SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A CORONARIAKERINGÉS ZAVARAI 2006/2007

ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉGEK MYOCARDIALIS ISCHAEMIÁNAK NEVEZZÜK A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSÁNAK (IMBALANCE AZ OXIGÉNIGÉNY ÉS AZ OXYGÉNKÍNÁLAT KÖZÖTT) AZON ELÉGTELENSÉGÉT, AMELYET A SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ OKOZ, ÉS EZÉRT A METABOLITOK ELSZÁLLÍTÁSI ZAVARA IS KÍSÉRI.

AZ OXIGÉNKÍNÁLAT CSÖKKENÉSE CORONÁRIÁK RÉSZLEGES VAGY TELJES ELZÁRÓDÁSA B., INTRALUMINALIS CORONARIAOBSTRUKCIÓ  ATHEROSCLEROTICUS PLAKK ÉS THROMBUS  THROMBOCYTAAGGREGÁCIÓ  AORTITIS SYPHILITICA  ARTERIITIS (POLYARTERITIS NODOSA)  CORONARIAANEURYSMA, -EMBOLIA A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSI ELÉGTELENSÉGÉNEK OKAI (4)

AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

REVERZÍBILIS MYOCARDIALIS ISCHAEMIA OKOZZA. JELLEMZ Ő MELLKASI FÁJDALOMMAL, VEREJTÉKE- ZÉSSEL, LÉGSZOMJJAL, HALÁLFÉLELEMMEL, EKG ELTÉRÉSSEL (ST, T) JÁRÓ KLINIKAI TÜNETEGYÜTTES, MELYET TÖBBNYIRE FIZIKAI VAGY EMOCIONÁLIS TERHELÉS VÁLT KI, BÁR NYUGALOMBAN IS KIALA- KULHAT. ÁLTALÁBAN 15 PERCNÉL NEM TART TOVÁBB ÉS PIHENÉS VAGY NITROGLICERIN HATÁSÁRA SZ Ű NIK. STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA

Angina pectoris

Activities associated with angina

Stable plaque Davies, Heart 83:361 (2000)

Causes of angina pectoris

 CCS I fokozat: A szokásos fizikai tevékenység (közlekedés, lépcsőn járás) panaszt nem okoz.  CCS II fokozat: A szokásos fizikai terhelés mérsékelten korlátozott. Sietés, lépcsőn járás, étkezés után végzett fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki.  CCS III fokozat: A szokásos fizikai aktivitás jelentősen beszűkült. Pl. normál tempóban végzett járás panaszokat okoz.  CCS IV fokozat: Bármilyen fizikai terhelés mellkasi panaszt okoz, illetve mellkasi fájdalom nyugalomban is felléphet. A STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA SÚLYOSSÁGÁNAK MEGÍTÉLÉSE Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás

AZ ANGINA PECTORIS KLINIKAI FORMÁI  EFFORT ANGINA (STABIL ANGINA PECTORIS)  INSTABIL (NYUGALMI) ANGINA PECTORIS  KEVERT ANGINA  PRINZMETAL -ANGINA  "WALKING THROUGH" (ÁTSÉTÁLÓ) ANGINA  SILENT (CSENDES) ISCHAEMIA

Mental stress in silent ischaemia

 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT  LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT  FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK  TERHELÉSES EKG  TERHELÉSES THALLIUM  TERHELÉSES ECHOCARDIOGRÁFIA  CORONAROGRAPHIA A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése

ST-segment depression

ST-segment response

ST-elevation and stenosis

Szűkület a bal anterior leszálló ágban

Gamma-kamera

Normális (bal) és abnormális (jobb) first-pass Tc-99m angiográfia

A STABIL ANGINA PECTORIS KEZELÉSE  Aspirin (napi mg)  Statinok  ACE–gátlók  Béta-receptor blokkolók  Nitritek és nitrátok  Calcium antagonisták  Egyéb szerek

MYOCARDIALIS INFARKTUS A MYOCARDIALIS INFARKTUS A MYOCARDIUM EGY ADOTT TERÜLETÉNEK IRREVERZÍBILIS SÉRÜLÉSE, ELHALÁSA A CORONARIAÁTÁRAMLÁS HOSSZANTARTÓ KRITIKUS CSÖKKENÉSE KÖVETKEZTÉBEN.

