Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika,"— Előadás másolata:

1 Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest SZINT, Szeged 2010.

2 BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk! SZINT, Szeged 2010.

3 Esetismertetés Elektív felvétel: 5 órás(!) műtét, sebészi és endoscopos polipectomia. 5 órás(!) műtét, sebészi és endoscopos polipectomia. Akut panaszok a posztop 3. napon: Ügyeleti időben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Ügyeleti időben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Intenzív osztályon: Tachycard, vérnyomása stabil. Tachycard, vérnyomása stabil. Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki. Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki. SZINT, Szeged 2010.

4 ITO kezelés – 0. nap MŰTÉT SZINT, Szeged 2010.

5 ITO kezelés – 1. nap XIGRIS DOPAMIN SZINT, Szeged 2010.

6 PROWESS eredmények SZINT, Szeged 2010.

7 PROWESS eredmények Mortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-raMortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-ra Az abszolút rizikó csökkenés 6,1%Az abszolút rizikó csökkenés 6,1% Az NNT szám 16Az NNT szám 16 A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0%A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0% Bernard, NEJM, 2001, 344:10. Egyik ezt követő vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem tudta ezt az eredményt megismételni… SZINT, Szeged 2010.

8 A súlyos szepszis kezelése: A.Kezdeti reszuszcitáció B.Diagnózis C.Antibiotikus kezelés D.Szepszis forrás feltárása E.Folyadékterápia F.Vazopresszorok G.Inotróp terápia H.Szteroid I.Aktivált protein C J.Vértermékek Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.

9 $24,000 $61,000 Airbag in cars $37,000 $74,000 Implanted defibrillator $15,000 $164,000 AMI treatment with tPA $32,000 $143,000 Statins $8,000 $69,000 Coronary bypass grafting $8,000 $370,000 Stroke prevention with warfarin $20 000 / QALY $100 000 / QALY Cost-effectiveness of accepted therapies (US$) Activated Protein C $26,700 $48,800 SZINT, Szeged 2010.

10 Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £ 7 010 A sztatinokra fordított költség: £ 738 millió / év Költség / QALY: Költség / QALY: £ 10 000-17 500 vagy £ 9 000-119 000 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.

11 A hatékonyság mérése: Quality Adjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, „minőségi” életévekre. PÉLDA: 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő:62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő: Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15)Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15) Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51 Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani.Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. Mország: 5 év… SZINT, Szeged 2010.

12 Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az intenzív ellátás költsége: £ 719 millió / év Költség / QALY: £ 7 010 A sztatinokra fordított költség: £ 738 millió / év Költség / QALY: Költség / QALY: £ 10 000-17 500 vagy £ 9 000-119 000 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547. 22,4 M Ft 23,5 M Ft SZINT, Szeged 2010.

13 $24,000 $61,000 Autó légzsák $37,000 $74,000 Beültethető defibrillátor $15,000 $164,000 AMI kezelés tPA-val $32,000 $143,000 Koleszterin csökkentők $8,000 $69,000 Coronaria bypass 2 érbet. $8,000 $370,000 Stroke megelőzés Syncumarral $20 000/QALY $100 000/QALY Elfogadott terápiák költség-hatékonysága $51 000/QALY Aktivált Protein C $26,700 $48,800

14 Immunglobulinok adása súlyos szepszisben Polivalens immunoglobulinok a 80-as évektől használatosak szepszisben. Polivalens immunoglobulinok a 80-as évektől használatosak szepszisben. Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási előnye egyértelmű volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási előnye egyértelmű volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb minőségű tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb minőségű tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték. Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték. SZINT, Szeged 2010. Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis of all? Crit Care Med, 2007;35:12.

15 IgM adása felnőttekben – RR=0,79 SZINT, Szeged 2010. Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677. Mortalitás csökkenés: 34%

16 IgM adása gyerekeknél – RR=0,56 SZINT, Szeged 2010. Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677. Mortalitás csökkenés: 50%

17 SZINT, Szeged 2010.

18 Xigris vs. Pentaglobin? PENTAGLOBIN Mortalitás csökkenés: 34 % NNT szám: 5,19 XIGRIS Mortalitás csökkenés: 6,1 % NNT szám: 16 SZINT, Szeged 2010. Bár hatékonysága egyértelmű, az evidencia szint csak „GRADE C” (=hiányzik egy multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat

19 A súlyos szepszis szupportív terápiája: A.A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi lélegeztetése B.Szedálás, analgézia és neuromuszkuláris blokk C.Vércukor kontroll D.Vesepótló kezelés E.Bikarbonát kezelés F.Trombózis profilaxis G.Gyomorvédelem H.Szelektív dekontamináció Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010. ?

