Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.

Az előadások a következő témára: "Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010."— Előadás másolata:

1 Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.

2 A betegbiztonságot fenyegető tényezők Hiba Új és komplex POC technológiák Egységesítés Hiánya Szakemberhiány Egyre több Új gyógyszer, Új kezelési módok Növekvő Adminisztrációs Kényszer A személyzet Terhelése Egyre nő Növekvő Betegforgalom

3 Infusion Devices : Current Situation Ezerféle pumpa és fecskendő Szóbeli utasítások Eltérő egységben megadható adagolás Gyakori módosítás igénye Kontroll hiánya Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni Adattárolása, visszakeresés, auditálása hiányosságai Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői

4 Az általunk használt rendszer

5 Gyógyszertörzsek

6 Pumpabiztonság Soft limit túllépve A nyilak messziről láthatóvá teszik ezt Hard limitet túllépő beállítási kísérlet A pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!) Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladja Túl lehet lépni! REC

7 Pumpahasználat az ITO-n Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás

8 Fecskendőtípusok 2010

9 Pumpahasználat 2006 Σ = 6957

10 Pumpa indítása BolusFolyamatos

11 Gyógyszerek: 2010 Top12

12 Gyógyszerek: 2006

13 Riasztások 2006

14 Riasztások 2010

15 Riasztás gyógyszer szerint 2006 Cumulative % of events

16 Riasztás gyógyszer szerint 2010

17 Riasztások napszak szerint 2006

18 Riasztások napszak szerint 2010

19 Riasztások napok szerint 2006 19%

20 Riasztások napok szerint 2010

21 Hard limit riasztások 2006

22 Hard limit riasztások 2010

23 Összefoglaló Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%) Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%) Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető

24 Biztonság A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni A rendszer megelőzött többek között: –11 Cordarone 10 – 50-szeres, –3 Midazolam 50 - 100-szoros, –1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös túladagolást

25 További terveink Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése Folyamatos oktatás új belépőknek

26 ?

27 Köszönöm a figyelmet !