Ascites és kezelése. Az asciteses beteg gondozása. Rókusz László MH EK Honvédkórház I.Belgyógyászati Osztály Májbetegek ellátása –

Ascites (hasvízkór) Kóros mennyiségű szabad hasűri folyadék felhalmozódása a peritonealis üregben (normálisan: ml) PG – Vénás nyomás emelkedése (v. hepatica) – transsudatum – Plazma kolloidozmotikus nyomás csökkenése (A ↓) – transsudatum – Na-retenció (Aldoszteron képzés ↑ ) – Máj és splanchnicus terület (belek) nyirokkeringésének akadályoztatása (chylosus ascites – > TG, > F) – Peritoneum kapillárisainak ↑ permeabilitása (exsudatum)

Ascites okai Májcirrhosis vascularis decompensatioja (SBP!) Cardialis decompensatio (Pick-féle pseudocirrhosis, pericardialis összenövések összenyomják a májvénákat) Carcinosis peritonei Malignus lymphoma (nycs compressio) Nephrosis sy. Peritonitis tuberculosa Pylethrombosis V. hepatica thrombosis Malnutritio (kwashiorkor) Myxoedema, primer amiloidosis Iatrogen: hasi sebészeti beavatkozás, hasi nycs biopsia

Ascites és előfordulási gyakorisága Érintett szerv, szervrendszer Megbetegedések Előfordulás (%) Hepaticus Cirrhosis Alkoholos hepatitis Malignus folyamatok Budd-Chiari-syndroma Pancreatogen Krónikus pancreatitis Pancreas neoplasma Cardiogen Decompensatio cardiale Restrictív pericarditis 2-3 0,5-1 EgyébKrónikus veseelégtelenség Myxoedema Anorexia nervosa Malabsorptio, malnutritio Peritonitis tuberculosa Herediter angiooedema Meigs- sy. Vasculitis Hyperstimulációs sy.

Ascites kialaklulása cirrhosisban Cirrhosis Portalis hypertensio Splanchnicus vasodilatatio ↑ Splanchnicus nyomás ↓ Arteriás töltőnyomás ASCITES kialakulása Vasoconstrictorok és antinatriuretikus faktorok aktivációja Na retentio Plazma volumen expansio Nyiroktermelés

Ascites dg. Kompenzált májcirrhosis – 60% - ascites – 10 év alatt!! Megjelenés után 2-3 év: halálozás 50% - Tx! Dg.: – fizikális vizsgálat ( ml percussio) – Hasi UH ( ml kimutatható) – Hasi CT (50 ml kimutatható) – Labor MF ÖF/A Na/K, KN/Kreatinin Vizelet mennyiség, Na ürítés

Ascites súlyossága MeghatározásKezelés I.FokúKevés ascites, csak UH-al igazolható - II.FokúKp. mennyiségű ascites A has enyhe szimm. distensioja Na megszorítás + diuretikumok III.FokúJelentős ascites, jelentős hasi distensióval + Paracentesis

Ascites dg. Új II/III fokú ascites – punctio Ascites hirtelen megnagyobbodása, fájdalom, láz, hidegrázás Fvs, ANC, MB teny. (ascites + HK), citologia, ÖF Fehérje AB prophylaxis!? Serum/Ascites Albumin (SAAG) SAAG ≥ 1,1 g/dl vagy 11 g/l portalis hypertensio (97%) ANC > 250/ul – infekció SBP: ascites MB %, HK+ 50%

Diagnosztikus paracentesis indikációja májcirrhosisban A beteg állapota hirtelen romlik Asciteses beteg zavart lesz Májelégtelenséggel kapcsolatos szövődmény lép fel SBP klinikai képe Láz, hidegrázás, növekvő ascites, fájdalmas ascites Veseelégtelenség Hepaticus encephalopathia

Peritonitisek osztályozása Peritonitis formájaMB teny.PMNMegjegyzés SBP+  250/mm 3 CNNA Tenyésztéssel negatív, neutrocytás ascites -  250/mm 3 D/D: Peritonitis carcinosa; ~ tbc; pancrea- titis MNB Monomikrobiális, nem neutrocytás bacterascitis +< 250/mm 3 Secunder bakteriális peritonitis + Több kórokozó  250/mm 3 Polimikrobiális bacterascites+ Több kórokozó < 250/mm 3

Ascites kezelése Na bevitel – átlag napi 6-8 g Diéta: Na < 2 g/d – nehéz feladat Spironolacton Furosemid

Ascites kezelése Kp mennyiségű ascites – Első epizód – Aldosteron antagonista 100 mg/d, hetente emelve 100 mg/d – max. 400 mg/d (A1) – Ha nem reagál a beteg (tsúly redukció < 2 kg/hét), vagy hyperkalaemia – FSD fokozatosan emelve a dózist – 40 mg/d max. 160 mg/d (lépcsőnként 40 mg/d) (A1) – Rendszeres klinikai és labor ell. (a kezelés megkezdésekor) – Recurráló ascites FSD + Aldosteron antagonista – Max. tsúly redukció: 0,5 kg/d, oedema nélkül, max. 1 kg/d oedema jelenlétében – Ascites redukció: diuretikum dózis csökkentése (B1)

