A gyomor és a nyombél sebészete

Az előadások a következő témára: "A gyomor és a nyombél sebészete"— Előadás másolata:

1 A gyomor és a nyombél sebészete
Dr.Orosz László

2

3 Gyomor - nyombél tájékai
Cardia - sphincter, His-szög Fundus + corpus ( fő- és fali sejtek ) Antrum ( fedősejtek ) Pylorus - sphincter Duodenum bulbus - felsõ vízszintes szár Pars descendens - Vater-papilla (choledochus + Wirsung-vezeték) Pars horizontalis - retroperitonealis Flexura duodenojejunalis = Treitz-szalag - GI vérzés

4 Gyomor vérellátása Artériák
Két artériás árkád kisgörbületi oldalon (a. gastrica dextr. et sin.) nagygörbületi oldalon (a. gastroepiploica dext. et sin.)

5

6

7

8 Gyomor és nyombélfekély

9 A duodenum fekély etiológiája
Védő mechanizmusok Solubilis nyákréteg Insolubilis nyákréteg Bicarbonát szekréció (duodenum pancreas) Gastroduodenális motilitás Mucosa vérátáramlás Prosztaglandinok Agresszív factorok gyomorsav Pepsin Helicobacter pylori Gyógyszerek Dohányzás Stressz Étkezés Alkohol

10 Pathogeneticus faktorok melyek elősegítik a gastroduodenális fekély kialakulását
Nyombél fekély Megnövekedett maximalis savtermelés Megnövekedett alap savtermelés Nagyobb számú parietális sejt tömeg Megnövekedett parietális sejt sensitivitás Elhúzódó savtermelés Elhúzódó gyomor ürülés Abnormis duodenum nyálkahártya védelem Gyomorfekély Nem norm. Pylorus funkció Gastroduodenális reflux Sérült nyálkahártya védelem Mucosa vérátáramlás Celluláris atp produkció Mucosa prostaglandin produkció Mucosa bicarbonát szekréció

11 Duodenalis fekély tünetei
éhségfájdalom epigastriumban (késő délután és éjszaka) penetráció esetén a hátba (C.VI) sugárzik a fájdalom periodicitás (tavaszi - őszi) savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás esetenként melaena - sápadtság

12 A fekélybetegség szövődményei
perforáció vérzés stenosis

13 Duodenalis fekély Szövődményei: Perforáció
Perforáció - a doud. ulcusok 3-5 %-a perforál, - a betegek 20 %-a előzetesen panaszmentes - 10 %-ban "kissing" vagy vérzõ ulcus is Acut hasi katasztrófa (kémiai, bakterialis peritonitis) Dg.: fizikális vizsgálat,(DEFENSE!) emelkedett fvs. Szám,CRP, natív has rtg.(szabadlevegő) Diff.dg.: pancreatitis, epe- és vesekövesség Th.: sutura+ hasűri lavage, Estleg resectio, (PSV, vagotomia + antrectomia) (Történelmi jelentőségű)

14 Duodenalis fekély Szövődményei: Stenosis
a duod. ulcusok 5-7 %-a stenotizál a fekélyek 30 %-a előzetesen perforált fájdalom, hányás, fogyás, anaemia (25%-ban), dehydratio Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokaliaemia, alkalosis, rtg, endoscopia Th: duodenum szonda + antacidák resectio,

15 Duodenalis fekély Szövődményei: Vérzés
Vérzés -  ulcusok %-a vérzik -  GI vérzések 25 %-a innen származik szivárgó vérzés; anaemizálódás,gyengeség masszív vérzés; hypovolaemiás shock Dg: fizikális vizsgálat, nasogastricus szonda, vérkép, endoscopia Th: vérzések 75 %-a konzervatív th.-ra megszűnik nasogastricus szonda, antacidák (PPI), haemostiptikumok endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser, klipp 10 %-ban sürgős műtét szükséges gastrotomia +vérzés (fekély) aláöltés ritkán resectio Régebben + vagotomia + drainage (történelmi jelentőség) Prognózis: masszív vérzés esetén a mortalitás 15 % !!

16 Fekélyvérzés endoscopos ellátása (első lépés)
Electrocoaguláció Sclerotizáció (ethanol, polidocanol, adrenalin oldat) Ballon tamponálás Haemostaticus klippek használata Szövetragasztó Lézer coaguláció Heater probe coaguláció

17 Műtéti kezelés - javallat
Abszolút indikációk: perforáció, masszív vérzés, stenosis, malignus elfajulás Relatív indikációk: korrekt konz. th-val szemben dacoló fekély („óriásfekély”)

18 Műtéti kezelés - Resectiók
Billroth I resectio (1881) technikailag egyszerûbb, mortalitása < 1 % gyakoribb ulcus recidíva (5%), de kevesebb csonkcarcinoma Billroth II resectio (1885) technikailag nehezebb, mortalitása 2-4 % ulcus recidíva 2-3 %, csonkcarcinoma 8 - 10 év(epés reflux) csonkelégtelenség, afferens kacs syndr.pancreatitis, ulcus pepticum jejuni, korai dumping syndr: hyperosmoláris ételek késõi dumping sundr: posthyperglykémiás hypoglykémia - VIP Total gastrectomia anaemia, hasmenés, malabsorptio, dumping syndr.

19

20 Postoperativ szövődmények
Korai szövődmények csonkelégtelenség = halálozások okának 50 %-a vérzés, korai stenosis (anastomositis), pancreatitis Késői szövődmények marginalis ulcus Inadequat műtét, incompl. vagotomia, gastrinoma gastro-jejuno-colicus fistula - gastro-colicus fistula dumping syndroma (cardiovascularis - gastrointestinalis tünet) epés reflux seu alkaline gastritis anaemia (a betegek 30 %-a 5 évvel resectió után) - Vas hiány postvagotomiás diarrhea (betegek 10 %-a tr.vagotomia után)

21 5 %-a malignusan elfajul
Gyomorfekély Betegek kora > 50 év, ffi/nő arány :1 normális v. hyposecretio, astheniások, fájdalom étkezésre fokozódik 5 %-a malignusan elfajul

22

23 Gyomorfekély Kezelése
Konzervatív kezelés hét (PPI),H.pylori eradikáció) malignus elfajulás ! Korai műtét: Billroth I. Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt malignus elfajulás veszélye miatt !! (történelmi jelentőségű)

24 Felső GI vérzés Okok és gyakoriság
Haematemesis (Treitz felett) - melaena Gyakori okok - 95 % Pepticus fekély % (25 % duodenalis, % ventricularis) Oesoph. varix % Erosiv gastritis % Mallory-Weiss syndr. -10 % Ritka okok % Carcinoma ventr. Oesophagitis Pancreatitis Haemobila Duodenalis diverticulum.

25 Vérző gyomorfekély

26 Felső GI vérzés: Kezdeti teendők
Centrális véna biztosítása A keringés stabilizálása - vérvétel, vércsoport meghatározása - Htk meghatározása - plasma expanderek adása - transfúzió (túlnyomás) Nasogastricus szonda levezetése A vérzés ütemének megállapítása ismételt Htk meghatározás A vérzés forrásának felderítése (edoscopia)

27 Felső GI vérzés, sürgős műtét javallata
A haematemesis jelentősebb fokú vérzés mint a melaena !!! Javallt a műtét ha Kórházba szállításkor észlelt hypotensio > 4 egység vért igényel ha 8 órán át > 3 egységnél több transfúziót igényel Egyedi elbírálás az összes körülményt figyelembe véve

28 A gyomorrák sebészete

29 Gyomortumor gyakoriság
Gyakorisága 1/3 - ra csökkent 30 év alatt (étkezési szokások?) Costa Rica lakosságában 0,63 %, K-Európa és Japán 0,35 % Hazánkban évi 3500 exit gyomor tu miatt, 1980 óta csökken Ok: "A" vércsop, alacsony zöldség, magas keményítõ - és sótartalom, füstölt hús (Correa elm: nitrozó - nitrátok) kor > 40 év, átlagosan 63 év ffi/ nő arány 2 : 1

30 A gyomorrák rizikófaktorai
Epidemiológiai FÖLDRAJZI FOGLALKOZÁSBELI Genetikai Familiáris vércsoport Kóros állapotok Anaemia perniciosa Hypogammaglobulinaemia Gyomorresectio utáni Precursor elváltozások Atrophiás gastritis Intestinális metaplasia Dysplasia gyomorpolypok

31

32

33

34 Polypus adenomatosus ventriculi
Soliterek v. többszörösek (adenomatosis ventr.) idős beteg Precancerosis (7-20 %-ban elfajul = átm > 2 cm !!!) Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, Fe hiány Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis = Peutz - Jeghers syndr.

35 Gyomor polyp

36 Gyomor polyp + rák

37 Gyomorrák

38 Megjelenési formái Makroszkópos kép Mikroszkópos kép
Ulcus cc. (25%) adenocarcinoma Polypoid cc. (25%) squamosus ca Superficialis (15%) gelatinosus Linitis plastica (10%) fibrosus Elõrehaladott (35%)

39 Histopathologia A gyomor adenocarcinoma két fajtája (Lauren classzifikáció): Intestinális tipus : a tumor sejtek irregularis tubularis strukturát alkotnak, kevés stroma ("back to back" aspect). Gyakran intestinal metaplasia van a környező mucosa-ban. Diffuse tipus (mucinous, colloid): Tumor sejtek discohesive és nyáktermelő, az intersticiumban nagy mennyiségű nyák raktározódik (optikailag„üres" területek). Dedifferenciált. Ha a nyák a tumor sejtben marad, a nucleust a a perifériára nyomja - „pecsét-gyűrű sejtes” (shigillocelluláris cc)

40

41

42

43

44 Stádiumok TNM I. st. = mucosa, submucosa
II. st. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae III. st. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae + lymphoglandula IV. St. = eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis vagy TNM (1978 óta) T (tumor) = is - 0 -   3 - 4 - x N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x M (metastasis) = 0 - 1 - x

45 Staging CT , (ultrahang) Tumor markerek Carcinoembryonic antigen (CEA)

46 Metastasisok Lymphogén Haematogén Transperitonealis Infiltrativ
perigastricus tér, Virchow lymphogl. Haematogén máj v.portae, csont, tüdő Transperitonealis Douglas üreg Krukenberg tumor Infiltrativ colon, hepar, pancreas, lép

47

48 Klinikai kép Tünetek: bizonytalanok
húsundor, testsúly csökkenés, anaemia (40% !) teltségérzés, gyengeség, hányás Diagnózis: rtg, endoscopia + biopsia

49

50

51 Kezelés Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény
Operabilitási arány % Resecabilitási arány % Alsó harmadban Billroth II típusú resectió Felső,középső harmadban(corpus)- totál gastrectomia D2 lymphadenectomia Palliatív beavatkozások (tubus, GEA,táplálósgastro-jejunostomia)

52

53 Betegszelekció radikális műtétre
Endoszkópia (endoluminális UH, biopsia ) CT scan Laparoszkópia Intraperitonealis lavage

54

55 Preoperativ staging Mucosa carcinoma – limitált sebészet
Ro – resectio lehetséges – műtét D2 lymhadenectomia Localisan előrehaladott tumor – CTx Szisztémás metasztázis - palliatio

56 Response to ECF chemotherapy (CT scan)

57 Resectio mértékét meghatározza
a tumor localisatiója a tumor stádiuma a növekedés formája (Laurén klasszifikáció)

58

59

60 Prognózisa Totál 5 éves túlélés = 12% (USA) (5% volt 1905-ben)
Korai (in situ) 5 éves túlélés = 90% Stádium I = 70% Stádium II = 30% Stádium III = 10% Stádium IV = 0%