Diuretikum refrakter állapotok peritoneális dialízis kezelése. Tízéves tapasztalatok és irodalmi áttekintés Diuretikum refrakter állapotok peritoneális dialízis kezelése. Tízéves tapasztalatok és irodalmi áttekintés Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár Dr. Zakar Gábor orvos igazgató

Diuretikum refrakter állapotok peritoneális dialízis kezelése Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont és FM Szent György EOK II. Belgyógyászat, Nefrológia Székesfehérvár

Nagy adagú diuretikummal (furosemid  160 mg/nap, spironolakton  400 mg/nap) sem uralható, ismételt ascites punkciót igénylő vizenyős állapotok Cave : hibás étrendi utasítások (sok folyadék!???), beteg-együttműködés hiánya A diuretikum refrakter (DR) állapot

A diuretikum refrakter PSZE kezelési lehetőségei DNN Diuretikumok és hemo-technikák Furosemid és tiazidok : csökkentik a preload-ot, de hipokalémiát, hiperurikémiát okozhatnak növelik a szimpatikus antivációt, + reaktív aldosteron hatás Hemodialízis – hemodinamikai instabilitás, hipotenzió hajlam A hirtelen folyadékelvonás a szimpatikus aktivációt fokozza VV hemofiltráció – csak akut esetek megoldására alkalmas Peritoneális dialízis a folyadékot egyenletesen távolítja el ozmotikus úton, ami a mechanikai UF-nél kíméletesebb A napi nátrium eltávolítás kb. 100 mmol, vs. furosemid 60 mmol Az intersticiális vizenyőt, vese pangást közvetlenül csökkenti Kedvező a glükóz felszívódás és a folyamatos acidózis korrekció Additív hatás a gyulladásos mediátorok eltávolítása (TNF alfa stb.) A maradék veseműködés párhuzamosan megtartott marad Nakayama M.: Perit Dial Int 22(1)8-14, 2013

A peritoneális dialízis kedvező hemodinamikai hatásai PD idején csökkenő PAP, javuló bal kamrai EF DNN

A Tenckhoff katéter jobb akut csatlakozás, mint a CVK Miért félünk / félnek akkor tőle ? Ishani A. és mts.: Kidney Int, 68:301, Tenckhoff AV-fisztula Nagyvéna kanül

Az icodextrin szerepe a diuretikum refrakter állapotokban Még a 3.86%-os glükóznál is erélyesebb, egyenletes UF, glükóz-terhelés nélkül, fokozott Na-eltávolítással a középnagy pórusokon át. Szívelégtelenségben és más, vizenyős állapotokban a GFR-től független, önálló terápiás jelentősége van. DNN

Az icodextrin a középnagy pórusokon át onkotikusan filtrál Szívelégtelenségben az egyidejű Na- és vízeltávolításnak önálló jelentősége van DNN

A hepatorenális szindróma (HRS) PD-kezelése Gyakran csak utolsó megoldásként jön szóba, pedig… krónikus szívelégtelenség alkoholos májzsugor egyéb májbetegség okozta májzsugor évente 4-6 punkció, kórház..

A PD a diuretikum-refrakter ascitest hatásosan csökkenti Hasonló mechanizmus (vénakompresszió megszűnése) a nem-PKD eredetű ascites PD kezelésének kedvező hatása mögött is feltételezhető. A refrakter ascites PD kezelése kedvező hatású, mivel egyrészt megszünteti az ascites komprimáló hatását, másrészt a májciszták „dehidrálása” révén a v. hepatica obstrukcióját csökkenti. Selgas, R.: Perit Dial Int 30: , 2009.

HD és PD hatása a policisztás ascitesre HD kezdete, 2006 május : a ciszták a hasüreget kitöltik, a máj 29.9 x 19.1 cm-es 14 hónap HD, 2007 július : a helyzet gyak. változatlan a máj 29.9 x 19.1 cm-es 24 hónap PD, 2009 szept. : a ciszták megkisebbedtek a máj 27.4 x 17.3 cm-es Az ascites PD-kezelés kedvező hatásának általános mechanizmusa A közös nevező az ascites által fokozott hasűri nyomás, a cseplesz artériák és a v.cava kompresszió megszüntetése, ami azonnali hemodinamikai javulást eredményez. Karcinomatózus vagy krónikus infektív esetekben a rekesz alatti nyirokrések nyitása, a drenázs helyreállítása additív és tartós kedvező hatást jelent a drenázs mellett. Selgas, R.: Perit Dial Int 30: , 2009.

A PSZE PD-kezelésének eredményei szívelégtelen beteg sorsát követték, közülük 12 az értékeléskor még PD-n volt (átlag 15 ± 9 hónapja) – ez sokkal jobb a hagyományos diuretikus kezelés túlélési eredményénél. Megtartott volt a se-alb szint. Valamennyi beteg NYHA stádiuma javult, jelentősen csökkent az a. pulmonalis nyomás (PAP), mely a jobb kamra terhelés csökkenését jelzi, nem változott a bal kamra teljesítménye (EF). Drámaian csökkent a hospit. Igény (62-ről átlag 11 nap/beteg/év-re) és javult az életminőség is. PTIS előfordulás 1/50 beteg-hónap A refrakter szívelégtelenség PD kezelése költség-hatékonyabbnak is bizonyult a konzervatív kezelésnél, ezt külön elemzi a cikk DNN

A PSZE PD-kezelésének eredményei között PD-vel kezelt 10 PSZE betegük közül 4 volt életben a közléskor, átlag 7 hónapos, egy esetben 3.7 éves túléléssel. DNN

A DR állapotok PD kezelésének tíz éve - Székesfehérvár EDTA, 2014 Amszterdam

Sorsok, emberek a számok mögött…

Összefoglalás A rendelkezésre álló nemzetközi és hazai tapasztalatok szerint a PD kezelés a diuretikum refrakter állapotokat hatásosan és biztonságosan oldja meg. Javul a betegek közérzete, életminősége –esetenként drámaian- a csökkenő szövődmények és hospitalizáció igény miatt az eljárás költséghatékony is. Az eddigi közlések és túlélések elemzésekor figyelembe kell venni, hogy az esetek többsége még mindig elkésve, gyakran többéves, torzító asciteses állapot után kerül referálásra. A társszakmák együttműködésével az eredmények még jobbak lehetnek, több beteg részesülhet ebben a hatásos és nem csupán palliatív kezelési módban