Prelod és a folyadékválasz-készség vizsgálata Prelod és a folyadékválasz-készség vizsgálata Dr. Koszta György PhD egyetemi adjunktus Debreceni Egyetem KK. Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Tanszék Szívsebészeti Klinika, Debrecen

A preload és a volumen válaszkészség vizsgálata Dr Koszta György DEKK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Dr Koszta György DEKK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

A preload definíciója A myocardium rostok feszülése közvetlenül a kontrakció megindulása előtt (a diasztolé végén) A kontrakciós apparátus szempontjából az aktin és a myosin átfedési mértékének felel meg. Klinikai megközelítése nyomás vagy volumen paraméterekkel lehetséges: – CVP/PCWP – GEDVI Az preload és az áramlási paraméterek (SV, CO) kapcsolatát a Frank-Starling görbe írja le

A CVP és PAOP – értékeket torzító tényezők Centrális vénás vérvolumen –Vénás visszafolyás/CO –Teljes vértérfogat –Regionális vascularis tónus A centrális compartment compliance –Vascularis tónus –Jobb kamrai compliance Myocardium eltérései Pericardium betegségei (pl.tamponad) Tricuspidalis/ mitrális billentyű hibái –Stenosis –regurgitatio Szívritmus -Junctionális ritmus -Pivarfibrillatio - A-V dissotiatio A transducer helyzete - A beteg és a transducer szintjének megváltozás Intrathoracalis nyomás - légzési ciklussal párhuzamos nyomásváltozások - IPPV - PEEP - Feszülő PTX

A transzpulmonális thermodilució módszerével meghatározott volumetrikus preload paraméterek

A pozitív volumen válaszkészség meghatározása Adott mennyiségű folyadék bevitele után a SV legalább 10%- kal növekszik Ahhoz, hogy ez bekövetkezhessen mindkét kamra pozitív folyadék válaszkészsége szükséges A klinikai gyakorlatban, ha a SV mérése nem lehetséges helyettesítő paramétereket használunk: MAP, SBP

Miért nem célszerű egyszerűen volumen adásával próbálkozni? Marik-Philips görbe

A volumen válaszkészség vizsgálatának módszerei Dinamikus preload paraméterek – a légzésszinkron bekövetkező szív-telődés változás értékelése –Lélegeztetés alatt Stroke volumen variabilitás – SVV pulzusnyomás variabilitás - PPV –Spontén légzésben SVV PPV ECHO-s paraméterek Fluid challenge –Reverzibilis – passzív lábemelés –(passive leg raise) – PLR –Irreverzibilis fliud challenge – min. 300 ml krisztalloid gyors adása

Légzés-szinkron szív telődés változások Spontán légzés alatt: spontán belégzés  intrapleuralis nyomás csökken  áttevődés a vénás kompartmentre  jobb kamrai telődés fokozódik  pulmonalis flow fokozódik  bal kamrai telődés fokozódik  SV emelkedik  vérnyomás emelkedik Pozitív nyomású lélegeztetés során: kontrollált befúvás  légúti nyomás emelkedik  intrapleurális nyomás emelkedik  áttevődik a vénás kompartmentre  jobb kamrai telődés csökken  pulmonalis flow csökken  bal kamrai telődés csökken  SV csökken  vérnyomás csökken

A stroke volume variabilitás Kalibrált eszközök: PiCCO, LIDCO (thermodilutios perctérfogat méréssel hitelesítve) Nem kalibrált eszközök Magas szenzitivitás és specificitás a fluid responsiveness megítélésében Limitáció: kontrollált lélegeztezés szűkséges, irreguláris ritmus esetén nem értékelhető

Pulzusnyomás variabilitás - PPV Delta-down PPV Javasolt cut-off érték: 10%

SVV / PPV limitációk A SVV / PPV klinikai validitásának feltételei: 1. sinus ritmus 2. VK lélegeztetés, VT>8 ml/kg 3. beteg-lélegeztetőgép asyncronia hiánya (relaxáció) 4. szívfrekvencia/légzésszám hányados > 3,6 5. normális mellkasfali és pulmonalis compliance 6. cor pulmonale vagy pulmonális hypertensio hiánya 7. normális intra-abdominális nyomás

SVV és PPV kontraktilitás függése

A vena cava inferior átmérő változása spontán légzésben és lélegeztetés alatt Spontán légzés Pozitív nyomású lélegeztetés

SV mérés LVOT-VTI módszerrel

Oesophagus doppler monitorozás ODM “corrected flow-time”

A passzív lábemelés - PLR fokos lábemelés megfelel 300 ml folyadék gyors infuziójának Detektálás: SV vagy SV ekvivalens paraméter mérésével (vérnyomás detektálással kisebb szenzitivitás Pozitív, ha SV emelkedés > 15% Limitáció: súlyos hypovolaemia esetén csökkent szenzitivitás

Tényleges fluid challenge Legalább 300 ml balanszírozott krisztalloid oldat gyors bevitelele Válasz detektálása SV vagy a SV valamelyik ekvilansének mérése útján Legalább 10% SV emelkedés estén tekinthető pozitívnak Töltőnyomások változása (dCVP / dPCWP) nem alkalmas a folyadék válaszkézség detektálására Egymás után többször is végezhető Fluid challenge alatt a tüdőpangás fellépésének fizikális detektálása elengedhetetlen

“Take home message” A paraméterek prediktív értéke “Take home message” A paraméterek prediktív értéke Statikus és volumetrikus paraméterek – ROC: 0,5-0,6 – SVP / PCWP – VCI átmérő és légzésszinkron átmérő változás – Corrected flow-time – Jobb és bal kamrai diasztolé végi volumen Dinamikus – szív-tüdő interakciót mérő – paramétek – ROC: 0,7-0,8 – PPV / SVV – LVOT-VTI Valós vagy virtuális fluid challenge LVOT-VTI módszerrel követve – ROC >0,9

Köszönöm a figyelmet!