Rácz József Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia MTA Pszichológiai Intézet 1

Alacsony-küszöbű szolgáltatások könnyen hozzáférhető és vonzó szolgáltatások („felhasználó-barát környezet”): a célcsoport igényei, a célcsoport értékei mentén és nyelvén megfogalmazva könnyen elérhető, hozzáférhető, helyben működő (de: stigmatizáció!) megkereső programok: elérési és kapcsolódási felület edukáció (empowerment) komplex szolgáltatások: egészségügyi + szociális + oktatási + munkaerőpiaci elhelyez(ked)és (Jenkins et al., 2005, BMJ) lmagasabb „küszöbű” szolgáltatások felé irányítás 2

Alacsony-küszöbű és ártalomcsökkentő szolgáltatások típusai Kábítószerek: Metadon-fenntartó kezelés Heroin-fenntartó kezelés Tűcsere-programok Több komponensű HIV prevenciós program + tűcsere (IOM, 2006) Biztonságosabb injekciózás programok: oktatás, tanácsadás és információ Megkereső és utcai munka: sorstárssegítőkkel Biztonságos partizás, biztonságos táncolás Közösségi programok Használók bevonása a programokba (empowerment) Felügyelt használói helyiségek Használói szövetségek (empowerment) Alkohol és ártalomcsökkentés Dohányzás és ártalomcsökkentés 3

BIZONYÍTÉKOK RANGSOROLÁSA Bizonyíték fokozata Meghatározás 1 ++ Az eredmények olyan magas minőségű meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége. 1 + Az eredmények jól kivitelezett meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége. 1 − Az eredmények meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba lehetősége Az eredmények jó minőségű kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből, vagy olyan jó minőségű kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba és a zavaró hatások esélye, továbbá a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége nagy. 2 + Az eredmények jól kivitelezett kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége közepes. 2 − Az eredmények olyan kohorsz és eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti kapcsolat nagy valószínűséggel nem okozati jellegű. 3 Az eredmények nem kísérleti tanulmányból származnak, pl. esettanulmányok, esetsorozatok. 4 Az eredmények szakmai véleményen, (szakmai kollégium, kutatócsoport, vagy a szakterület vezető egyénisége(i)nek szakértői véleményén) alapulnak.

Metadon-helyettesítő kezelés Cochrane kritériumoknak is megfelelő kezelés DARP (Drug Abuse Reporting Program) 52 kezelőhely, 44 ezer kliens, TOPS (Treatment Outcome Prospective Study) 41 kezelőhely, 11 ezer kliens, DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) 99 kezelőhely, 10 ezer kliens, kriminalitás - munkahely (munkával töltött, fizetett napok) - lakhatás speciális munkahelyi beilleszkedést célzó tréning: Staines et al., 04 ártalomcsökkentés a börtönökben Magyarországon : Nyírő Gyula Kh. Drogambulancia és Prevenciós Központ Csorba J és Demetrovics Zs vizsgálatai Kapcsolathálóban „konform” tevékenységekkel jellemezhető tagok száma nő (Demetrovics, 98) 5 Suboxone-helyettesítő kezelés Buprenorfin+naloxon: túladagolás csökken; „mellészúrás” csökken; feketepiaci diverzió csökken; heti 1- 2x-i megjelenés – jobb életminőség, bv! (Mo.) Bell és mtsai, 2004; Kakko, 2007; van den Brink és Haase, 2006

Heroin-fenntartó kezelés Cochrane szintű evidencia (Ferri, Davoli & Perucci, 06, 19 tanulmány, inkonzisztens eredmények) Rövid távú hatás (Rehm et al., 01, Svájc): szociálisan is kedvező kimenet Hosszú távú hatás (48 hónap;: Ribeaud, 04 (Svájc): Kezelés után is: kriminalitás ↓ Drop-outnál is javulás 6

Tűcsere-programok Ártalomcsökkentés: HIV/AIDS fertőzés, hepatitisz C fertőzés, egyéb fertőző betegségek csökkenése Társadalmi integráció nő – segítő programhoz kapcsolódnak, továbbutalás lehetősége Nem nő az injektálók száma! (NIDA) Több komponensű HIV prevenciós program + tűcsere (IOM, 2006) Ártalomcsökkentés a börtönökben Biztonságosabb injekciózás programok: oktatás, tanácsadás és információ Kockázati magatartások ↓ Biztonságosabb viselkedésformák ↑ Szerostátusz feltárása mások előtt (Gyarmathy és mtsai, 2006): Használók bevonása a programokba (Márványkövi, Melles és Rácz, 2006) - empowerment 7

