A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye

A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye
.

Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes kórlefolyása
Egészséges szív Chronicus szívelégtelenség USA: 5 millió ember EU: 10 millió ember Halál Kezdeti myocardialis sérülés Myocardialis Viabilitás Első ADHF epizód: Tüdőoedema, oedema ER felvétel Későbbi ADHF epizódok: „Mentő” kezelések ITO felvétel Kezdeti fázis Utolsó év Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.

Bevezető adatok HF prevalenciája nő, jelenleg populáció 2,5%-ban
EU+USA: 17 millió, a világon évi fél millió új eset 40 éves korban HF kialakulásának élettartam kockázata 20% EU: egészségügyi kiadások 1%-a HF-re, USA: 40 milliárd USD 5 éves mortalitás: 80% Inotrop kezelésben részesülők 1 éves túlélése <30% Eurotransplant 2011: 1222 beteg a listán, 553 HTX Az utolsó 10 évben ISHLT (világ összes HTX 2/3-a): HTX/év Egyre több beteg igényel VAD-t Cardiology Research and Practice 2012

Témák Rövidtávú keringéstámogatás Hosszútávú keringéstámogatás HTX
IABP Impella Tandem Heart ECMO CentriMag Hosszútávú keringéstámogatás HTX

„Device strategy” „Bridge-to-transplant” (BTT)
„Bridge-to-candidacy” (BTC) „Destination therapy” (DT) „Bridge-to-recovery” (BTR)

Impella Nem pulzatilis Axiális áramlás Extracorporalis
Elektromosan meghajtott Indikáció: BTR, PCI LVAD, RVAD, BiVAD 21 F (9F): femoralis cutdown, max. 5 l/perc, 10 nap 12 F (9F) : percutan, max. 2,5 l/perc, 5 nap

Impella: GOKI 2007.

TandemHeart Nem pulzatilis Centrifugalis áramlás
Extracorporalis, percutan Elektromosan meghajtott Indikáció: BTB, BTR, PCI LVAD kizárólag COmax 4 l/perc (7500 rpm) UFH igény (ACT ”)

ECMO V. Jugularis, v. Femoralis, RV
Transthoracicus kanülálás lehetővé teszi a bal kamra decompressiot a bal pitvar kanülálása révén

VA-ECMO, VV-ECMO Venoarterial ECMO Venovenous ECMO
Magasabb elérhető PaO2. Alacsonyabb elérhető PaO2. Alacsonyabb perfusio szükséges. Magasabb perfusio szükséges. Kikerüli a kisvérkört. A pulmonalis véráramlás megmarad. Csökkenti a PAP-t. Emeli a kevert venás PO2-t. Keringéstámogatást nyújt a systemás oldalon Nem nyújt keringéstámogatást a systemás oldalon. Arteria kanülálás szükséges. Csak vena kanülálás szükséges.

VA-ECMO Keringéstámogató Hátrány: Előny:
Nagy arteria kanülálásának szüksége A pulmonalis perfusio hiánya Csökkenti a CO-t a megnövekvő afterload Gyakoribb idegrendszeri szövődmények A coronariákat döntően a hypoxiásabb BK-ból érkező vér perfundálja Előny: Perifériás kanülálásnál gyors, egyszerű

Levitronix CentriMag

Levitronix CentriMag Nem pulzatilis Extracorporalis
Elektromosan meghajtott Mágneses mező által suspendált rotor Indikáció: BTB, BTR LVAD / RVAD / BiVAD Anticoagulálást igényel (UFH, aPTI 1,5-2x↑)

Döntési algoritmus ref. CS-ban
Curr Opin Cardiol 2014; 29:

„Downshifting risk” Curr Opin Cardiol 2014; 29:

MCS alapelvei AHF-ben Az INTERMACS profil jól jellemzi a rizikót
De még az INTERMACS 1 profilon belül is nagy a heterogenitás Életkor Recovery valószínűsége Szívelégtelenség oka (AMI, myocarditis, end-stage biV HF, ADHF) Fiatal jó állapotú CS-os betegeknél szóba jön akár tartós, „continua” áramlást biztosító LVAD (jobb túlélés, költségcsökkentő) Acut myocarditisben elfogadott rövidtávú eszköz használata Idősekben, MODS-ban, bizonytalan neurológiai status mellett, CPR során rövidtávú eszköz javasolt („bridge-to-decision/candidacy”) KORAI, HATÉKONY, SZÖVŐDMÉNYMENTES MCS a siker kulcsa Curr Opin Cardiol 2014; 29:

MCS - Felépítés Beáramlási kanül Pumpa Kiáramlási kanül
Energia / kontroll tápegység HeartMate Incor

MCS csoportosítás Pumpa elhelyezkedése alapján: Extracorporalis
Paracorporalis Intracorporalis VAD / TAH Asszisztált kamra alapján: LVAD RVAD BiVAD Sebészileg / percutan beültethető Pulzatilis / nem pulzatilis áramlást biztosító Crit Care Med 2006; 34 <Suppl>: S268-S277