20 A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge”), gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge”), csökkentik a prokoaguláns aktivitást csökkentik a prokoaguláns aktivitást megtartják az endothelium reaktivitását megtartják az endothelium reaktivitását javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót Retrospektív analízis sztatint szedő betegeken: Retrospektív analízis sztatint szedő betegeken: 438 beteg bakterémiával, ebből 66 (15%) szedett sztatint az ITO-t megelőzően, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. 438 beteg bakterémiával, ebből 66 (15%) szedett sztatint az ITO-t megelőzően, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4) 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4) SZINT, Szeged 2010. Kruger, Int Care Med, 2005;32:75-79

21 Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálat Tervezett betegszám 500 fő, lezárás 2008. augusztus. Tervezett betegszám 500 fő, lezárás 2008. augusztus. Kimenetel: új fertőzés a táplálás kezdetétől 14 napon belül. Kimenetel: új fertőzés a táplálás kezdetétől 14 napon belül. Eredmény: Eredmény: Még nincs… Még nincs… SZINT, Szeged 2010.

22 $24,000 $61,000 Autó légzsák $37,000 $74,000 Beültethető defibrillátor $15,000 $164,000 AMI kezelés tPA-val $32,000 $143,000 Koleszterin csökkentők $8,000 $69,000 Coronaria bypass 2 érbet. $8,000 $370,000 Stroke megelőzés Syncumarral $20 000/QALY $100 000/QALY Elfogadott terápiák költség-hatékonysága $51 000/QALY Aktivált Protein C $26,700 $48,800 Enterális táplálás $1,901 $703 SZINT, Szeged 2010.

23 Az intenzív osztályok HBCS térítése 2004- 2007 között Év Teljes HBCS térítés / összes ITO (Mrd Ft) A HBCS térítés mértéke ITO esetenként (Ft) A HBCS térítés mértéke ITO ápolási naponként (Ft) 200420,98 754 000 66 500 200523,42 849 000 73 250 200624,49 891 500 78 250 200723,50 925 000 81 500 SZINT, Szeged 2010.

24 A megfelelő táplálás javítja a súlyos szepszis túlélését! Normál 1500 ml 960 Ft 960 Ft Energiadús + rostos 1000 ml 860 Ft 860 Ft 1044 Ft Jejunális 1500 ml 2166 Ft Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal): Egy ITO finanszírozott nap: nap: 81 500 Ft www.herbasoft.hu SZINT, Szeged 2010. !

25 Az életmentés előnye ellenére az intenzív osztályok ALULFINANSZÍROZOTTAK! SZINT, Szeged 2010.

26 Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése.Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése. Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig.Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig. 102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott.102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott. A jelentett HBCS súlyszám 13,2A jelentett HBCS súlyszám 13,2 Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt.Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt. SZINT, Szeged 2010.

27 A költségek: 1.Bér (52 460 Ft/nap/ágy): 5 350 920 Ft1.Bér (52 460 Ft/nap/ágy): 5 350 920 Ft 2.Gyógyszerköltség: 1 881 046 Ft2.Gyógyszerköltség: 1 881 046 Ft 3.Egyszerhasználatos eszközök:209 776 Ft3.Egyszerhasználatos eszközök:209 776 Ft 4.Gép-, műszerkarbantartás: 273 959 Ft4.Gép-, műszerkarbantartás: 273 959 Ft 5.Hotelköltség: 121 782 Ft5.Hotelköltség: 121 782 Ft 6.Vérkészítmények: 27 360 Ft6.Vérkészítmények: 27 360 Ft ÖSSZESEN:7 864 843 Ft SZINT, Szeged 2010.

28 Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra „Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendő járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó.„Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendő járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó. A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó.”A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó.” „Az előző számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nővéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.”„Az előző számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nővéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.” SZINT, Szeged 2010.

29 Összefoglalás: A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a „best standard care” mellett alkalmazzuk.A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a „best standard care” mellett alkalmazzuk. A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat.A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat. Az immunoglobulin (IgM) megfelelő finanszírozása mindenképpen szükséges volna.Az immunoglobulin (IgM) megfelelő finanszírozása mindenképpen szükséges volna. Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható.Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható. Az ápolási szövődmények megelőzése szepszis esetében is költséghatékony!Az ápolási szövődmények megelőzése szepszis esetében is költséghatékony! SZINT, Szeged 2010.

30 Köszönöm a figyelmet! SZINT, Szeged 2010. I. sz. Sebészeti Klinika, 1907


Letölteni ppt "Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések