Rosivall László Só- víz háztartás kórélettana 2003 Budapest

Tartalom I. Bevezetés Só-víz háztartás jelentősége a mindennapi életben Só-víz háztartás zavarainak gyakorisága, diagnosztikája II.Hyponatraemák és Hypernatraemák típusai és pathomechanizmusai III.Só-víz háztartás zavarai therápiájának alapelve

PRESSURE BASAL VOLUME OSMOLALITY PERCENT CHANGE PLASMA VASOPRESSIN (pg/ml) Relation of plasma vasopressin to the percentage change in plasma osmolality (triangles), volume (open circles), and pressure (solid circles)

Factors Affecting Tubular Sodium Reabsorption Hormonal factors Renin-angiotensin-aldosterone system Renal prostaglandin system Renal kallikrein-kinin system Atrial natriuretic peptide Physical and hemodynamic factors Renal perfusion pressure Peritubular Starling forces Renal interstitial pressure Medullary blood flow Renal nerve activity

Primer betegségekSzekunder betegségek pl. vese, máj, szív, idegrendszer, gyomor, bél, bőr, műtétek, gyógyszerek - térfogat változás - Ozmozis/ Na + -konc. vált. - K + koncentráció változás - H + koncentráció változás folyadék, ionháztartás zavara regulációs zavar (afferens és / vagy efferens) súlyosbítja a primer betegséget önálló kórképpé válik közvetlen oka lehet a halálnak Folyadék és ionháztartás zavarainak folyamatábrája

Hyponatraemia ( plazma koncentráció ) TBW (Total Body Water): ; Na + ( redisztribució ) TBW, Na + ; nincs redisztribúció ( pseudohyponatraemia ) Na + / TBW < normális ( Na + v. Na + v. Na + )

Hyponatraemia TBW és Na + változás nélkül a, hiperglikémia hypernatraemia van dehidráció ( jó vese működés) b, hiperglikémia hyponatraemia nincs dehidráció (rossz vese működés) Mannitol effektiv Hiperglikémia osmol ( se - osmol ) ECV ICV H2OH2O Osmotikus diurézis (víz és Na + vesztés hypernatraemia) átmeneti hypernatremia

Egyszerű redistribuciós példa Testsúlya : 73 kg ; TBW ~ 40 l ; 280 mosmol / l 24 x 280 = 6720 mosmol 16 x 280 = 4480 mosmol ICV 24 l ECV 0 16 l mosmol 1, Egészséges ember Glükóz koncentráció 50 mosmol / l össz osmol növekedés : 16 x 50 = ECV 1 = 300 = 17,6 l Tehát az ECV 0 kb. 10 % - kal nőtt, azaz a se - Na + kb. 126 maeq / l ( ~ 5 osmol / l ~ 1,5 maeq / l Na + ) 2, Hiperglikémiás beteg azaz = mosmol : 40 l = 300 mosmol / l

Pseudohyponatraemia Előfordulás: - hiperlipoproteinemia ( pl. nephrosis ) - hiperproteinemia ( pl. Waldenström macroglobulinaema ) pl: se - protein 70g/l ; se - Na mmol/l (lángfotométer) plazmavíz Na + : 140 / 0.93 ~ 151 mmol/l (ion szelektiv elektród) ha: se - protein 140g/l ; se - Na + 130mmol/l (lángfotométer) plazmavíz Na / 0.86 ~ 151 mmol/l (ion szelektiv elektród) Se - ozmolalitás normális: normál: kóros : 1l normál fehérje koncentráció: 1l kóros fehérje koncentráció: Magyarázat

Hyponatraemia csökkent TB - Na + - mal  ECV depléció Extrarenális Na + - vesztés Hányás Hasmenés Folyadék szekvesztráció Peritonitás Pancreatitis Égés Renális Na + - vesztés Diuretikum Ozmotikus diurézis Mineralokortikoid hiány Renális tubulus acidosis bikarbonáturiával Metabolikus alkalosis Só-vesztő nephropathia „Anion gap” acidosis Vizelet Na + - koncentráció mérése 20mmol/l

A hyponatraemia kialakulásának mechanizmusa a TB - Na + csökkenés esetén renális víz retenció renális vagy extrarenális NaCl vagy NaHCO 3 vesztés intravaszkuláris volumen renin vese perfuzió alacsony és magasnyomású baroreceptor aktiválódás károsodott vizelet higitás angiotenzin II szomjúság víz felvétel hyponatraemia GFR és a folyadék reabszorpció a proximális tubulus disztális folyadék terhelés vizelet koncentráció nem-ozmotikus ADH felszabadulás perctérfogat