Biztonságosabb szúrás

Tűcsere-eszközök

Megkereső és utcai munka Megkereső és utcai munka: sorstárssegítőkkel A „ munka ” iránti attitűd változása (Dickson-Gómez et al., 04) Közösségi programok Használók bevonása a programokba (empowerment) Asszertív közösségi ártalomcsökkentő program mentális betegség és szerfüggőség együttes előfordulása esetén (Ackerson & Karoll, 05) WORKS: Women’s Options for Risk Reduction through Knowledge of Self (Bown és mtsai, 05) Használói közösségek (users’ union) 12

A megkereső program tervezése mi a megkeresés célja? milyen populációkat vagy alcsoportokat kíván elérni? mennyi ideig fog tartani a projekt? egy adott időszak alatt milyen gyakori lesz a megkereső tevékenység? hány megkereső munkás fog a projektben dolgozni? mikor kerül sor a megkeresésre (napközben, éjszaka, hétvégén stb.)? milyen a finanszírozása? mi szükséges a megkereső munkások személyes biztonságához?

„Bennszülött”, helyi megkereső munkatárs előnyei növeli a program legitimitását a technikai információkat könnyen lefordítja érthető nyelvezetre érti a csoporttagok normáit és értékeit és segít azonosulni a hasznos viselkedésváltozási stratégiákkal megérti azokat a tényezőket, melyek a kockázatcsökkentés ellen hatnak bizalmi kapcsolatot tud kialakítani a célcsoport tagjaival javítja a team követő (follow-up) kapacitását annak érdekében, hogy megerősítsék a viselkedésváltozást hozzáfér nagy kockázatú helyszínekhez elősegíti a nagyobb közösségi elfogadást ismeri a környéket, tudja, hol érdemes véghezvinni a megkereső munkát Alapvető információk kockázati magatartások kockázatcsökkentés – kockázat-hierarchia  ne használj újra, illetve ne ossz meg tűt vagy más, az injekciózáshoz használt eszközt!  csak megbízható helyről származó tűket használj (pl. gyógyszertárból vagy tűcseréből származó tűket)!  a drog előkészítéséhez és a szúráshoz használj új, steril tűt!  ha lehet, használj steril vizet a drog elkészítéséhez, vagy olyan vizet, ami megbízható forrásból származik (pl. csapvizet)!  használj új vagy fertőtlenített főzőedényt és új szűrőt a drog elkészítéséhez!  szúrás előtt fertőtlenítsd a szúrás helyét alkoholos törlőkendővel!  használat után a tűt biztonságos helyre tedd vagy vidd vissza a tűcserébe!  információs anyagok és tűcsere-eszközök biztosítása  beutalás tesztelésre, drogkezelésre vagy más egészségügyi, ill. szociális szolgáltatáshoz

WHO, UNAIDS, ODC, 2004: policy ajánlás a megkereső munkával kapcsolatban 15 év tapasztalatai alapján: HIV prevenció injekciós droghasználók között injektálás abbahagyása ritkább szúrás több tű-fertőtlenítés (nem volt tűcsere), kevesebb közös használat gyakoribb óvszerhasználat többen kerültek kezelésbe mint a megkeresés előtt Hatékony megkeresés, ha lehetőség van a beutalásra HIV kezelés, illetve drogproblémák miatt; HIV, HCV, tbc, nemi betegségek prevenciója, drogproblémák kezelése hatékonyabb, ha megkereső szolgálatot is működtetnek Mobil megkeresés: 86x hatékonyabb! Bizonyos közösségeknél a sorstársak által végzett (peer-driven) megkeresés hatékonyabb (több, nagy kockázatú injekciós droghasználót érnek el); A megkereső munka költséghatékony Fokozott megkereső konzultációs program opiát-használók számára (Cochrane EBM – 2008) Asszertív megkeresés, mint az asszertív közösségi kezelés része (Cochrane EBM – 2008)

