Az elhízás, mint a hipertónia rizikótényezője Dr. Tóth Mária diabetológus 2009.

Az elhízás járványszerű terjedése figyelhető meg a világon. Magyarországon között a 15 éven felüli lakosság 34%-a volt túlsúlyos,18,8% elhízott. A fejlett országokban az elkerülhető okok sorában a dohányzás az alkoholizmus után a harmadik helyen az obezitas áll, meredeken emelkedő tendenciát mutat.

A metabolikus szindróma (MS) epidemiológiája -Egyesült Államok: obezitás és 2-es típusú diabetes endémia fenyeget. MS páciensek utódaiban a jellegzetes anyagcserezavarok már gyermekkorban kimutathatók (Mokdad AH, 2001). -Fejlett nyugati országokban a becsült gyakorisága % (Eriksson, 1997). -Magyar szerzők túlsúlyos gyermekeken csökkent glukóz tolerancia mellett a metabolikus szindróma jegyeit találták (Körner A, 2000).

Túlsúly és obezitás, mint kardiovaszkuláris rizikófaktor halálozás évente az USA-ban és Kanadában halál évente Nyugat-Európában (20 ország) Összefüggés a morbiditással és mortalitással A kardiovaszkuláris betegségek független rizikófaktora Abdominalis obezitás összefügg a MS-val, ezen belül a diszlipidémiával, hipertóniával inzulin rezisztenciával.

A többlet kalória a zsírszövetben raktározódik el, triglicerid formájában. A hiperinzulinémia felismerésében a klinikai gyanújelek (elhízás és/vagy hipertónia) jól hasznosíthatók, hiperinzulinémiásnak bizonyult a szűrt egyének 52,9 %-a A veszélyeztetett egyének körében 23,6%-ban volt azonosítható glukóz intolerancia (14,4%) vagy DM (9,2%) Elhízott és/vagy hipertóniás egyének között a MS nagy arányban fordult elő WHO: 35,2%;ATP-III: 68,5% Alacsonyabb iskolázottságúak között (különösen nők esetében) a MS egyes jellegzetességei (elhízás, hipertónia) nagyobb arányban fordultak elő

A viscerálisan elhízott egyénekben a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozódását figyelték meg. Következményei: - Nátrium retenció - Perctérfogat növekedés - Szívfrekvencia fokozódás - Fokozott érellenállás - RAAS másodlagos aktiválódása - Tenzió emelkedés - Szívfrekvencia variabilitásának zavara - Hirtelen halál - Az obezitással összefüggő inzulin rezisztencia - Szabad zsírsav szint emelkedés - 2TDM - Diszlipidémia - Vaszkuláris remodelling - Béta adrenerg receptorok alulszabályozottsága - Pangásos szívelégtelenség

A hipertónia kialakulásában a viscerális obesitas döntő szerepet játszik a dohányzás és öröklődés mellett CV rizikófaktorok Diabétesz Hipertónia Diszlipidémia Dohányzás Elhízás (BMI >30 kg/m 2 ) Fizikai inaktivitás Microalbuminuria Életkor (ffi >55 év, nő >65 év) Családi anamnézisben korai CV betegség (ffi <55 év, nő<65 év)

A hipertónia az egész érrendszert érintő megbetegedés A magas vérnyomás miatt becslések szerint évi 7,1 millió haláleset következik be, mely világszerte az összhalálozások 13%-a A kezelt magas vérnyomásos betegek CV halálozása kétszerese a normotensiós egyénekének A kardiovaszkuláris betegségeken belül: - a koszorúér-betegség az első, - az agyi érbetegség a második leggyakoribb halálok. Mindkettőnek major rizikófaktora a hipertónia. A kardiovaszkuláris megbetegedések: - 50%-a szuboptimális vérnyomással, - 61%-a szuboptimális vérnyomással, ill. koleszterinszinttel társul. Mensah. Cardiol Clin. 2002;20: ; Hoffman & Hoffman Public Relations for the World Health Organization. World Health Organization. World Health Report Genf, Svájc. Hipertónia és a kardiovaszkuláris kockázat

A vérnyomásértékek és a CV kockázat közötti összefüggés folyamatos, szoros és független más rizikótényezőktől Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb az esély:  a szívinfarktusra,  szívelégtelenségre,  stroke-ra,  krónikus vesebetegségre 40 – 70 év között minden 20 Hgmm-es szisztolés és 10 Hgmm-es diasztolés vérnyomás növekedés megduplázza a CV rizikót 115/75 – 185/115 Hgmm vérnyomásértékek között Hipertónia és a cardiovascularis kockázat The JNC 7 report, JAMA, 2003; 289:

Ép endotel Endotel diszfunkció ARTERIOSCLEROSIS Szívkoszorúér betegség (CAD) Miokardiális isémia Koronária trombózis ACS, AMI Izomtömeg vesztés Hirtelen halál Arritmiák Remodelling Kamrai dilatáció Szívelégtelenség Halál A kardiovaszkuláris halálozáshoz vezető események láncolata Rizikófaktorok: hipertónia, diabétesz, hiperlipidémia Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; 121:1244.

