Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Az előadások a következő témára: "Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika"— Előadás másolata:

1 Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2

3 Epidemiológia Év Férfiak Nők 1970. 10.hely a világon 5.hely
A magyarországi daganatos halálozás változása Év Férfiak Nők hely a világon hely hely hely hely 2.hely

4 Epidemiológia A magyarországi daganatos incidencia, halálozási adatok
Esetszám Új daganat, összes (2004) Férfiak Nők Daganatos halálozás, összes (2003) Férfiak Nők

5 Epidemiológia Daganat Férfiak száma Változás jellege
A magyarországi férfiak daganatos halálozási sorrendje (2003.év) Daganat Férfiak száma Változás jellege 1. Tüdő-hörgő Stagnál 2. Colorectális Növekszik 3. Ajak-szájüreg Növekszik 4. Prostata Növekszik 5. Gyomor Csökken

6 Epidemiológia Daganat Nők száma Változás jellege Tüdő 2352 Növekszik
A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (2003.év) Daganat Nők száma Változás jellege Tüdő Növekszik Colorectális Növekszik Emlő Stagnál Nyirok-vérképzőszervi Stagnál Gyomor Csökken

7 A magyarországi daganatos halálozás összesített sorrendje
Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás összesített sorrendje (2003.év) Daganat 1. Tüdő 2. Colorectális 3. Emlő 4. Gyomor 5. Nyirok vérképzőrendszer

8 Etiológia Endogén tényezők - szuppresszor gének gén daganat
RB-1 retinoblastoma p53 emlő, vastagbél, stb. WT-1 Wilms-tumor DCC vastagbél FAP (APC) vastagbél (familiáris polyposis) BRCA-1 emlő, petefészek BCRA-2 emlő (női, férfi)

9 Familiáris daganatok

10 Diagnosztika Anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotó eljárások:
hagyományos rtg. vizsgálatok, mellkas, irrigoscopia, iv.urográfia, csont rtg. felvételek, mammográfia stb. ultrahang vizsgálat / transcutan, endoscopos, intracavitalis, intraoperatív, stb. / color doppler vizsgálat CT, MR PET / pozitron emissziós tomográfia /, PET/CT isotop diagnosztika /direkt, indirekt leképezés, immunscintigráfia, stb. / Angiográfia ERCP, PTC CT angiográfia, CT cholangiográfia stb.

11

12

13

14 Térfogatszámítások TLV: total liver volume
TFLV: total functional liver volume = TLV– tumor volume FRLV: future remaining liver volume FLVR: functional liver volume ratio FRLV/TFLV (>30%)

15 Térfogatszámítások Teljes funkcionáló májvolumen: 1043 ml
Megmaradó májvolumen: 412 ml Funkcionáló májvolumen arány: 412/1043 = 39% (>30%)

16 Diagnosztika Endoscopia / garat-gége, felső-alsó tápcsatornaszakasz, légutak, hugyutak, hüvely,méh stb./ Hisztológia Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció (nyílt, vagy laparoscopia, thoracoscopia stb.)

17 A szövettani mintavétel / biopszia / módjai:
Diagnosztika A szövettani mintavétel / biopszia / módjai: 1.Vékonytűbiopszia / FNAC/ : aspirációs CITOLÓGIAI vizsgálat pl: emlő, pajzsmirigy, máj, tüdő,pancreas, nyirokcsomók, stb. vizsgálatára 2.Vastagtű/core/biopszia /szövethenger/ 3. Incisionalis biopszia: tumorszórás lehetősége miatt ha lehet nem végzik, chemotherapia előtt pl.csonttumoroknál, vagy egyéb, nem eltávolitható daganatokból 4. Excisionalis biopszia: a tumor épben való kimetszése 5. Endoscopos biopszia - biopsziás fogókkal 6. Exfoliativ citológia: - pl: méhnyakrák szűrése 7. Testnedvek - köpet, vér, vizelet, ascites, mellkasi folyadék,stb.citológiai vizsgálata 8. Csontvelőbiopszia / sternumpunctio, cristabiopszia /