MCS csoportosítás

VAD / TAH

MCS csoportosítás LVAD BiVAD RVAD

Sebészi / percutan VAD

Pulzatilis / non-pulzatilis VAD

Tartós keringéstámogató eszközök
Első generáció: Nagy, sok mozgó alkatrésszel bíró, pulzatilis eszközök, „positive displacement”, volumen kompenzáló üreg szüksége Ált. kis testméret esetén nem jön szóba, sok mechanikai hibalehetőség Pl: Novacor LVAS, Thoratec IVAD, HeartMate XVE, Thoratec PVAD, Berlin Heart Excor, Toyobo LVAS Második generáció: Axiális pumpák, billentyű nélkül, egyetlen mozgó rotorral Kisebb eszközök, kis testméret esetén is használható, kevesebb infectio, mechanikailag megbízhatóbbak Pl: Jarvik 2000, MicroMed De Bakey, HeartMate II Harmadik generáció: Centrifugális pumpák, rotor hydrodynamikai, vagy elektromágneses meghajtású, nincs érintkező felület Még kisebb, tartósabb eszközök, akár intrapericardialis elhelyezére is Pl: Levacor VAD, HeartWare HVAD, VentrAssist, DuraHeart, Berlin Heart Incor Cardiology Research and Practice 2012

LVAD szövődmények Korai szövődmények: Késői szövődmények: Vérzés
Légembolia Jobbszív elégtelenség Késői szövődmények: Infectio Thromboembolia Készülék meghibásodás J Heart Lung Transplant 2000; 19: S89-S94

HeartMate Pulzatilis Intracorporalis IP / VE Indikáció: BTT, DT
LVAD csak Speciális, neointima képződést okozó bélelés, sertés billentyűk Anticoagulálást NEM igényel, csak ASA-t Beteg rehabilitálható, emittálható Kis testméret esetén nem használható

HeartMate II JACC 2009; 54:

HeartMate I vs. II NEJM 2009; 361:

HeartMate I vs. II Az 59 HeartMate I XVE-ből 20-t kellett kicserélni, 18 beteg HeartMate II-t kapott A 133 HeartMate II-ből 12-t kellett kicserélni, 10-t percutan vezeték törés miatt NEJM 2009; 361:

HeartWare Nem pulzatilis Intracorporalis Elektromosan meghajtott
Miniatűr, maglev elv., nincs súrlódás 140 g, max. 53 mm Intrapericardialisan implantálható Vékony, igen ellenálló meghajtókábel Heparin (aPTI cél 50-60”), majd ASA ( mg/d) + warfarin (INR cél 2,5-3,0)

CircuLite Synergy Nem pulzatilis, axiális flow Intracorporalis
Elektromosan meghajtott Miniatűr, parciális keringéstámogató Világ legkisebb VAD-je (≈AA elem) Nincs sternotomia, PM-szerű zseb 4,25 l/perc, 1 kg, telep: 6-8 óra 2012. szeptember CE jelzés

„Device strategy” „Bridge-to-transplant” (BTT)
„Bridge-to-candidacy” (BTC) „Destination therapy” (DT) „Bridge-to-recovery” (BTR)

Tartós MCS: INTERMACS J Heart Lung Transplant 2014; 33:

Primer felnőtt MCS implantatiok
J Heart Lung Transplant 2014; 33:

Destination therapy: tendenciák

MCS stratégia változása

Primer MCS eredmények device típusok szerint

INTERMACS tapasztalatok
2006. június óta > beteg Tartós MCS-ban a CF technológia dominál VAD indikáció alapja az inotrop-függőség CF-pumpákkal az 1 éves túlélés 80, a 2 éves 70% DT egyre jelentősebb, jelenleg már domináns stratégia Szövődmények előfordulása kissé csökken Életminőség javulás igazolt, 2 éves adatok Az ismételt pumpacsere szüksége emeli a középtávú mortalitást Az első 3 hónap után a mortalitás legfontosabb prediktora a neurológiai szövődmény fellépte az első év során J Heart Lung Transplant 2014; 33:

A jövő pumpája? Kicsi Teljesen implantálható Hatékony Biokompatibilis
Megbízható Implantatioja nem megterhelő, kevés vérvesztés Mann DL (ed.) Heart Failure. Saunders

Berlin Heart Excor

Csapatmunka

Berlin Heart

HeartMate II

Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012) 2014 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2014 Oct; 33(10):

Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type 2014 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2014 Oct; 33(10):

Tanulságaink A műszív program csak multidisciplinaris megközelítéssel, a szívtransplantatiot kiegészítő, azzal szerves egységet alkotó tevékenységként képzelhető el Sikeres szívtransplantatios tevékenység csak jól működő műszív programmal együtt végezhető A program(ok) sikeréhez néhány (kevés!), stratégiailag jól kiválasztott és a team által alaposan megismert eszköz alkalmazása szükséges Kritikusan fontos az egyes elemek közti átmenetekkel (IABP-MCS-HTX) kapcsolatos döntéshozatal MCS HTX-re alkalmassá, vagy alkalmasabbá tehet, később esetleg HTX alternatívája lehet, HTX lehet MCS „bail-out”ja

Összefoglalás A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a therapia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissiot lehetővé tevő készülékek megjelenése. Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantatio időpontjának optimalizálására.

Összefoglalás A GOKI-ban évek óta aktív a műszív program „bridge-to-transplant” indikációval Jelentős tapasztalat gyűlt fel a betegek kezelésében, életminőségük javításában, a felmerülő problémák megoldásában Szükséges a HTX-ban résztvevő centrumok között még szorosabb együttműködés kialakítása, a finanszírozási kérdések megoldása

Köszönöm a figyelmet!

A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye

Hasonló előadás

Az előadások a következő témára: "A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye"— Előadás másolata:

Hasonló előadás

Projectumról

Visszajelzés

Bejelentkezés

A társadalmi hálózaton keresztül belépni:

A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye

Hasonló előadás

Az előadások a következő témára: "A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye"— Előadás másolata:

Hasonló előadás

Projectumról

Visszajelzés