Paradigmaváltás a nephrologiában: szubspecialitásból népbetegség professor emeritus Prof. Dr. Nagy Judit Pécsi Tudományegyetem, ÁOK II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

Paradigmaváltás a nephrologiában: szubspecialitásból népbetegség Nagy Judit XX. Debreceni Nephrologia Napok június 1.

A nephrológia szubspecialitás > 50 évvel ezelőtti helyzet - a nephrológia szubspecialitás lett a belgyógyászaton belül - a vese patológiája, majd a vese egységeinek funkciója már ismert (ábra) De! ezen ismeretek felhasználása a különböző vesebetegségek felismerésében, elkülönítésében ekkor még minimális volt

Nephron struktúrája (Lancet,2013)

1960 körül a világban Hangsúly a súlyos veseelégtelenség felismerésén és kezelésén Életmentő dialízis kezelések és vesetranszplantáció megjelenése, elterjedése - a „gazdag” országokban széles körben elérhetőek, a kezelések optimalizálására kerül a hangsúly - a „szegény” országokban (pl. hazánk) a kezelések elérhetősége, nephrológiai osztályok létrehozása, (dializáló) nephrológusok számának növelése a cél

Hazánkban 1989 októberben „ Javaslat a dialízis és transzplantáció hazai fejlesztésére” (Országos Belgyógyászati Intézet Nefrológia-Hipertónia Bizottságának öszeállítása, sürgős intézkedés kérése): - önálló nephrológiai osztályok csak az Egyetemeken és Budapesten működnek - a dialízis kapacitás országosan rossz, lemaradásunk Európával szemben katasztrofális …. vannak megyék, ahol nincs dialízis kezelés és nefrológus - transzplantációk száma kevés, a várakozási idő 4-6 év Pedig Jeney Endre már 1932-ben alkalmazott peritoneális dialízist hazánkban uraemiás kutyákban eredményeit leközölte (1932, Orvosi Hetilap) módszere nem terjedt el, feledésbe merült

0

Az 1960-as évek után a világban világszerte a kevésbé súlyos vesebetegségek fontossága alulbecsült - bizonytalan fogalmak a krónikus vesebetegségek, vesebetegek leírására, amelyeken mindenki mást értett végstádiumú vesebeteg, predializált beteg preuremia, veseinsufficiencia... - elsősorban az oki diagnózisra törekvés: glomerulonephritis, polycystás vese, diabeteses vesekárosodás stb.

2000. A krónikus vesebetegségek(CKD), mint népbetegségek felismerése USA, : szisztémás adatgyűjtés (NHANES) alapján feltűnt és nagy visszhangot kiváltott közlés: a krónikus vesebetegek (szérum kreatinin=> 1,5 mg/dl) előfordulása nagy, az USÁ-ban 6,2 millió USA: 2002: a CKD előfordulása 10%, >60 év 20%, > 70 év 35% nemzetközi megállapítás: a krónikus vesebetegségek (CKD) népbetegségek és egységes elvek alapján : - a CKD fogalmát le kell írni - a betegeket a vesefunkció alapján stádiumokra kell osztani az etiológiától függetlenül

Krónikus vesebetegség (CKD) egységesített fogalma és stádiumai a vesefunkció alapján STÁDIUMOKGFR (ml/min) 1) Vese strukturális károsodás normális vagy fokozott GFR-rel (proteinuria, albuminuria, kóros vizelet üledék vagy vese és hugyutak strukturális károsodása pl. polycystás vesék ultrahanggal)  90 2) Vesekárosodás kissé csökkent GFR-rel ) Vesekárosodás közepesen csökkent GFR-rel ) Vesekárosodás súlyosan csökkent GFR-rel ) Veseelégtelenség < 15 (vagy vesepótló kezelés) A vesebetegség min. 3 hónapos

Legújabb stádium beosztási módosítási javaslat A 3. stádium (GFR: 30 – 59 ml/min) (a) és (b)-re osztása, mert a 3. stádium 2. felében (=b) megnő a cardiovascularis betegségek előfordulása (3. a) GFR ml/min (3. b) GFR ml/min

Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma  gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő  a betegek életkilátásai rosszak  > 50% cardiovascularis betegségben hal meg

A krónikus vesebetegség nagyon gyakori és alattomos (USA: lakosság 11 %) az előfordulás folyamatosan nő (jelenleg 12-16%)

Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma  gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő  a betegek életkilátásai rosszak  > 50% cardiovascularis betegségben hal meg