Egy elméletileg megalapozott modell bemutatása (Ford et al., 2007: Raleigh, Észak-Carolina) Cél: a meglevő STD és HIV megelőző szolgálatokhoz való hozzáférés akadályainak feltárása közösség-alapú szervezetek toborzása annak érdekében, hogy többen vegyék igénybe ezeket a szolgáltatásokat a helyi lakosok, valamint a helyi egészségügyi személyzet oktatása a magas STD és HIV fertőzésről, annak okairól és következményeiről a közösségi megkereső stratégia kialakítása Felkészülés: helyi STD és HIV statisztikák tanulmányozása helyi kulturális jellemzők tanulmányozása interjúk a közösség kulcsszemélyeivel, akikkel a főbb szereplőket és a fontosabb problémákat lehetett azonosítani interjúk a közösség hivatalos szereplőivel (egészségügyi, szociális szereplők, rendőrök, egyházi vezetők)

Kulcsszemélyek networkje vezető és „frontvonalbeli” közegészségügyi szakemberek – közösségi szervezetek

Problémák – megoldások bizalmatlanság láthatóság kisebbség: afro-amerikai célcsoport – afro-amerikai megkereső munkás időtartam (előkészület: 1 év!!!) stabil finanszírozás kapuőrök korai bevonása kapuőrök: a helyi közösség tagjai és a helyi közösségért dolgozók, de nem tagok

Ártalomcsökkentés: Ecstasy (tabletta!) pill test: partikon végzett Ecstasy tesztelés (Marquis-reagens): nem javasolható! tabletta-tesztelés a külső kinézet alapján: nem megbízható – Magyar Pszichedelikus Közösség laboratóriumokban végzett tesztelés: előnye: kontaktus a segítő intézménnyel kockázata: társadalmi „üzenet”

A Londoni Drogpolitikai Fórum állásfoglalása a biztonságosabb táncolásról Biztonság : a lehető legteljesebb mértékben biztosítani, hogy a táncos eseményen a drogok nem hozzáférhetők. Környezeti tényezők : szellőztetés, korlátozás nélküli és ingyenes hideg ivóvíz, pihenésre szolgáló helyiség, ahol egyben a drogokkal kapcsolatban információt és tanácsot kaphatnak a klubba járók. Személyzeti tréning : felkészíteni a személyzetet, hogy különbséget tudjon tenni a részegség, paranoia és más kóros állapot között; hogy felismerje a drogfogyasztás jeleit (különösen a túlmelegedést, hőgutát); hogy azonnal tudjon cselekedni, illetve értesíteni tudja a megfelelő szakembereket. Több szervezetet érintő együttműködés : különösen a rendőrség, a helyi önkormányzat, a klubüzemeltetők és drogsegítő szervezetek bevonásával biztonságos környezet kialakítása a klubon belül. Drog információ és tanácsadás : hiteles és megfelelő információk biztosítása a klubba járóknak, valamint olyan tanácsadás, hogy mit kell tenniük, ha biztonságosabban akarnak szórakozni. Ezeket az információkat drogsegítő szervezeteknél dolgozó, képzett személyzet biztosítsa. Bármilyen intézkedéseket is tesznek az engedélyt kiadó hatóságok vagy a klub tulajdonosai, hogy csökkentsék a drogfogyasztást, bizonyos mértékű droghasználat mindig előfordul.

A JÁNLÁSOK PARTI SZERVEZŐKNEK - Biztosíts ingyen hideg vizet a parti egésze alatt! - Gondoskodj megfelelő szellőzésről, lekondicionálásról! - Legyen gyors és biztonságos ruhatárad! - Rendezz be nyugodt, szeparált „chill-out termet”, kényelmes ülőhelyekkel! - Ne engedj be több embert a buliba, mint ahányan kényelmesen elférnek! - Mindig legyen kéznél legalább egy embered, aki képzett és gyakorlott elsősegélynyújtó! főnél nagyobb partikon gondoskodj orvosi készenlétről, lehetőleg elkülönített szobában, sátorban! - Engedd, hogy az ártalomcsökkentő (partiszervíz-szerű) szolgáltatások végezzék munkájukat (víz, szőlőcukor, szóróanyagok osztása)! - Előzetesen gondoskodj, ill. tájékoztasd a partizókat a biztonságos éjszakai közlekedési lehetőségekről! - Mindig emlékezz arra, hogy partiszervezőként az emberek kultúrált szórakoztatása az elsődleges célod, a pénz csak utána jön!

