Invazív kardiológiai beavatkozások ápolási vonatkozásai nephrológiai betegeknél Rónai Anja- Varga Dóra Kardiológiai Osztály, Intenzív Coronaria Egység

Bajcsy Zsilinszky Kórház Kardiológiai Intenzív Részleg óta Pest megyei STEMI ügyeletet 4-5 naponta látunk el Osztályvezető: Dr. Andrássy Péter PhD. Részlegvezető: Dr. Rubóczky Gábor 9 ágy, 2 respirátor, 3 db. Intra-aortikus ballon pumpa, 4 db. ideiglenes PM, 1 db terápiás hipotermiás eszköz Éves betegszám: -Összesen: 3600 (osztályos betegekkel együtt) -ACS: 600 -PCI: Felhasznált stentek száma: 1300

Coronarographia

Acut PCI STEMI/NSTEMI/IAP esetében tekintettel az időfaktorra – időablak kórházon belül 45 perc, – egyéb kórházból/rendelőből/ügyeletről 1,5 óra célzott veseprotektív kezelésre nincs idő ICE → EKG, Vénabiztosítás, ECHO STEMI (EKG)→ Acut PCI Betegút : - OMSZ- ICE » - Ügyelet – OMSZ - ICE » - Ügyelet - SBO - ICE

Eset 1. nem ismerten vesekárosodott beteg 67 éves férfibeteg STEMI diagnózissal Kórelőzmény: HT, IDDM, ASO miatti cruralis amputáció mko. Jelen panaszok : Dyspnoe, amely 2 napja áll fent Felvételi státusz: RR-135/85 Hgmm, P: 100/min, légzés 17/min. Sat.: 80 %↓, Kezdő GFR: 32 ml/min EKG: ST depressio, neg-poz.T, II-III-aVF-ben Q hullám, 1-2 mm-es ST elevatio. Elsődleges ellátás: Intubáció, art.kanül, gyomor szonda, állandó katéter + óradiurezis mérő, centrál véna Elsődleges gyógyszeres ellátás: Furosemid 80 mg iv., NaHCO3 80 ml iv., 250 mg Aspirin iv., 5000 NE Na Heparin iv.

Eset 1. nem ismerten vesekárosodott beteg Kardiovaszkuláris katéteres lelet: – LAD PCI + Stent, RCA sikertelen PCI – 185 ml., Visipaque Nephrológiai konz.18 órán belül: – Súlyos hypoxiás, centralizált keringésű beteg acidózissal, társuló emelkedett kálium szinttel, anuriás veseelégtelenséggel, mely miatt akut HD kezelés indokolt, ugyanakkor a jelenleg fennálló hemodinamikai status a kezelés kockázatát fokozza de a konzervatív terápia az eltérések rendezésére nem elegendő

Laborleletek

GFR szint

Vizelet

Kontraszt-anyag

Kontrasztanyag-nephropathia (KNP) Kórházban kialakult akut veseelégtelenség harmadik leggyakoribb oka Patomechanizmusa kettős: a kontrasztanyag közvetlen toxikus hatást fejt ki a tubulus sejtekre, illetve elhúzódó vasoconstrictiót okozva károsítja a vese perfúzióját Idős betegnél a GFR normálisan is jelentősen csökkent lehet. Intraarterialisan alkalmazott kontrasztanyag károsabb mint a vénásan adagolt CIN (Contrast Induced Nephropathy): Szérum kreatinin 25 %-os emelkedése 72 órán belül

KNP rizikótényezői GFR < 60 ml/min Diabéteszes nefropátia Hipovolémia Szepszis Szívizom infarktus Myeloma multiplex Kontrasztterhelés < 7 nap Nefrotoxikus szerek alkalmazása ( antibiotikumok, vérnyomáscsökkentők)

KNP rizikótényezői Vesekárosító hatás függ – Kontrasztanyag dózisától ( > 100 ml ) – Ozmolalitásától ( ) – Alkalmazás módjától ( iv., ia. ) – Vizsgálatok között eltelt időtől ( < 7 nap )