Kp. mennyiségű ascites kezelése Vesekárosodás, hyponatraemia, K zavar esetén: óvatosság!! Nincs evidencia milyen diuretikumot javasolt alkalmazni hyponatraemiában, és milyen hyponatraemia mértékben kell odafigyelni Súlyos hyponatraemia (SeNa < 120 mmol/l) – progressziv veseelégtelenség, rosszabbodó HE vagy súlyos izomgörcsök esetében minden diuretikum adását fel kell függeszteni! FSD ex: se K < 3 mmol/l Aldosteron ex: se K > 6 mmol/l NSAID – ellenjavallt ACEI, AT II A, α1-adrenerg receptor blokkoló – nem jav. Azotaemia nélkül – rtg. ka alkalmazása lehetséges

Refrakter ascites Kritérium:  legalább 1 hetes sómegszorítás (<5 g/nap) mg spironolacton mg furosemid nem eredményes  testsúlycsökkenés < 0,8 kg 4 nap alatt  NaCl ürítés < NaCl bevitel Diuretikum komplikációk:  encephalopathia más precipitáló faktor nélkül  veseelégtelenség más precipitáló faktor nélkül (se creatinin nő: > 2 mg/dL)  hyponatraemia ( 10 mmol/L csökkenés)  hypo- vagy hyperkalaemia ( 6,0 mmol/L) Rekurrencia:  grade 2-3 ascites visszatérése 1 hónapon belül

Dg. Paracentesis: fvs. szám Albumin (se, ascites) Gram-festés + tenyésztés Na megszorítás (< 2 g/d) folyadék restrictio, ha Na < 120 mmol/l Spironolacon 100 mg/d ± FSD 40 mg/d (dózis emelhető: 400 mg/d, ill. 160 mg/d) Serum és vizelet elektrolitok, KN, kreatinin monitorozása FSD vagy hydrochlorothiazid hozzáadása Nagy mennyiségű ascites eltáv. (± albumin) Kontroll G-festés + v. Fvs. > 250/ul SBP gyanúja AB (cefotaxim 3x2 g/d 5-10 nap) Célzott th., MB adat birtokában Inadequat Fenntartó Jav.: TIPS (portosziszt. shunt) Peritoneovenosus shunt Máj Tx Ascites esetén a dg. teendők Se Albumin - Ascites Albumin (g/dl), > 1,1 = portalis hypertensio

Ascites punctio Ellenjavallat gyak. nincs INR> 1,5, Thr. < 50 G/l – 142 beteg/ 2 beteg minor sc. vérzés Nagy volumenű paracentesis – > 5 L – Albumin pótlás 8 g/1L eltávolított ascites (5L – 2 ü HA 20%-100 ml) – < 5 L – nem kell pótolni A-t – Min. mennyiségű diuretikum adása

Ascites – gyógyszer ellenjavallatok NSAID – Na retentio, hyponatremia, veseelégtelenség (A ACEI, Angiotensin II antagonisták; alfa-1 adrenerg RB – veseelégtelenség !! (A1) AG Kontrasztanyag – veseelégtelenség nélkül – magas kockázat

Multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálatok jellemzői és eredményei (TIPS, LVP) ReferenciaRefr/recid ascites (%) N of ptsAscites jav.(%)Encephalop. (%)Túlélés (%) TIPSLVPTIPSLVPTIPSLVPTIPSLVP Lebrec, / Rössle, / Gines, / Sanyal, / Salerno, / Klinikai vizsgálatokból rendszerint kizárják az előrement májcirrhisos betegeket, Sebi> 80 umol/l; INR>2; hepatikus encephalopathia > gr2; perzisztáló encephalopathia; SBI; Veseelégtelenség; szív-légzési elégtelenség; CP score ≥ 11 TIPS nem javasolt ezekben az állapotokban

Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt j. o. v. jugularis interna percutan punctio v. jug. interna – v.cava sup. - jobb pitvar – v. cava inferior - j. v. hepatica

TIPS vs. sebészi megoldás kisebb megterhelés (helyi érzéstelenítés, szedálás) alacsony szövődményarány shunt méretének tervezése, ellenőrzése, korrigálási lehetőség encephalopathia „befolyásolhatósága” a shunt állandósága által

Ascites sebészi kezelése Peritoneo-venosus shunt (Le Veen, Denver shunt) Kevés kontrollált vizsgálat, visszaszorulóban az alkalmazása Súlyos posztoperatív komplikációk: sepsis, peritonitis, DIC, varix vérzés, shunt elzáródás, vena cava thrombosis, peritoneális fibrozis

G.F.-né (1951) HBV okozta chr. hepatitis, májcirrhosis, decomp Lamivudin kezelés + supportatio 2008 SE Seb. és Tx Klinika – TIPS Encephalopathia Stabil állapot 2012 – bo vese tu – opus, TACE HCC + néhány solid góc 6 sikertelen riadó – Máj Tx Pneumonia, sepsis, légzési elégtelenség, MV, sinusitis, zavartság, exmissio – én kontroll IDDM, stabil klinikai állapot, ascites Ø

Összefogalalás 1. Gondos kivizsgálás Ascites oka? Ascites első megjelenése – diagnosztikus mintavétel Ascites kezelése nagy türelmet igényel Albumin adása LVP esetén! Ascites megelőzésére kell törekedni Májcirrhosisos betegek vakcinációja

Összefogalalás 2. Hascsapolás kinek a kompetenciája? – Osztály – Ambulancia – SBO A terápiás ascites punctio utáni megfigyelés időtartama? Ascites punctio gyakorisága? Psychés vezetés – Beteg – Családtagok Empátia – Eü. dolgozók!!

Köszönöm a figyelmet!