A hipertónia meghatározása gyakori, sokszor tünetmentes állapot, amely egy kiválasztott vérnyomásérték meghaladásával jellemezhető hypertonia > 140/90 Hgmm (DM és vesebaj esetén az elérendő célvérnyomás < 130/80 Hgmm) Szisztolés vérnyomás = az artériákban mérhető nyomás balkamra kontrakció esetén Diasztolés vérnyomás = a kontrakciók között az artériákban mérhető minimális nyomás

Vérnyomás és kardiovaszkuláris rizikó gyakoriság (%) Hgmm BPdiasztolés + 5 Hgmm BP*-hez tartozó teoretikus KV rizikó *BP=blood pressure, vérnyomás

(ESH/ESC MHT2005.) Célszerv-károsodások (ESH/ESC MHT2005.) Célszerv- károsodás bal kamra hypertrophia - echocardiogram: LVMi > 125 g/m 2 (férfi), > 110 g/m 2 (nő) artériafal megvastagodás (carotis IMT > 0,9 mm), vagy ateroszklerotikus plakk ultrahanggal vizsgálva szérum kreatinin-szint emelkedés µmol/l (férfi), µmol/l (nő) microalbuminuria mg/24 h, - albumin/kreatinin arány > 2,5 mg/mmol (férfi), > 3,5 mg/mmol (nő) karotisz Doppler: plakk, vagy IMT>0,9 mm boka/kar index < 0,9

(ESH/ESC MHT 2005.) Társbetegségek (ESH/ESC MHT 2005.) Diabetes mellitus éhgyomri vércukor > 7, 0 mmol/l postprandialis vércukor > 11 mmol/l Társbetegségcerebrovascularis betegség (TIA, ischaemiás, vagy haemorrhagias stroke) szívbetegség (szívinfarktus, angina pectoris, coronaria revascularisatio, pangásos szívelégtelenség) krónikus vesebaj (diabéteszes nephropathia; vesekárosodás –se kreatinin > 133 µmol/l (férfi), > 124 µmol/l (nő); - proteinuria (> 300 mg/die) perifériás artéria betegség egyes retinopathiak (haemorrhagia, exsudatio, papilla- oedema) metabolikus szindróma (IDF szerint), obstruktív alvási apnoe szindróma (apnoe/hypopnoe index > 30)

A hipertónia diagnosztikai vázlata (1.) etiológiaalapvizsgálatkiterjesztés minden hypertoniakórtörténet vérnyomásmérés No1. vérnyomásmérés

A vérnyomás “pontos” mérése

1./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon Bal karon Alsó végtagon 3./ Vérnyomásmérés állva Jobb karon 2./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon megismételni, ha a Vérnyomás különbség > Hgmm 2 orvos, 2 vérnyomásmérő, mko végtagon coarctatio aortae lehet 5 perc alatt kétszer mérni, átlagolni. Megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > Hgmm az tévedés, vagy vegetatív tónus változása lehet vérnyomásesés legalább 20 Hgmm az 5. percben is orthostasis lehet

Mit jelent a "magas vérnyomás"? RR szisztolés (Hgmm) RR diasztolés (Hgmm) optimális normális magas-normális hipertónia enyhe mérsékelt súlyos

A kezelés célja A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése hosszú távon Az összes rizikótényező (dohányzás, diszlipidémia, diabétesz, stb) azonosítása, kezelése Legalább 140/90 Hgmm alatti vérnyomás, de diabéteszben 130/80 Hgmm a cél !

A vérnyomás csökkentése, a célvérnyomás elérése  a stroke incidenciáját 35 – 40 %-kal,  a szívinfarktus incidenciáját 20 – 25 %-kal,  a szívelégtelenség incidenciáját 50 %-kal csökkenti A célvérnyomás-értéket elérők aránya < 30%

NEM-GYÓGYSZERES VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ KEZELÉS

Testsúly csökkentése Gyógyszeresen kezelt, és/vagy nem kezelt hipertónia esetén 10 kg testsúly csökkentés átlagosan 6/5 Hgmm vérnyomás csökkenést eredményez A testsúly csökkentése a leghatékonyabb nem farmakológiai vérnyomás csökkentési lehetőség Svetkey et al: J. Hum. Hypertension 19: Aucott et al: Hypertension 45:

Klatsky et al. : Alcohol and mortality Ann.Int.Med. 117: ;1992 Alkoholfogyasztás és kardiovaszkuláris mortalitás MORTALITÁS ABSZTINENS 1, ital/nap1, ital/nap1,48 6 ital/nap felett2,00

Nátrium / sófogyasztás 1. A vizelettel ürített Na és a vérnyomás között nincs összefüggés 2. A táplálék NaCl csökkentésével az antihipertenziv szerek dózisa csökkenthető ( Lever, Br.Med.J., 1981) éves kor alatt a sófogyasztás mértéke nem befolyásolja a vérnyomást. (INTERSALT- STUDY, ffi és nő, év) (Eliott P. BMJ 321: , 1996)

Mennyire eredményes a sófogyasztás megszorítása? 150-ről 80 mmol/l-re csökkentett nátrium, átlagosan 5/3 Hgmm vérnyomáscsökkentés eredményez (He FJ, McGregor et al: J.Hum.Hypertens. 46: – 28 vizsgálat meta-analízise ) ISH esetén 10 Hgmm az átlagos csökkenés (He FJ, Markandu et al.Hypertens.46: )

Fizikai aktivitás  vazodilatáció  artériás vérnyomás csökkenés Ideális a heti x perces dinamikus aktív sport Nem-gyógyszeres kezelés Testmozgás

Eviden- cia szintje A kezelés elemeiAjánlásSzisztolés vérnyomás csökkentése ATestsúly- cs ö kkentés Optim á lis BMI < 25 kg/m 2 elérése, vagy fenntartása Hgmm /10 kg fogy á s ASóbevitel csökkentése Sófelvétel csökkent é se < 6 g/ nap Hgmm BDASH diéta alapelvei szerint Z ö lds é g – gy ü m ö lcs, zs í rszegény tejtermékek fogyasztása, telített zs í rok fogyasztásának csökkentése, K, Ca Hgmm AFizikai aktivitásRendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap) hetente legalább háromszor Hgmm BAlkoholfogyaszt á sNem több, mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5 g alkohol) Hgmm A nem-gyógyszeres kezeléstől várható eredmények