A végstádiumú (uraemiás) vesebetegek számának állandó növekedése megjósolható

Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma  gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő  a betegek életkilátásai rosszak  > 50% cardiovascularis betegségben hal meg

Végstádiumú veseelégtelen betegek életkilátásai egészségesekkel és tumorosokkal összehasonlítva ( 5 éves túlélés, 65 év feletti betegek)

Krónikus vesebetegségek (CKD), mint népegészségügyi probléma  gyakori, alattomos betegségek, számuk folyamatosan nő  a betegek életkilátásai rosszak  > 50% cardiovascularis betegségben hal meg a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása előtt

A krónikusan veseelégtelen betegek > 50 %-a előbb hal meg szív- és érrendszeri betegségben, mint veseelégtelenségben

Krónikus végstádiumú veseelégtelen betegek  száma nő  életkilátásai rosszak  > 50% cardiovascularis betegségben hal meg a végstádimú veselégtelenség kialakulása előtt és fordítva, a cardiovascularis betegek nagy része (pl. stroke-ban szenvedők) krónikus vesebeteg

Betegek (%) Stroke-os betegek 67%-ában csökkent a GFR (n=131) Tóth P és mtsai, 2008 (n=131) Tóth P és mtsai, % 33% Csökkent GFR 67% Normál GFR 33% 22% 2%

Krónikus vesekárosodás (↓GFR)

Hogyan diagnosztizáljuk a krónikus vesebetegséget (CKD)? 1. A vesefunkció mérésével – A GFR becslése képletekkel : epi-GFR a jelenleg használt képlet Minden laboratórium megadja az epi-GFR értékét, ha szérum creatinint kérünk (A creatinin önmagában csak hozzávetőlegesen adja meg a vesefunkciót !) (Az epi-GFR képlettel való számolás megtalálható a MANET honlapján) 2. Proteinuria mérésével: - Összesfehérje/creatinin arány (TPCR) - Albumin/creatinin arány (ACR)

Melyek a krónikus vesebetegségek számbeli növekedésének leggyakoribb okai?  diabetes mellitus (2-es típus)  hypertonia  idős kor  metabolikus syndroma  hasi elhízás, diabetes mellitus 2-es típusa, hypertonia, hyperlipidaemia, hyperuricaemia

Melyek a vesebetegségek progressziójának legfontosabb (módosítható=kezelhető) rizikófaktorai  Metabolikus syndroma elemei  hypertonia  diabetes / inzulin rezisztencia  obesitas  hyperlipidaemia  Proteinuria  Dohányzás  Nephrotoxinok (jódos kontrasztanyagos vizsgálatok !)  Diéta nagy fehérje- és sótartalma  Anaemia (erythropoietin hiány)  Cardiovascularis betegségek (cardiorenalis, renocardiális syndromák)

Komplex (nem betegség specifikus) vesevédő kezelés CKD-ban (fő targetek = metabolikus sy. komponensei) 1)Diéta  fehérje tartalom 0.8 g – 1,0 gr/kg/nap - vesefunkció csökkenésével tovább csökkentve a fehérjék mennyiségét  NaCl g/nap  telített zsírok minimumra csökkentése, kalória szegény diéta  sok gyümölcs, zöldség, rostok fogyasztása

2) Gyógyszeres  vérnyomás normalizálására ACEI vagy ARB, cél:  140/90 Hgmm  proteinuria csökkentésére ACEI vagy ARB, cél:  0,5 – 1,0 g/nap proteinuriás beteg vérnyomási célértéke: ≤130/80 Hgmm  lipid csökkentésre diéta mellett statin célértékek: chol < 4,5 mmol/l LDL-chol < 2.5 mmol/l TGL < 1,7 mmol/l HDL > 1,0 mmol/l (ffi) > 1,3 mmol/l (nő) Ha már cardiovascularis betegség is kialakult még alacsonyabb célértékek!

3) Életmód változtatás testsúly normalizálása mérsékelt intenzitású, rendszeres testmozgás, heti 4-5 alkalommal min. 30 percig  cigarettázás abbahagyása (aktív és passzív is !!) 4) Nephrotoxikus anyagok, gyógyszerek kerülése  kontrasztanyagok  NSAID stb.  kombinált fájdalomcsillapítók (főleg fenacetin tartalmúak)

Vesespecifikus genetikai adatbázisok (Papadopoulos T. Clin. Kidney Journal 2016 March 21, 1-16 )