SBP: szisztolés vérnyomás; DBP: diasztolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; H: hypertonia. OD: subklinikus szervkárosodás; MS: metabolikus szindroma RF, OD, vagy betegség normális SBP v. DBP magas-norm. SBP v. DBP H. 1. fokozat SBP v. DBP H. 2. fokozat SBP v. DBP H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. nagyon nagyfokú tk. igazolt CV vagy vesebetegség nagyon nagyfokú tk. A diagnosztika célja az ESH/ESC szerint primer/secunder

A hypertonia diagnosztikai vázlata etiológiaalapvizsgálatkiterjesztés minden hypertoniakórtörténetechocard. vérnyomásmérésmellkasrtg. fizikális vizsgálatABPM vizelet, vérkép, + gyanújelek vérkémia EKG, (echocard.) szemfenék Doppler-UH boka/kar index

Az alapvizsgálat kiterjesztésének indikációja u fiatal beteg (<30 év) u súlyos hypertonia u a vérnyomás hirtelen emelkedése u terápiarezisztens hypertonia* u malignus hypertonia u speciális szekunder jelek –két kar közötti vérnyomáskülönbség –kóros vizelet lelet –speciális életkor + hasi érzörej –paroxismusos flush, palpitatio, fejfájás –hypo/hyperthyreosis klinikuma –kóros alkat (Cushing, acromegalia), hypokalaemia

A hypertonia ismert okai u alvási apnoe syndroma u gyógyszerfüggő* u chronicus vesebaj u primer hyperaldosteronismus u renovascularis hypertonia u chronicus steroid terápia/Cushing syndroma u pheochromocytoma u coarctatio aortae u pajzsmirigy/mellékpajzsmirigy betegség

Szekunder hypertonia kivizsgálása obstructiv alvási apnoe syndroma alvásvizsgálat polysomnográffal primer aldoszteronismusnagy aldoszteron/renin arány chronicus vesebetegségcreatinin clearance < 30 ml/min artéria renális stenosis CT-angio (18 és 60 év körüli rizikócsoportban, és romló vesefunkciók mellett) pheochromocytoma epizodikus hypertonia, palpitatio, verítékezés, fejfájás, magas chromogranin A, magas 24 órás vizelet metanephrin szint Cushing syndroma holdvilágarc, centrális elhízás, livid striák, bölény-nyak, overnight oradexon suppressziós teszt, 24 órás szabad cortisol coarctatio aortae vérnyomáskülönbség a két kar, vagy a karok és a comb között, néha érzörej

RF, OD, vagy betegség normális SBP v. DBP magas-norm. SBP v. DBP H. 1. fokozat SBP v. DBP H. 2. fokozat SBP v. DBP H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. nagyon nagyfokú tk. igazolt CV vagy vesebetegség nagyon nagyfokú tk. A diagnosztika célja az ESH/ESC szerint a prognózist meghatározó tényezők

CV rizikótényezők (ESH/ESC 2007-MHT 2009) Rizikótényezősystoles és diastoles vérnyomás magassága életkor (férfi > 55 év, nő > 65 év) dohányzás dyslipidaemia -ÖCh > 5 mmol/l, vagy LDL-Ch > 3 mmol/l, vagy HDL-Ch 1,7 pozitív családi anamnézis fiatal életkorban (férfi < 55 év, nő < 65 év) abdominalis obesitas -haskörfogat > (102) 94 cm (férfi), > (88) 80 cm (nő) C-reaktív protein > (1) 3 mg/dl fizikai inaktivitás

rizikótényezőkszisztolés és diasztolés vérnyomás magassága időskorban a pulzusnyomás (> Hgmm) életkor (férfi > 55 év, nő > 65 év) dohányzás dyslipidaemia -ÖCh > 5,0 mmol/l, vagy LDL-Ch > 3 mmol/l, vagy HDL-Ch 1,7 mmol/l éhomi vércukor 5,6-6,9 mmol/l kóros cukor-tolerancia teszt abdominalis obesitas -haskörfogat > 102 cm (férfi), > 88 cm (nő) pozitív családi anamnézis fiatal életkorban (férfi < 55 év, nő < 65 év) nagy érzékenységű CRP > 3 mg/l CV rizikótényezők (ESH/ESC 2007-MHT 2009)