18 Az intraoperatív diagnosztika lehetőségei
UH vizsgálat / nyitott, vagy laparoscopos műtétnél / endoscopia vitalis festék, isotop anyag pl. sentinel nyirokcsomó vizsgálata szövettani vizsgálat / elsősorban a daganat igazolása, vagy kizárása érdekében, dignitás meghatározására, épben való rezekció bizonyitására / testüregi folyadékgyülem citológiai vizsgálata angiográfia, cholangiográfia, stb. labor, pl. PTH meghatározás

19 A daganatok komplex kezelése
Sebészi kezelés Sugártherápia Chemotherápia Hormontherápia Biológiai válaszmódosító eljárások Angiogenesis gátlás - antimetasztatikus kezelés Rehabilitáció Pszichotherápia Szupportív kezelés

20 A daganatok komplex kezelése
Az onkológiai team lehetséges tagjai Pszichiater Logopedus Rehabilitációs szakember Onkológiai szakápoló Sztomaterápiás szakember Gyógytornász Civil szervezetek tagja Onkológus Sugárterapeuta Sebész / mellkas seb, urológus, nőgyógyász, fej-nyak seb.stb. / Patológus, citológus Radiológus

21 A daganatok komplex kezelése
A kezelés sorrendisége 1. Műtét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl. bőrdaganatok / 2. Műtét + adjuváns kezelés - irradiáció és vagy chemoterápia és vagy egyéb / pl. emlőrák / 3. Neoadjuváns kezelés / chemoterápia és vagy irradiáció /, majd műtét / pl.csont-lágyrészdaganatok / 4. Chemoterápia egyedül / pl.haematológiai daganatok / 5. Sugárterápia egyedül / pl. bőrdaganatok / 6. Chemo-és sugárterápia / pl. kissejtes tüdőrák /

22 A daganatsebészet alapfogalmai
A daganatsebészet úttörői Sebész Daganat Billroth gyomor Halsted emlő Kocher pajzsmirigy Miles végbél Whipple pancreas Graham tüdő Torek nyelőcső Wertheim méh

23 A daganatsebészet alapfogalmai
Műtéti indikáció és kontraindikáció Indikáció: esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. relatív indikáció: benignus daganatok abszolut indikáció: malignus daganatok vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./ Kontraindikáció / relatív és abszolut /: inoperabilitás (a beteg a műtétre alkalmatlan) incurrabilitás (a daganat irresecábilis, vagy disszeminált)

24 A daganatsebészet alapfogalmai
Operabilitás - inoperabilitás : a betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg műtétre alkalmas állapotban van-e meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narcosissal, sebészi technikával, és posztoperatív intenzív terápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre

25 A daganatsebészet alapfogalmai
Rezekabilitás - irrezekabilitás: a daganatra vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem rezekábilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmaradásával összeegyeztethető szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie az irrezekabilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki

26 A daganatsebészet alapfogalmai
Kuratív műtét a daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani (véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk) az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés, a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja

27 A daganatsebészet alapfogalmai
Palliatív műtét a műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé / pl. metastásisok maradtak vissza /, de életveszélyt hárítottunk el / pl: bélelzáródás, vérzés / életminőséget javítottuk /pl:GEA, bypass, icterus megoldása/ az un. debulking, citoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

28 A daganatsebészet alapfogalmai
Radikalitás : a beteg daganatmentessé tételére való törekvés a primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel együtt távolitjuk el a szomszédos szerve/ke/t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció végzése a nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metastatikus nyirokcsomót egy blockban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el indokolt esetben /ld.később/ törekvés a távoli metastásis/ok/ eltávolítására

29 A daganatsebészet alapfogalmai
A primer tumor műtéte az épben való kimetszés /szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb./ a tumorszórás lehetőségének elkerüléséért : " no-touch " technika mono-block elv / tumor és regionalis nyirokcsomók / lehetőség szerint a vénák korai lekötése indokolt esetben kiterjesztett rezekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt / pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb./

30 A daganatsebészet alapfogalmai
A regionalis nyirokcsomók műtéte: - blockdissectio segíti a pontos stádiumbeosztást meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét támpontot adhat a prognózis meghatározásához Profilaktikus- és therápiás céllal Stádiumtól függően Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén /

31 A daganatsebészet alapfogalmai
Őrszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata A metastázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése érdekében találták ki, elsősorban az emlőrák, melanoma malignum esetén végzik Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása az eltávolitandó nyirokcsomóban, és vitalis festés

32 A daganatsebészet alapfogalmai
A metasztázisok sebészete Feltételei: a primer tumor legyen korrekt módon eltávolított lokális recidíva nincs egyéb szervben metasztázis nincs a metasztázis szoliter, vagy ha többes, nem érinti pl. az egész májat, vagy mindkét tüdőt a metasztázis rezekábilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget a beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható

33 A daganatsebészet alapfogalmai
Májmetasztázisok : colo-rectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott Műtéti lehetőség : (intraoperatív UH, nycsomó biopszia) rezekció / atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia / fagyasztás / kriodestructio / radiofrekvenciás abláció (RFA) alkoholos infiltráció arteria hepatica kanül behelyezés chemoterápia érdekében

34 A daganatsebészet alapfogalmai
Tüdőmetasztázisok: colo-rectális daganatok, carcinoid tumor, csont-lágyrészdaganatok, vesetumor metasztázisa a leggyakoribb indikáció Műtéti lehetőség: atípusos rezekció segmentectómia lobectómia pneumonectómia már nem !

35 A daganatsebészet alapfogalmai
Csontmetasztázisok: elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs mütétek, esetleg resekció / pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója / Agyi metasztázis: leggyakoribb oka tüdő-, emlőrák kezelése többnyire tüneti soliter agyi metasztázis kezelése egyénileg mérlegelve : metasztazektómia és, vagy irradiáció multiplex agyi metastázis : irradiáció

36 A daganatsebészet alapfogalmai
Endoszkópos beavatkozások az onkológiában: Diagnosztika, biopszia Terápiás beavatkozások: bizonyos " korai " stádiumú daganatok esetén: pl. T1a,b gégerák endoszkópos chordectomia, T1 nyelőcső-gyomorrák meghatározott eseteiben endoszkópos mucosectomia, Ta, Tp, T1 hugyhólyagrák -TUR, stb. a thoracoszkópos, laparoszkópos műtétek helye az onkológiai sebészetben egyre kevésbé vitatott / exploráció teljessége, radikalitás, onkológiai elvek betarthatósága, tumorszórás, stb. /, de a korai stádiumú daganatok esetén egyre elfogadottabb

37 A daganatsebészet alapfogalmai
A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása Fokozódó radikalitás /példák/: pl. nyelőcsődaganat: 2-3 mezős lymphadenectomia gyomordaganatok: kiterjesztett / többszervi / resectio, D 2-3 lymphadenectomia pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes.sup, vena portae resectio, garftpótlás metasztázisok sebészete,stb

38 A daganatsebészet alapfogalmai
A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása Csökkenő radikalitás / példák /: emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek kissejtes tüdőrák / alig jelent műtéti indikációt / gyomorlymphoma csontdaganatok / előzetes chemoterápia, végtagmegtartó műtétek / gyermekkori daganatok / előzetes chemoterápia / I.a st./ egyo-i / petefészek daganat: fertilis korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása I.a1 st. méhnyakrák: fertilis korban - konizáció és ellenőrzés, stb

39 A daganatsebészet alapfogalmai
A daganatos betegek követése Célja: - a recidíva és a metasztázisok mielőbbi felimerése, és kezelése - a kezelések szövődményeinek, későbbi következményeinek felismerése - második daganat felismerése Időtartama: a beteg élete végéig szükséges (vitatott pl. epehólyag, pancreas, gyomor tu esetén, ahol a recidiva vagy metasztázis rosszul, vagy nem kezelhető ) Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 1-3 havonta, majd félévente, később évente Végezheti: onkológus, sebész, belgyógyász, onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik Eszközei: fizikális vizsgálat, és a diagnosztika bármely eszköze