Diabéteszes vesebetegek tápláltsága és anyagcseréje a predialízis szakban Diabéteszes vesebetegek tápláltsága és anyagcseréje a predialízis szakban Dr. Varga Andrea főorvos B. Braun Avitum 9. sz. számú Dialízis Központ, Székesfehérvár

Diabéteszes vesebetegek tápláltsága és anyagcseréje a predialízis szakban Dr. Varga Andrea, Dr. Zakar Gábor BBraun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont és FM Szent György EOK, II. Belgyógyászat

T2DM előfordulása a gondozott vesebetegek körében Együttes előfordulásuk gyakori: Nefron vizsgálat szerint a T2DM betegek körében a GFR %-ban <60 ml/min Magyarországon a becsült diabeteszesek száma ezer diabéteszes vesebetegből csak a töredékét gondozzuk Háziorvos? Diabetes gondozó? Véletlen felismert betegek?

Diabeteszes betegek szénhidrát toleranciája KVE-ben módosul a szénhidrát anyagcsere szabályozása: 1.A ß-sejtek insulin szekretáló képessége hanyatlik és/vagy a perifériás inzulin rezisztencia súlyosbodik 2.A GFR csökkenéssel az endogén inzulin felhalmozódik 3.Az Inzulin és néhány orális antidiabetikum clearance csökken (az inzulin1/3-a a vesében bomlik le, csökkent veseműködés mellett növekszik a fél életideje) 4.A glomerulusszám csökkenésével a renális glükoneogenezis is csökken HYPOGLIKÉMIA VESZÉLY!

Miért fontos a diabéteszes vesebetegek keresése? A diabéteszes betegek körében a Hypertonia előfordulása : 67 % Rosszul beállított vércukorháztartás : 63 % Mikroalbuminuria : 30 % (mortalitás kb. 2 x) Dyslipidaemia : 24 % A diabeteszes betegek halmozott kardiovaszkuláris rizikóval rendelkeznek! A halálozás kétszer gyakoribb T2DM és a krónikus veseelégtelenség együttes előfordulása esetén !

MEGOLDÁS: A diabétesz és a krónikus veseelégtelenség KÖZÖS anyagcserekontollja

Táplálásterápia a veseelégtelenség 1. és 2. szakaszában A diabéteszes betegek megfelelő diétája, anyagcsere kontrollja A hipertóniás betegek csökkentett só (NaCl) bevitele A szívelégtelen betegek só- és folyadékbeviteli korlátozása A májcirrózisos betegek spec. diétája, célzott só- és folyadékbevitele Az elhízott betegek energiabevitel-csökkentése és testmozgása A nefrotikus betegek fehérje-anabol kezelése, só-folyadék korlátozása A veseköves betegek bő folyadékbevitele, speciális előírásai A húgyúti fertőzések ‚bő folyadék’ terápiája, esetenként káliumpótlás A diabéteszes betegek megfelelő diétája, anyagcsere kontrollja A hipertóniás betegek csökkentett só (NaCl) bevitele A szívelégtelen betegek só- és folyadékbeviteli korlátozása A májcirrózisos betegek spec. diétája, célzott só- és folyadékbevitele Az elhízott betegek energiabevitel-csökkentése és testmozgása A nefrotikus betegek fehérje-anabol kezelése, só-folyadék korlátozása A veseköves betegek bő folyadékbevitele, speciális előírásai A húgyúti fertőzések ‚bő folyadék’ terápiája, esetenként káliumpótlás A hatásos étrendi kezelés alapja a beteget kezelő orvos és ápoló kellő alapképzettsége és dietetikai elkötelezettsége. Előírásai vesespecifikus elemeket még nem tartalmaznak

A tápláltság, anyagcsere jellemzői a 3. szakaszban Fokozott bontás, vesztés ( fehérjék ) Elégtelen hasznosulás, bevitel ( energia ) Elégtelen ürítés, felhalmozódás ( P, K, N ) Kóros anyagcsere utak ( pl. lipidek, „toxinok” ) Fokozott bontás, vesztés ( fehérjék ) Elégtelen hasznosulás, bevitel ( energia ) Elégtelen ürítés, felhalmozódás ( P, K, N ) Kóros anyagcsere utak ( pl. lipidek, „toxinok” ) Jellegzetes anyagcsere tünetek fokozatos megjelenése a szakasz folyamán Egységes, az anyagcsere indikátorokhoz igazított étrendi, táplálás- terápiás beavatkozást igényelnek

Milyen a 3. szakasz betegeinek spontán diétája? napi fehérjebevitelük kontrollálatlan, az 5. szakasz kezdetére az étvágytalanság miatt ‚spontán’ jelentősen csökkenhet  ezen belül az esszenciális aminosavak (EAS) bevitele rendszerint elégtelen, lebontásuk fokozott gyakori a gyulladásos aktiváció és/vagy acidózis indukálta izomtömeg-vesztés (‚wasting’) energiabevitelük alacsony (<30 kcal / ittkg) tápláltsági állapotuk a fentiek eredőjeként a dialízis kezdetén gyakran (  50%) rossz (alacsony se-albumin, magas SZTF pont) foszfor, só- és folyadékbevitelük gyakran túlzott napi fehérjebevitelük kontrollálatlan, az 5. szakasz kezdetére az étvágytalanság miatt ‚spontán’ jelentősen csökkenhet  ezen belül az esszenciális aminosavak (EAS) bevitele rendszerint elégtelen, lebontásuk fokozott gyakori a gyulladásos aktiváció és/vagy acidózis indukálta izomtömeg-vesztés (‚wasting’) energiabevitelük alacsony (<30 kcal / ittkg) tápláltsági állapotuk a fentiek eredőjeként a dialízis kezdetén gyakran (  50%) rossz (alacsony se-albumin, magas SZTF pont) foszfor, só- és folyadékbevitelük gyakran túlzott Tervszerű felmérést és korrekciót igényel