szubklinikus szervkárosodások bal kamra hypertrophia –EKG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms; echocardiogram: LVMi > 125 g/m 2 (férfi), > 110 g/m 2 (nő) carotis falvastagodás (carotis IMT > 0,9 mm), vagy atheroscleroticus plakk ultrahanggal vizsgálva carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség > 12 m/s boka/kar index < 0,9 csekély se creatininszint emelkedés µmol/l (férfi), µmol/l (nő) alacsonyabb becsült GFR (< 60 ml/min/1,73m 2 ), vagy creatinin clearance (< 60 ml/min) mikroalbuminuria: mg/24 h, vagy albumin/creatinin arány > 22 (férfi), > 31 mg/g creatinin (nő) Célszervkárosodások (ESH/ESC MHT2009.)

Társbetegségek (ESH/ESC MHT2009.) diabetes mellituséhomi vércukor > 7, 0 mmol/l postprandialis vércukor > 11,0 mmol/l metabolikus szindróma 3 a következő 5 rizikófaktorból: abdominális obesitas, emelkedett éhomi vércukor, vérnyomás > 130/85 Hgmm, alacsony HDL- choleszterin, magas triglicerid igazolt kardio- vaszkuláris, vagy renalis betegség cerebrovascularis betegség (ischaemiás stroke, agyvérzés, TIA) szívbetegség (szívinfarktus, angina pectoris, coronaria revascularisatio, pangásos szívelégtelenség) vesebaj (diabeteses nephropathia; vesekárosodás: se creatinin > 133 µmol/l (férfi), > 124 µmol/l (nő); proteinuria (> 300 mg/die) perifériás érbetegség kialakult retinopathia (haemorrhagia, vagy exsudatio, papillaoedema) súlyos obstructiv alvási apnoe sy. apnoe/hypopnoe index > 30

u A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése u A célszervkárosodások megelőzése u A célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése u A cardiovasculáris kockázat mérséklése u A társuló betegségek kezelése u A beteg életminőségének a javítása A hypertoniás beteg kezelésének a célja

A hypertonia kezelésének célja u vérnyomás csökkentése –célvérnyomás < 140/90 Hgmm általában –célvérnyomás < 130/80 Hgmm DM, vesebaj metabolikus sy. u kardiovaszkuláris kockázat csökkentése –primer prevenció –szekunder prevenció u társbetegségek optimális kezelése

Meddig csökkentsük a vérnyomást? u Mindenkinek < 140/90 Hgmm –idősekben az SBP < 140 Hgmm vizsgálatot igényel! u DM és előzetes KV esemény után SBP <130mmHg lehetséges, de kicsi a bizonyítékok ereje. u A J-görbe hatás bizonyítottnak tűnik 135/85 Hgmm körül. u Általában /80-85 Hgmm-es tartományig javasolható a vérnyomás csökkentése. Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

Kit kell tehát kezelni? u 1. fokozatú hypertonia (140–159/90–99 Hgmm) –kis/közepes kockázatban előzetes életmódváltás után –nagy kockázatban azonnal u fokozatú hypertoniában azonnal u Magas normális BP (130–139/85–89 Hgmm) –szövődménymentes DM/KV esemény után nem bizonyított a kezelés haszna, csak 140/90 Hgmm felett! –DM + szubklinikai szervkárosodás esetén azonnal u A szövődménymentes hypertonia kezelését a cardiovascularis események csökkentése érdekében körültekintően kell végezni. Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

A gyógyszer kiválasztása u Hypertoniában a nagy gyógyszercsoportok (diureticum, ACE-g, CaA, ARB, β-blockoló) –vérnyomáscsökkentő képessége szignifikáns mértékben nem különbözik egymástól –viszont a CV kockázatot és az egyes CV eseményeket (AMI, stroke, stb.) csökkentő képességük eltér –a vérnyomáscsökkentő kezelés által biztosított CV védelem alapjaiban a vérnyomás csökkentésének nagyságától, és nem a módjától függ (első, második stb. választás kérdéses) –bizonyos esetekben kontraindikáltak, máskor pedig különösen előnyösek lehetnek, választani az evidenciák szerint kell –legjobb ezért a fix kombináció Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.