P ARTI T ESZTELÉS A parti tesztelés egy előre kialakított szempontrendszer alapján történő személyes megfigyelés, amelynek során a biztonságosabb partizást elősegítő eszközöket és módszereket keressük, illetve tesszük nagyító alá az elektronikus zenei partikon. Megfigyelünk, egytől ötig értékelünk és megjegyzésekkel élünk. Semmi köze a hangulathoz, a zenéhez, a látványhoz. Elérhető ingyenes hideg víz Szellőzés és hőmérséklet Ruhatár Ingyenes és illatos illemhely Bejutási idő és motozási index Ártalomcsökkentő programok jelenléteIgen/nem Pihenőhelyek száma és aránya (chill out) Emberbarát biztonsági személyzet Ásványvíz ára és lehúzási index Éjszakai járat és biztonságos hazajutási lehetőség Ártalomcsökkentő anyagok elérhetősége Drogreklámok jelenléte

A Kék Pont tapasztalatai Party Service tapasztalatai: sorstárs segítés kitagolódás a partiszcénából önkéntes munka rendszeresség csoportszellem szerepváltás (partizó → segítő) Dzsumbuj az egészségügyi rendszerben való mozgás megtanulása/megtapasztalása az oktatási rendszerben való mozgás/működés megtanulása a munka világába történő reintegráció Contact Cafe + Mobil tűcsere kapcsolatépítés egy segítő szervezettel biztonságosabb szerhasználat – biztonságosabb viselkedés (injekciózás, szex) egészségügyi kockázatok számbavétele segélyek 26

27 Kék Pont „Party Service”

28

A Dzsumbuj-projekt A Drogprevenciós Alapítvánnyal és a Dzsumbuj Helppel közösen 29

Mobil megkereső és tűcsere program 30

A Kék Pont alacsonyküszöbű és ártalomcsökkentő szolgáltatásainak mutatói Regisztrált kliens 671 Kontakt Kávézó kliensforgalom 2007-ben Kontakt Kávézó tűcsere Kiadott fecskendőVisszahozott fecskendőBecserélési arány %

32

Felügyelt használói helyiségek kriminalitás↓ más szolgáltatások igénybevétele↑ közrend megsértése↓ nyílt színi droghasználat↓ (Dagmar, 2004 – EMCDDA; Kimber, Dolan & Vodak, 05, Zurhold et al., 03) 33

Vancouver (fogadóhelyiség) 34

Vancouver (injekciós szoba) 35

Sydney

München

39 Használói szövetségek

40

41

42

43

44 Alkoholhasználat és ártalomcsökkentés Felelősségteljes vagy „érzékenyített” ivás (responsible, sensible drinking): az absztinenciára való felszólítás nem hat Javasolt ivási limitek egészséges felnőttek számára: Férfiak ( évesek) Kevesebb, mint heti 14 (USA) – 21 (UK) ital Egyszerre kevesebb, mint 4 ital Nők (és 65 évesnél idősebb férfiak) Kevesebb, mint heti 7 (USA) – 14 (UK) ital Egyszerre kevesebb, mint 3 ital

45 Dohányzás és ártalomcsökkentés A fejlett országokban is lelassult a dohányzók számának csökkenése Nikotin titráció miatt az alacsony nikotin-tartalmú cigaretták szívása vagy kevesebb szál szívása nem ártalomcsökkentés! Füstmentes dohánytermékek: nikotinbevitel biztosítása (tapasz, snus) Szájüregi rák kockázata kisebb Hasnyálmirigy rák kockázata kisebb Kardiovaszkuláris betegségek (MI) kockázata kisebb? Legalacsonyabb, nikotinhoz kapcsolódó betegség-prevalencia: Svédország, ahol a dohányzás prevalenciája egyedülálló módon kevesebb, mint 20% - snus

Következtetések Az ártalomcsökkentő szolgáltatások akkor hatékonyak a társadalmi integrációban, illetve a kliensek kapcsolati tőkéjének növelésében, ha: Elérnek egy bizonyos lefedettséget a célpopuláció vonatkozásában: Kb. 50% a „jó” eredmény (tűcsere + metadon-fenntartó kezelés) (UNAIDS, 2006) Rugalmas és bizalmi kapcsolat a büntető-igazságszolgáltatással Civil részvétel Finanszírozhatóság Integrált, komplex formában kerülnek megvalósításra (pl. IOM, 2006) Közösségi programok („asszertív” programok) Civil részvétel Társas/társadalmi hálózatok építése nem-használókkal is Önsegítés Sorstárs segítség (empowerment) Túl a „szektoriális” szemléleten (Jenkins et al., 2005) 46

Köszönöm a figyelmet!