Vizelethajtó Na + - reabszorpció a disztális tubulus negatív Na + és H 2 O egyensúlynegatív K + egyensúly intracellularis K + EC - Na + IC Hyponatraemia tubulus folyadék osmotikus koncentráció vizelet osmotikus koncentráció renális vízkiválasztás EC volumen ADH GFR, proximális Na + reabszorpció renális vízkiválasztás tubuláris hígító szegment H 2 O terhelés

Hyponatraemia emelkedett TB - Na + - mal Extrarenális Dekomp. szívelégtelenség Máj cirrhózis Nephrosis szindróma Renális Akut veseelégtelenség Krónikus veseelégtelenség

szívelégtelenség vénás nyomás máj pangás aldoszteron bontás aldoszteron aktivitás tubuláris Na + - reabszorpció Na + - kiválasztás ECV ödéma perctérfogat effektív vértérfogat renin-angiotenzin szimpatikus aktivitás keringő katekolaminok renális érellenállás peritubuláris Starling erő (FF ) proxinális Na + - reabszorpció magasnyomású baroreceptor ADH GFR kapilláris hidrosztatikus nyomás

Cirrhosis máj véráramlás portális nyomás albumin perif. ellenállás aldoszteron bontás splanchnikus vénás telítettség effectív vértérfogat szimpatikus aktivitás keringő katekolaminok renalis érellenállás peritubuláris kapilláris Starling erő (FF ) GFR kapilláris hidro - sztatikus nyomás aldoszteron aktivitás tubuláris Na + - reabszorpció alacsony és magas nyomású baroreceptor aktivitás renin - angiotenzin Na + - kiválasztás ECV ascites

Nephrosis szindróma két tipusa ECV Glomeruláris betegség "underfilled" ”overfilled" proteinura renális Na + és H 2 O retenció hipoalbuminemia kolloid ozmotikus nyomás hipoalbuminemia kolloid ozmotikus nyomás effektív artériás vértérfogat renin - angiotenzin szimpatikus aktivitás ADH ödéma

Higító kapacitás csökkenése veseelégtelenségben Veseelégtelenség GFR ECV diluciós képesség disztális folyadék terhelés Pl: GFR 5 ml/min 7.2 l/nap, 20 % a hígító szegmentbe: 1.4 l/nap ha a bevitel > 1.4 l/nap retenció

Hyponatraemia közel normál TB - Na + - mal ( nincs ödéma, nincs hipervolémia) SIADH hyponatraemia, hyposmolalitás  euvolaemia Uosm  200 mosmol/l normális vese, szív, máj, mellékvese, hipofízis és pajzsmirigy funkció antidiuretikus gyógyszerelés hiánya emocionális v. fizikális stressz hiánya U Na  20 mosmol/l fokozott receptorérzékenység okfokozott vese ADH - érzékenység nem - ozmotikus ADH elválasztás emelkedése 1, Diuretikus therápia K + - deplécióval (ADH ?, Na + IC ?) 2, Hypothyreoidismus ( PTF, GFR, ADH ) 3, Glukokortikoid hiány ( hypopituitarismus ) GFR, ADH ? 4, Gyógyszerek ( ADH ) 5, Fájdalom és emócionális stressz ( ADH ) 6, Inadekvát ADH szekréciós szindróma ( SIADH )

SIADH Pl: zabszemsejtes tüdő cc. se - Na : 121 se - K : 3.7 HCO 3 : 29 se - Cl : 85 se - osm : 240 mosmol / l víz - osm : 590 mosmol / l BUN : norm se - kreatinin : norm víz - Na : > 20 mosmol / l ödéma :  ; folyadék megvonás : javulás

Drugs Associated with Hyponatremia ADH-like Enhanced ADH release Potentiate renal action of ADH Oxytocin Deamino-D-arginine vasopressin Chlorpropamide Clofibrate Cyclophosphamide Vincristine Carbamazepine (Tegretol) Amitriptyline (Elavil) Thiothixene (Navane) Isoproterenol Nicotine Morphine Chlorpropamide Cyclophosphamide Indomethacin

Carcinomas Lung Duodenum Pancreas Hodgkin’s disease Pulmonary disorders Pneumonia Abscess Tuberculosis Aspergillosis Central nervous system disorders Encephalitis Meningitis, brain anscess Systemic lupus erythematosus Stroke Brain tumors Subdural or subarachnoid hematoma or hemorrhage Head trauma with and without skull fractured Guillain-Barré syndrome Acute psychosis Acute intermittent porphyria Central pontine myelinolysis Seizure disorders Disorders Associated with the Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion

ADH szekréció kórélettana Plasma osmolalitás A plazma ADH változásának 4 típusa hipertóniás sóinfúzióalatt SIADH-ban: I., ozmotikus ingertől független szekréció III., túlfolyás II., fokozott érzékenység IV., receptor érzékenység nőtt I. „random” III. „leak” IV. „normal” normal range II. „reset”..... normal range.... normal range normal range.... ADH

Hyponatraemia tünetei Panaszok: Lethargia, gyengeség, apáthia Fejfájás Izomrángás Anorexia, hányinger Izgatottság Tünetek: Csökkent reflexek Cheyne - Stokes légzés Hypothermia Pathotogiás reflexek Görcsök Kóma Se - Na +  120 mmol/l (mortalitás: 36%) Th: hypertoniás Na + -oldat: sebesség: szérum Na + emelkedés:  2 mmol / l / óra

% Mortality Mortality of Symptomatic Hyponatremia SERUM Na + < 120mM Na + =110±8Na + =109±8 Na + =110±8 All cases (n=144) alcoholic/cachexia (n=36)others (n=108) Overall mortality for patients with symptomatic hyponatraema whose serum Na was ≤ 120 mM. In 114 cases from 29 articles, mean serum Na was 109 mM. Of these patients, 36 had either alcoholism or other debilitating medical illness, and their mean serum Na was 109 mM. The mortality was 67 percent in alcoholic/cachetic subjects, versus only 33 percent in the other patients.

Serum Na + raised from 111 to 130 mM 2 mmol/l/hr (n=30) >0.6 mmol/l/hr (n=26) % Survival Mortality of symptomatic (serum Na of <120 mM) among patients who were treated rapidly (i.e., with hypertonic NaCl such that serum Na was increased at a mean rate of 2 mmol/liter-hr), as compared with patients who were treated slowly (i.e., with fluid restriction, isotonic NaCl, or small quantities of hypertonic NaCl) such that serum na was increased at a rate of <0.6mmol/liter-hr.

Osmolality(mOsm/kg H 2 O) Brain H 2 O (gm100gm dry wt) Plasma Na+ mEq/L) Brain water content in normal rabbits and two groups of hyponatremia Plasma Brain 0 2hrs 16days Time

Hypernatraemia ( ritkább, veszélyesebb ) 295 mosmol/l TB-Na + szomjúság

Hypernatraemia csökkent TB-Na + -mal Extrarenalis Na + vesztés Renális Na + vesztés -Nem oliguriás akut veseelégt. -Akut veseelégt. gyógyulási szak. -Ozmotikus diurézis -Hasmenés -Hányás -Izzadás hipotóniás folyadék vesztés hipertóniás plazma szomjúság hipotóniás folyadék nincs folyadék felvétel hiponatrémia hipernatrémia

Hipertoniás sóval megindított abortus Só-evés Tenger-víz ivás Primer hiperaldoszteronizmus Hypernatraemia normál TB-Na + -mal Megnövekedett inszenzibilis folyadék vesztés - hiperventilláció - láz - izzadás Dialízis esetén fokozott folyadék elvonás Diabetes insipidus Centrális, parciális, teljes Renális diabetes insipidus Elsődleges hypodipsia, adipsia Hypernatraemia megnövekedett TB-Na + -mal

Panasz -Nyugtalanság, lethargia -Izomrángás -Fokozott izom tónus Se-Na + > 160 mmol/l akutmortalitás 75% kb. 48hmortalitás 60% Gyerekek hypernatraemiás epizód: kb. 60%-ban maradék tünet Hypernatraemia Tünet -Hyperreflexia -Görcsök -Kóma -Halál

Brain water content in rabbits with experimental hypernatremia Plasma sodium mEq/L Brain H 2 O (gm/100gm dry wt) Brain Water content in rabbits with hypernatraemia. In experimental animals with hypernatraemia (plasma sodium of 171 to 182 meq/liter), brain water falls acutely after 1 and 4 hr of hyperosmolality. At 1 week, however, brain water returns to normal values.

Mortality of Hypernatremia (Serum Na>160 mEq/l) in Adults 0 % Mortality ACUTE (<24 HRS) n=22 CHRONIC (>48 HRS) n=121 Comparison of published mortality of acute and chronic hypernatremia for adults. When one considers that adults with hypernatremia resulting from such grave condition as stroke with dehydration, lactic acidosis, resuscitation from cardial arrest, and hyperglycemic nonketotic coma comprise the bulk of published cases, it is not surprising that eventual mortality is formidable

Relationship between depression of sensorium and plasma osmolality (Osm) is 53 patients with blood glucose >55mmol/l, but without ketoacidosis. Plasma Osm. (mOsm/Kg) AlertObtundStuporComa