A felmérés és korrekció eszköztára A ‚vesefunkció’ és a „salakszintek” biokémiai indikátorai (se-KN, kreat, se-húgysav, eGFR) A tápláltság és katabolizmus biokémiai indikátorai (se-albumin, koleszterin, CRP, sav-bázis értékek, se-P, vizelet KN, kreatinin) A tápláltság antropometriai indikátorai : testsúly, BMI, ‚Szubjektív Tápláltsági Felmérés’ – SZTF és változatai A tápláltság, testösszetétel indikátorai (bioelektromos impedancia mérés-BIA, DEXA* AFD – alacsony fehérjetartalmú étrend, per os mesterséges tápszerek, ketosav-aminosav készítmények, foszfátkötők, D- vitamin készítmények, A ‚vesefunkció’ és a „salakszintek” biokémiai indikátorai (se-KN, kreat, se-húgysav, eGFR) A tápláltság és katabolizmus biokémiai indikátorai (se-albumin, koleszterin, CRP, sav-bázis értékek, se-P, vizelet KN, kreatinin) A tápláltság antropometriai indikátorai : testsúly, BMI, ‚Szubjektív Tápláltsági Felmérés’ – SZTF és változatai A tápláltság, testösszetétel indikátorai (bioelektromos impedancia mérés-BIA, DEXA* AFD – alacsony fehérjetartalmú étrend, per os mesterséges tápszerek, ketosav-aminosav készítmények, foszfátkötők, D- vitamin készítmények,

Testösszetétel mérésre alkalmas DEXA készülék Meghatározható a zsír és a lágyszövet (izom) tömege és aránya is. Pontosabb felvilágosítást ad a tápláltságról, mint a BMI. Tájékoztat az elhízás típusáról is, s így jelzi pl. a szív és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség egyéni kockázatát.

A Szubjektív Tápláltsági Felmérés - SZTF A testsúlyt és változását, az étvágyat is pontozza a test zsír- és izomtömegének testtájankénti szemi-kvantitatív (tapintási, megtekintési) vizsgálata mellett. A jó tápláltság jele az alacsony (hiba)pontszám.

A KVB szakasz táplálásterápiája a diéta alkotója a szabályozás iránya értelme, várható hatása fehérje csökkentés, AFD salakszint  szűrők terhelése  EAS arány növelése anyagcsere modulálás, Ketosteril energia növelés a fehérjék hasznosítása javul NaCl csökkentés RR  vizenyők  glom. terh.  foszfor csökkentés se-P szint , sec.HPT  folyadék = napi vizelet vizenyők , RR  CH bevitel emelésHbA1c optimalizálása (7% körüli érték!) Cél : a nefron-pusztulás fékezése, a szabályozási és anyagcsere-kisiklások korrekciója, hypoglykaemia kerülése a diéta alkotója a szabályozás iránya értelme, várható hatása fehérje csökkentés, AFD salakszint  szűrők terhelése  EAS arány növelése anyagcsere modulálás, Ketosteril energia növelés a fehérjék hasznosítása javul NaCl csökkentés RR  vizenyők  glom. terh.  foszfor csökkentés se-P szint , sec.HPT  folyadék = napi vizelet vizenyők , RR  CH bevitel emelésHbA1c optimalizálása (7% körüli érték!) Cél : a nefron-pusztulás fékezése, a szabályozási és anyagcsere-kisiklások korrekciója, hypoglykaemia kerülése

Az alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD) Napi max 0.6 g/ittkg fehérje bevitele – mérsékelt csökkentés a WHO szerint optiálisan elegendő 0.8 g/ittkg előíráshoz képest A fehérjetartalom legalább 50%-ban esszenciális aminosav (EAS) legyen Hagyományos táplálékokból ez a feltétel nem mindig valósítható meg. Standardizált bevitel lehetősége : ketosav-aminosav készítmények (Ketosteril). A rövid, elágazó szénláncú amino- és ketosavaknak (pl. leucin, valin) önálló anyagcsere moduláló szerepük van, anabolizmus indukció mellett a CH anyagcserére és az étvágyközpontra is hatnak Az anabol anyagcsere feltétele a kellő energiabevitel (napi legalább 30 kcal/ittkg). Obes betegeknek max. 25 kcal + megfelelő testmozgás Kontrollált alkalmazása ‚alultápláltságot’ nem okoz. Fontos a megfelelő beteg-együttműködés kialakítása.

Összefoglalás A diabéteszes krónikus vesebetegek táplálásterápiája a komplex kezelést igényel, mely alkalmazkodik a KVB adott szakaszának anyagcsere igényeihez Az 1-2 szakaszban az alapbetegség étrendi előírásai dominálnak A KVB 3. szakasztól a vese sokrétű funkcióinak csökkenése kezdi uralni az állapotot, ennek megfelelően az étrendi előírások is egységessé válnak, ennek vezető eleme az AFD (alacsony fehérjetartalmú diéta) Az AFD csökkenti a nefronvesztés mértékét, nagy vizsgálatok szerint átlag 40%-al tolja ki a dialízis-igény határát. Biztonságos alkalmazása együttműködést, gondozást igényel, a differenciált AS bevitelhez gyógyszeres beavatkozásra lehet szükség. Lipidanyagcsere kontrollja és a szénhidrát anyagcsere kontrollja mindvégig szükséges, a hypoglykaemiák kerülése kívántos, melyek hozzájárulnak a kardiovaszkuláris rizikó és a mortalitás csökkentéséhez.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !