Hol tart ma a transzplantációs immunszuppresszió? Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest Dr. Remport Ádám egyetemi docens.

Slides:



Advertisements
Hasonló előadás
Vesetranszplantált gyermekek és a sport
Advertisements

CMV és BK vírusfertőzések immunszupprimált betegekben
Nephrológiai Centrum, Pécs
Az Eurotransplant rendszere, működése és a csatlakozás jelentősége
Aktualitások a szervátültetésben 2012
Predonáció előtti GFR jelentősége
Betegségközpontú innováció: Perjeta és Kadcyla
A terápia specialitása renális hypertoniában Prof. Dr. de Châtel Rudolf egyetemi tanár Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest.
HYPERTONIA: PATHOMECHANISMUS, TERÁPIÁS KONZEKVENCIÁK
Az immunrendszert befolyásoló gyógyszerek
Transzplantációs immunológia
A KVE betegek gyógyszeres kezelésének alapjai Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem Október.
Krónikus veseelégtelenség és kardiovaszkuláris kockázat
CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben
A családorvos és a nephrologus együttműködése a vesebetegek
A kombinált szolid szervátültetés helye a transzplantációs
Sajátságos kardiovaszkuláris rizikó krónikus vesebetegségben
Transzplantációra kerülő, krónikusan dializált betegek
A peritoneális dialízis a transzplantáló orvos szemszögéből
Kit transzplantáljunk? klinikai főorvos, transzplantációs nephrológus
Langerhans-sziget transzplantáció során felvetődő problémák
A hemoglobinszint stabilitása: a renális anaemia kezelésének új minőségi indikátora Dr. Szabó Attila egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika,
Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor
Vesetranszplantáció időskorban
Élő donoros transzplantáció
A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában
Vesetranszplantációs várólistán lévő betegek cardiovascularis állapota
Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest
Tradicionális és nem-tradicionális
Eurotranszplant – újdonságok a transzplantációban
Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások
Akut szívtranszplantáció
Glomerulonephritisek kezelése, a KDIGO ajánlása
A vese-graftok kilökődésének okairól és korszerű kezeléséről
NEPHROSIS SYNDROMA CSONTVELŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN Pásztor Pál 1, Szűcs B. 1, Kemény É. 2, Kriván G. 3, Bereczki Cs. 1, Túri S. 1 1 SZTE Gyermekgyógyászati.
Az őssejt-átültetés gyakorlata
THALIDOMID SZEREPE MYELOMA MULTIPLEX KEZELÉSÉBEN
Komplex terápia. Dr. Fekete Béla Mortalitást és túlélést meghatározó faktorok A mortalitás kezelés nélkül: egy év alatt 80% A CS-CY kezeléssel az 5 éves.
Klasszikus terápia. Dr. Domján Gyula KEZELÉS Kezelés nélkül súlyos betegség esetén 1 év alatt a betegek  80 %-a meghalt. Corticosteroid (CS) és cyclophosphamid.
Mindig az a drága, ami többe kerül? Kis Zoltán Balassa János Kórház.
 a recipiens immunfolyamatainak gátlása
Beteg, kóros, károsodott vagy elhasznált szervek pótlása
NSAID gastropathia: a megelőzés és kezelés újabb szempontjai
lehetőségek az SM kezelésében
Sirolimus alkalmazásával szerzett tapasztalataink vesetranszplantációt
Korányi Sándor a nephrológus
Anaemia és vesetranszplantáció
A gyermek veseátültetés kihívásai
Innovatív immunsuppressios lehetőségek
HLA ellenes antitestek szűrése és nyomonkövetése
Stroke és krónikus veseelégtelenség
Eurotransplant csatlakozás: reális lehetőség?
Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott
A transzplantációs immunszuppresszió mai lehetőségei
Egyensúly és stabilitás a hemoglobin szintben: A MIRCERA
Eurotransplant – az új feladat
Az élődonoros veseátültetés előnyei
Akut veseelégtelenség: mit monitorozzunk?
Új terápiás algoritmus a szekunder hyperparathyreosis kezelésében
Szívátültetés 2013 Dr. Balogh Orsolya klinikai szakorvos
Rheoferezis a diabeteses láb Rheoferezis a diabeteses lábkezelésében Dr. Diószegi Ágnes Ph.D hallgató Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Angiológia.
Post-partum atípusos HUS sikeres kezelése eculizumabbal Post-partum atípusos HUS sikeres kezelése eculizumabbal Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati.
Mire számítson a vese élődonor? osztályvezető egyetemi docens Dr. Wagner László Ph.D Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest.
Biopszia szerepe és helye a vesetranszplantációs utógondozásban Dr. Szederkényi Edit egyetemi adjunktus Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinika, Szeged.
Magyar Hypertonia Regiszter nephrologiai vonatkozások tanszéki csoportvezető egyetemi tanár, részlegvezető, orvos igazgató Prof. Dr. Kiss István.
Márk Ágnes, Barna Gábor, Csomor Judit, Kriston Csilla, Matolcsy András
SZELEKTÍV AFEREZIS TECHNIKÁK MULTIDISZCIPLINÁRIS MEGKÖZELÍTÉSSEL
TRANSZPLANTÁCIÓS IMMUNOLÓGIA II.
Előadás másolata:

Hol tart ma a transzplantációs immunszuppresszió? Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest Dr. Remport Ádám egyetemi docens

Hol tart ma a transzplantációs immunszuppresszió ? Dr. Remport Ádám Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika XX. Debreceni Nephrológiai Napok

A transzplantált vese túlélése Opelz G, Collaborative Transplant Study 2000 Az immunszuppresszió fejlődése

Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant 2011; 11: Vese-graft veszteség a Tx éve szerint (SRTR database, US) DD: LD: Halott donorÉlő donor A transzplantált vese túlélése

A Hatásmechanizmusok Antitimocita globulin (ATG) mTORi – Sirolimus, everolimus AZA Belatacept CD 52 Alemtuzumab Basiliximab T-sejt

A transzplantáció immunszuppresszív készítményei Indukciós (kiegészítő bevezető) terápia: IL-2R elleni (anti-CD25α) monoklonális antitest Basiliximab (Simulect) Daclizumab (Zenapax)– 2009-ben kivonva, SM-ben vizsgálják CD-52 elleni monoklonális antitest Alemtuzumab (MabCampath), - SM-be átpozícionálva Poliklonális anti-timocita immunglobulinok – akut szteroid rezisztens T-sejtes rejekció kezelésére is alkalmasak Thymoglobulin ATG-Fresenius = Grafalon

A transzplantáció immunszuppresszív készítményei Fenntartó terápia: Kortikoszteroidok(CS): (metil)-prednizolon Calcineurin inhibitorok (CNI) Cyclosporin (CSA), Sandimmun-Neoral Követő készítmények Tacrolimus (TAC) Prograf Advagraf (24 órás, extended release) Envarsus (24 órás, MELT-technológiával) A Prografnak követő készítményei is vannak

A transzplantáció immunszuppresszív készítményei Fenntartó terápia (folyt): mTOR-inhibitorok (proliferációs szignál gátlók) Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) – hidroxietil-sirolimus Klonális expanzió – lymphocyta proliferáció - gátlók Szelektív: IMPDH gátló – mikofenolsav (MPA) Mikofenolát-mofetil (MMF) – Cellcept Követő készítmények is vannak, pl. Myfenax Mikofenolsav-Na, enterosolvens, Myfortic Hamis metabolit Azathioprin - Imuran

Immunszuppressziós protokollok Legelterjedtebb: tacrolimus – mikofenolsav + Simulect indukció Kezdésként Prograf, 1-6. hónap között átállás Advagrafra Kortikoszteroid mentesség: Opciók: gyermekek, alacsony immunológiai rizikó, idősek Hol a többi ?? ( cyclosporin, sirolimus…stb) - miért ? Magas immunológiai kockázat esetén: indukció ATG-vel

Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant 2011; 11: Vese-graft veszteség a Tx éve szerint (SRTR database, US) DD: LD: Halott donorÉlő donor Mi nem változott ? - hosszú távú éves graftveszteség

Mi a fő oka a vese-graft elégtelenségnek ? 10 év protokoll biopsziás anyaga c: 0-3

Mi a fő oka a vese-graft elégtelenségnek? Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL,et al N Engl J Med Dec 11;349(24): SPK – cyclosporin-Aza-Cs terápia Akut rejekció

Tx 6 mo 12 mo Daclizumab Low-dose CsA MMF Steroids B 50–100 ng/ml Low-dose SRL D MMF Steroids Daclizumab 4-8 ng/ml Low-dose TAC MMF Steroids Daclizumab 3-7 ng/ml C ng/ml for 3 mo, ng/ml thereafter Normal-dose CsA MMF Steroids A The Efficacy Limiting Toxicity Elimination, the ( ELITE ) – „Symphony” trial Reducing toxicities in renal transplant patients: the largest prospective de novo kidney transplant study

Symphony Study: biopsy-proven acute rejection (BPAR) mo post-Tx BPAR (% of patients) p < ITT population, excl. borderline Normal-dose CsA Low-dose CsA Low-dose TAC Low-dose SRL 0 Ekberg H, et al, ELITE-Symphony Study.N Engl J Med Dec 20;357(25): CNI - mentes + daclizumab indukció + MMF + CS

Vesefunkció (GFR; Cockcroft-Gault) p < p = p < mo post-Tx GFR (Cockcroft Gault) (ml/min) Normal-dose CsA Low-dose CsA Low-dose TAC Low-dose SRL ITT population 100 Ekberg H, et al, ELITE-Symphony Study.N Engl J Med Dec 20;357(25):

Low-dose TAC Low-dose SRL p = p = % 93% 94% 89% mo post-Tx Graft survival (%) mo post-Tx Patient survival (%) p = NS 97% 98% 97% Normal-dose CsA Low-dose CsA Graft and patient survival ( 12 mo ) Ekberg H, et al, ELITE-Symphony Study.N Engl J Med Dec 20;357(25):

A CsA r +EVR 0.75 A CsA s +MPA BPAR (%) CSA ng/mL M0-M ng/mL M2-M ng/mL M4-M ng/mL M6-M12 N=277 CSA ng/mL M0-M ng/mL M2-M12 N=277 Efficacy at 12 months after KTx – BPAR % De novo everolimus with reduced CNI Provides protection against acute rejection in kidney transplantation ASSET 2 TAC vl +EVR TAC 4-7 ng/mL M0-M ng/mL M4-M12 N=107 ASSET 2 TAC r +EVR TAC 4-7 ng/mL M0-M12 N=117 US09 3 TAC r +EVR ǂ TAC 4-7 ng/mL M0-M3 3-6 ng/mL M4-M6 N=49 US09 3 TAC s +EVR ǂ TAC 8-11 ng/mL M0-M ng/mL M4-M6 N=43 Symphony study 12-m BPAR 15.4% ǂ results at 6-m

Prograf – Certican: ASSET vizsgálat eGFR and efficacy

Immunszuppressziós protokollok Legelterjedtebb: tacrolimus – mikofenolsav + Simulect indukció Kezdésként Prograf, 1-6. hónap között átállás Advagrafra Kortikoszteroid mentesség: Gyermekek, alacsony immunológiai rizikó, idősek Használatos még: Prografról hó között korai konverzió mTOR-inhibitorra + MPA és kortikoszteroid Prograf (alacsony vérszinttel) + Certican + kortikoszteroid Magas immunológiai kockázat esetén: indukció ATG-vel Nem vált be: CNI-mentes mTOR kezdő terápia, késői CNI - mTOR-inhibitor konverzió

Tacrolimus + Mikofenolát vagy Everolimus ? MikofenolátEverolimus Előny: Kevesebb vírusinfekció Kisebb myelodepresszió Kevés gastrointestinalis mellékhatás (Pontosan beállított vérszintek mellett nem nefrotoxikus) Alacsony AR% (TCMR) Jobb hosszú távú immunológiai stabilitás? Előny: Kevésbé nefrotoxikus Kevesebb lymphocele Jobb lipid profil Nem diabetogén Alacsony AR% (TCMR) Jobb hosszú távú immunológiai stabilitás?

Lehet-e CNI nélkül hatékony immunszuppresszió ? Új terápiás útvonal – a kostimuláció gátlás X

Kostimulációs útvonal gátló IgG 1 fúziós protein: a belatacept A belatacept a CTLA4-Ig (abatacept) módosított változata Webber AB, Vincenti F. Transplantation Apr;100(4): X X X

A Benefit és Benefit EXT fázis-III. vizsgálat Simulect indukció + MMF (Cellcept) + kortikoszteroid Fenntartó Belatacept: havi 1 iv. infúzió Vincenti F, et al Am J Transplant Mar;10(3):535-46

Benefit vizsgálat 7 éves eredményei - eGFR A 3 éves eredmények alapján júniusában az FDA a belataceptet törzskönyvezte (Nulojix inj.) Vincenti F,et al, N Engl J Med Jan 28;374(4):

Benefit vizsgálat 7 éves eredményei Vincenti F,et al, N Engl J Med Jan 28;374(4):

Amikor már minden tisztázottnak látszott…eljött az új évtized A Long Term Deterioriation of Kidney Allograft Function – DeKAF study Gaston RS, et al Transplantation Jul 15;90(1):68-74.

Amikor már minden tisztázottnak látszott…. A Long Term Deterioriation of Kidney Allograft Function – DeKAF study Gaston RS, et al Transplantation Jul 15;90(1):68-74.

Az antitest közvetített rejekció (ABMR) szerepe a késői graftveszteségben Sellares J et al. Am J Transplant Feb;12(2):

Az ABMR szerepe a graftveszteségben Ami kulcsfontosságú volt az új ismeretekhez Donorspecifikus antitest (DSA) kimutatás (Luminex-assay) Banff pathológiai klasszifikáció folyamatos fejlődése Chr. Allograft Nephropathia fogalma törölve

Az antitest közvetített rejekció dinamikája Pretransplant - még a várólistán

Az antitest közvetített rejekció és kezelési lehetőségei Pouliquen E, et al F1000Prime Rep May 12;7:51. ??? Prevenció – szuboptimális ISU kerülése

Összefoglalás Az 1990-es évek fejlesztéseinek eredményeképpen kibővült a fenntartó immunszuppresszó palettája: tacrolimus, mikofenolsav, sirolimus és everolimus Az első éves vese-graft túlélés 90% fölé javult. Forgalomba került az első kostimulációs jelátvitel gátló fúziós protein, a belatacept (Nulojix) A hosszú távú eredmények csak alig javultak Ebben a legjelentősebb tényező az antitest közvetített rejekció gyakorisága

Összefoglalás - Meghívó A fejlődés nem áll meg – bemutatjuk ! A diagnosztikai és terápiás lehetőségek részletes megismerésére: Tisztelettel és szeretettel hívunk mindenkit a Transzplantációs és Sebészeti Klinika őszi OFTEX regisztrált tanfolyamára: A tanfolyam: 2 hetente 5 órás, összesen 5 alkalommal péntekenként Első alkalom: szeptember 16. (A részvételi díj 45 év alatt pályázható, támogató: Magyar Vese-Alapítvány)

2016 június 10-től

Köszönöm a figyelmet !