Magyarországon forgalmazott kontrasztanyagok Kontrasztanyag (Gyári név)Jódtartalom (mg J/ml) Ozmolalitás ( mOzm/kg H ₂ O, 37 C°) Magas ozmolalitású-Ionos -Telebrix Peritrast % 300, , Alacsony ozmolalitású- Ionos -Hexabrix 320 -Xenetix 300, , ,915 Alacsony ozmolalitású- nem ionos -Ultravist300,370 -Iopamiro/Scanlux 300,370 -Omnipaque 240,300,350 -Optiray 240,300,320,350 -Iomeron 300,350, , ,300, ,300,320, ,350, , /636, ,690, ,645,695, ,618,726 Izoozmoláris- Nem ionos -Isovist 300 -Visipaque 150,270, ,270,

Terápiás lehetőségek Akut esetben : – Azonnali hidrálás + iv. Acetilcistein 1200 mg – Megfelelő kontrasztanyag választás Tervezett esetben: – Hidrálás + ACC po vagy iv. – Nefrotoxikus szerek elhagyása – Megfelelő kontrasztanyag választás

Ápolói feladatok Nyugalomba helyezés Véna biztosítás Oxigén adása Beavatkozásra előkészítés Pszichés vezetés Invazív beavatkozásoknál asszisztencia

Ismert vesebeteg tervezett coronarographiája Art. femoralis behatolásból történik (kórházunkban a beavatkozások 85 %-a art. radialis szúrásból végezzük, kevesebb szövődmény így kevesebb ápolói munka) kb. az esetek 8%-ában tünetmentes art. rad. occlusio lép fel – art. occlusio okai: dissectió, trombus, haematoma. Visipaque kontrasztanyaggal – Diagnosztika ml, PCI ml

Elektív coronarografia előtt javasolt: Kacsdiuretikum és mannit adásának mellőzése a vizsgálat előtti 24 órában Nem szteroid gyulladáscsökkentő, illetve ismert vesetubulust károsító szerek mellőzése (vancomycin, cisplatin, stb.) A beteg dehidrálásának elkerülése

Elektív coronarografia előtt javasolt: Vizsgálat előtt 3-12 órában 1-2 ml/ttkg/óra 0,9 %-os NaCl Vizsgálat után 6-24 órában folytatandó Profilaktikus dialízis nem szükséges Napi 2x600 mg acetilcisztein per os vagy iv.

Elektív Coronarográfia Kontrasztanyag mennyiségének ” megszorítása ” 100 ml alá Alacsony vagy izoozmoláris ( mOsm/kg) kontrasztanyag választása a vesefunkció alapján (Ultravist, Visipaque). 72 óra múlva laborkontroll minden esetben!!!

Veseelégtelen beteg ápolása koronarográfia – PCI után Folyadék egyensúly biztosítása Bevitt és ürített folyadék Lélegeztetett betegnél óradiurézis Perspiráció nyomonkövetése Fistula elkerülése! Szoros laborkontroll Nephrológiai konzílium Helyszíni dialízis

Fistulán keresztül dializált beteg ápolása RR mérő tilos Strangulálás tilos Vérvétel tilos Fistulát megszúrni tilos Vérgáz vétele tilos Sheath behelyezése tilos

Eset 2. dializált beteg 62 éves férfibeteg, 6 órás mellkasi fájdalommal, más kórház SBO- járól, STEMI-vel Kórelőzmény : Policystás vese, krónikus veseelégtelenség, reguláris HD kezelés (ami a következő napon esedékes), HT, korábban RCA PCI, Transzplantlistára vették Vizelete napi ml közötti. Felvételi státusz: RR:170/100 Hgmm, P:90/min, légzésszám 16/min. Kezdő GFR: 16 ml/min EKG: SR, 82/min, II-III-aVF-ben Q hullám mellett STE, kontralaterálisan STD, V1-3-ban 2 mm-es J-pont elevatio Elsődleges ellátást a másik kórházban megkapta. (Tensiomin, NTTS, Betaloc ZOK, 5000 NE Na-heparin, FSD iv.)

Eset 2. dializált beteg Kardiovaszkuláris katéteres lelet: – RCA PCI+ Stent. (In stent occl.) 125 ml, Ultravist.

Laborlelet

Maradék vesefunkció

Konklúzió A veseelégtelen betegek ISZB rizikója magas, így ACS miatt gyakran kerülnek kardiológiai centrumba A mielőbbi invazív kivizsgálás és terápia (PCI, stent implantatio) minden esetben indokolt Ilyen esetekben a nefrológusokkal való szoros együttműködés a betegség kimenetele szempontjából elengedhetetlen