Ischaemia „iceberg” and old scheme

AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

Plaque vulnerability factors Intrinsic factors

Plaque rupture and subsequent luminal thrombus in the etiology of acute coronary syndromes

From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture

Characteristics of an unstable plaque

Basis of acute ischemic heart disease syndromes

Abnormal endothelial function

Endothelial dysfunction

Plaque ruptura

Angiogram of plaque disruption Davies, Heart 83:361 (2000)

Disrupted atherosclerotic plaque with occlusive thrombus in MI

Ruptured plaque

Healed rupture with a dense collagenous cap (nc=necrotic core)

Stabil-instabil plaque átmenet 1.

Stabil-instabil plaque átmenet 2.

Coronary lesion assessment in unstable angina Intracoronary ultrasound

Disrupted plaque with thrombus in MI

Thrombosis caused by erosion Davies, Heart 83:361 (2000)

Thrombosis caused by disruption (typical lesion of unstable angina) Davies, Heart 83:361 (2000)

Thrombosis caused by disruption (typical lesion of acute MI) Davies, Heart 83:361 (2000)

A HEVENY CORONÁRIA SZINDRÓMÁK KEZELÉSE  Antiischaemiás kezelés  Béta receptor blokkolók  Nitritek és nitrátok  Calcium antagonisták  Antithrombotikus kezelés  Aspirin  Clopidrogel  Revascularisatio  Percutan coronaria intervenció (PCI)  Revascularisatio CABG (coronara artery bypass graft) műtéttel

AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

 KLINIKAI FELISMERÉS  TÜNETEK, PANASZOK  EKG  LABORATÓRIUM  KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK 99 Technecium - "hot", 201 Thallium -"cold" AKUT MYOCARDIALIS INFARKTUS

 Az akut MI kritériumai:  1.Típusos necroenzim (troponin-) emelkedés majd csökkenés és valamelyik az alábbiak közül:  a myocardium ischaemia típusos tünetei  patológiás Q hullámok az EKG-n  az ischaemia EKG jelei (ST-eleváció vagy depresszió)  coronaria-intervenció (PCI)  2. Az akut MI pathológiai jelei.  A definitív, kialakult MI kritériumai:  1. Új, patológiás Q-hullámok sorozata az EKG-n (a biokémiai markerek már normalizálódhattak)  2. Lezajlott myocardiális infarktus patológiai jelei. Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kritériumai

Seasonal variation in mortality from heart disease

Circadian pattern of onset of MI

Possible triggers of MI

MI „iceberg”

Spectrum of acute ischemic heart disease

 Cél: az elzáródott coronaria-ág(ak) mielőbbi megnyitása a szöveti perfuzió minél teljesebb visszaállítása.  Sürgősségi ellátás: gyors diagnózis, korai kockázatbecslés, fájdalomcsillapítás;  Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése  További ellátás: a myocardium károsodás felmérése, komplikációk kezelése, kockázatbecslés;  Szekunder prevenció, rehabilitáció Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kezelése

 Thrombolysis („golden hour”)  Streptokináz, urikináz, szöveti tPa aktivátor  Katéterterápiás intervenció (PCI = percutan cardiovascularis intervenció)  „stent” Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése

Perkután transzluminális koronária angioplasztika (PTCA) –Thallium-201 scan

Stenosis, majd PTCA után 1 ill. 3 hónappal terhelés Koronarográfia Thallium-scan EKG

Intracoronary stents

 REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

Ventricular remodeling after infarction (A) and heart failure (B)

Left ventricular remodeling Sutton et al. Circulation 101:2981 (2000)

AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI  STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA )  SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA  PRINZMETAL -ANGINA  AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK  INSTABIL ANGINA PECTORIS  MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS  ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG  ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL

 REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

Use of radionuclide scintigraphy to assess myocardial perfusion and viability Lee, NEJM 344:1840 (2001)

Stunned myocardium

 REMODELING (ÁTÉPÜLÉS)  A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA  RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK  KAMRAFIBRILLÁCIÓ  KARDIOGÉN SHOCK A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (1)

Cardiogenic shock after MI

 RUPTURA AZ INTRAVENTRICULARIS SEPTUMON A PAPILLARIS IZOMBAN A SZABAD FALON  PAPILLARIS -IZOM DYSFUNKCIÓ  SZÍV-ANEURYSMA  FALI THROMBUS A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖV Ő DMÉNYEI (2)

"T Ű RJ, SZÍV, T Ű RTÉL MÁR HAJDAN TE KUTYÁBBAT IS ENNÉL, AZNAP, HOGY FÖLFALTA A VAD, FÉKNÉLKÜLI KÜKLÓPSZ NAGYSZERÜ TÁRSAIMAT, DE TE T Ű RTÉL, MÍGCSAK AZ ELME NEM VEZETETT KI A BARLANGBÓL, NOHA HITTED A VÉGED." HOMÉROSZ: ODÜSSZEIA XX:18