistencia>15% 2xPPI+4x120mg bizmut citrát+3x500mg metronidazol+4x500mg tetracyclin 10-14 napos a kezelés!

Capsula bismuthi Rp. Bismuthi citras milligrammata centum et viginti (120mg) Lactosi vel Amyli tritici quantum satis Dent. tal. dos.No. 28 (viginti et octo) Ut f.l.a.caps. DS: 4x1 caps. naponta étkezés után caps. mérete:00 (kemény zselatin)

Bizmut Ismeretlen hatásmechanizmus, védi az ulcus krátert, megnöveli a mucosa védekező képességét Nincs hatása a gyomorsavtermelésre Epidermalis növekedési factor szintet emeli H.pylorit leválasztja a mucosáról, növekedését gátolja, lysálja. FDA ulcus kezelésre nem engedélyezte

HP. ERADIKÁCIÓ ÉS HYPERPLASTICUS GYOMOR POLYPUS Ljubicic, N és mtsai: Eur J Gastroenterol Hepatol 11(7):727-30, 1999. 21 beteg (9 nő, 12 ffi. átl. életkor:52 év) rendelkezett hyperplasticus gyomor polypussal RUT és histológia alapján 16 beteg volt Hp. pozitív (76%) 7 betegnek (2 nő, 5 ffi. átl. életkor:67 év) volt gyomor adenomája, ebből 2 (29%) volt Hp. pozitív Hp. eradikáció után 4-17 (medián:14) hónapos endoscopos követés alapján: 16 hyperplasticus polypus közül 7-ben (44%) komplett regresszió látszott. A 2 adenoma nem regrediált Hp. pozitív hyperplasticus polypussal rendelkező betegeket érdemes eradikálni!

„Régi” PPI-k versus „újabb” PPI Az egyre romló eradikációs eredmények miatt újabb protokollokra van igény egy meta-analysis (35 tanulmány, 5998 betege) magasabb eradikációs rátát bizonyított esomeprazol kezelés esetén, szemben az első generációs PPI-kal. 82.3% vs. 77.6%; OR = 1.32(1.01-1.73); NNT = 21. PPI dosage sub-analysis kimutatta, hogy csak esomeprazol 40 mg napi 2x javította az eredményeket [83.5% esomeprazol vs. 72.4% első generációs PPI-k; OR = 2.27(1.07-4.82); NNT = 9]. (Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(5):414-25. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. McNicholl AG1, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP.)

ASTERIX vizsgálat: felépítés Multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollált vizsgálat Betegek(n=991): életkor≥ 60 év, kis dózisú (75–325 mg/day) ASA terápia Randomizáltan vagy 20 mg ezomeprazol naponta 1x vagy placebo 26 hétig Helicobacter pylori-negatív szűréssel (13C- urea kilégzési teszttel igazolva) Elsődleges végpont: gyomor- és/vagy nyombélfekély incidencia Endoszkópia kiinduláskor, 8, illetve 26 hét után Yeomans N et al. Am J Gastroenterol 2008;103:2465–73 ASA = acetylsalicylic acid; od = once daily 30

ASTERIX vizsgálat: fekély incidencia (26-hetes Kaplan-Meier elemzés) 71% relatív rizikócsökkenés a fekélyek előfordulásában p=0.0007 Yeomans N et al. Am J Gastroenterol 2008;103:2465–73 od = once daily 31

ASTERIX vizsgálat: nyelőcső laesiok előfordulása p<0.001 Yeomans N et al. Am J Gastroenterol 2008;103:2465–73 od = once daily 32

Van-e különbség esomeprazol és omeprazol között? GERD-ben 8 hetes kezelés végén a napi 40 és 20 mg adagban adott esomeprazol kedvezőbb gyógyulási arányt mutatott, mint a napi 20 mg-os omeprazol kezelés H. pylori eradikációs arányt tekintve nem volt különbség a napi 20 mg-os esomeprazolt vagy a 20 mg-os omeprazolt tartalmazó kezelés között (J Clin Pharm Ther. 2015 Aug;40(4):368-75. Meta-analysis of the effectiveness of esomeprazole in gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori infection. Teng M, Khoo AL, Zhao YJ, Lin L, Lim BP, Wu TS, Dan YY)

Kettős thrombocyta gátlásnál? Aspirin+clopidogrel kezelteben nincs káros hatás vagy hatáscsökkenés (Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16. Esomeprazole and rabeprazole did not reduce antiplatelet effects of aspirin/clopidogrel dual therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a prospective, randomized, case-control study. Liu LP, Wang Y, Si R, Yuan M, Cheng K, Guo WY.)

PPI tényleg emeli az INR-t? az omeprazol a warfarin vérszintjét 10%-al emeli pantoprazollal nincs interakció acenocoumarol esetén, nincs szignifikáns különbség az esomeprazol, omeprazol, és pantoprazol szedőkben A phenprocoumon esetén magasabb INR-t mértek esomeprazol szedőkben mint pantoprazol esetén esomeprazol enyhén emelheti a warfarin anticoaguláns hatását. Jelentős klinikai relevanciája azonban ennek nincs, mert nem találtak statisztikailag szignifikáns túlcoagulációs hatást

Éjszakai reflux problémái Az éjjeli refluxos panaszok jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét Alvászavarok gyakoribban GERD-ben Refluxbetegek 50-75 %-a ébred fel éjjel refluxos tüneteire Nappali fáradtság, kimerültség érzése, munkaképesség csökkenés jellemzi

Esomeprazol az éjjeli refluxok kezelésére 20 vagy 40 mg reggel adva szignifikánsan csökkentette az éjszakai refluxos epizódok számát (Clin Drug Investig. 2016; 36: 531–538. Analysis of Clinical Predictors of Resolution of Sleep Disturbance Related to Frequent Nighttime Heartburn and Acid Regurgitation Symptoms in Individuals Taking Esomeprazole 20 mg or Placebo David A. Johnson, Anne Le Moigne, Jing Li, Charles Pollack, and Peter Nagy)

A NERD HELYES PPI KEZELÉSE Dózis emelés PPI qd – PPI bid Étkezés előtti adagolás Megfelelő időtartamú kezelés NERD gyomorégéssel: 2-4 hét NERD extraoesophagealis tünetekkel: 2-6 hónap Megfelelő compliance biztosítás Kezelés melletti pH monitorizálás H2RA+PPI?

PPI „REFRAKTER” GERD/NERD, A HATÁSTALANSÁG OKAI Insufficiens dózis Insufficiens időzítés Insufficiens kezelési időtartam Suboptimalis beteg compliance Pillanatnyi reflux epizódok Nem savas reflux (epés, volumen, gáz) A tünetek nem reflux-betegséggel kapcsolatosak

GERD KEZELÉSE A JÖVŐBEN Hatékonyabb PPI-k Sav-pumpa inhibitorok Prokinetikumok NO inhibitorok CCK-A receptor antagonisták GABA-B agonisták Egyéb (endoscopos?)

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!