A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben

Az előadások a következő témára: "A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben"— Előadás másolata:

1 A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben
Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, október 11.

2 Idézetek egy interjúból
„ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.” „Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. Gömör Béla)

3 A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában
kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért…)

4 Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény
Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

5 Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény
Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

6 Korai arthritis 3-6 hónap
Arthritisek RA 0,3-1% SPA/Bechterew 0,1-0,5% APs 0,1-0,3% Köszvény 3-4% Korai arthritis 3-6 hónap

7 Az arthritisek kezelésének céljai
A tünetek enyhitése – törések megelőzése Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

8 Késői és korai rheumatoid artritis
Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban

9 Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002
>3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

10 Az anti-CCP pozitivitás szerepe
Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora

11 Egyéb környezeti tényezők
Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) – CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens – CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA negativ ! (-2) Obesitas – CCP neg RA! OR 3.45

12 „Window of opportunity”: a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

13 Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált SpA “Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatica Spondylitis ankylopoetica Akut anterior Uveitis Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív Arthritis

14 SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

15 SPA gyulladásos derékfájdalom
kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68: 15

16 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban
Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

17 Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

18 Köszvény epidemiológia
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) A köszvény egy sokkal gyakoribb orvosi probléma, mint gondolnánk. A felnőtt lakosság 1-2%-a szenved tőle a fejlett országokban. Összehasonlításképpen a reumatoid arthritis prevalenciája 0,5-1%. A köszvény gyakoribb férfiakban, mint nőkben, a férfi nő arány változó, 4:1 és 9:1 között határozzák meg. Ezen felül a köszvény a leggyakoribb gyulladásos ízületi betegség férfiakban. A prevalencia, akárcsak az incidencia emelkedik az életkorral, az Egyesült Királyság adatai alapján a férfiak több, mint 7, nők majdnem 3% szenved tőle 75 év felett. Bár a betegség nem olyan gyakori nőkben, a prevalenciája a menopausa után emelkedik. 1. Zhang E, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 2. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 3. Annemans L, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4: 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4: 18

19 Krónikus tophusos köszvény
Klinikai kép (II) Kezelés nélkül az évek során krónikus ízületi károsodás alakul ki, mely deformitásokhoz és beszűkült funkcióhoz vezet. Számos ízület lehet érintett, azok is, melyek a betegség megjelenése idején tünetmentesek voltak. Később tophusok, kristálydepositumok fejlődnek ki, melyek végső soron károsítják az ízületet. Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény 19 19

20 Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

21 Tartós ízületi aktivitás
Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek

22 A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát
Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet *van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :

23 RA és munkaképesség

24 Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:

25 RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

26

27 Társbetegségek arthritisekben
Felgyorsult érelmeszesedés Fokozott Cv rizikó RR és lipid szűrés Szekunder daganatok Szekunder osteoporosis 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

28 Biológiai terápia Fehérjetermészetű anyagok Antitestek (ellenanyagok)
Egyéb fehérjék Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre Infúzió vagy injekció Orvosi felügyeletet igényel Nagyon drága Centrumokban adható Szigorú szabályozás 28

29 Készítmények Első vonalban Remicade – infusio (2 havonta)
Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta) Második vonalban Mabthera – infusio – 2x

30 Centrumok Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok
Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét

31 Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.
Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-tumor?

32

33 Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény
Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

34 Lényeges pontok Alapbetegség ? Preventio
Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !

35 Sacroileitis hajnali derékfájdalom

36 Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény
Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

37 Az osteoporosis népbetegség
a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

38 Az osteoporosis gyakorisága A lakosság %-ában fordul elő, mintegy embert érint hazánkban  Csípőtáji törések évente  Csuklótáji törések Kb évente  Csigolya törés Évente kb

39 Secundaer osteoporosisok
hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex – We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció

40 Denzitometriás vizsgálat

41 Kompressziós csigolyatörés

42 Az osteoporosis kezelése
CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

43 Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése
transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző

44 Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk rheumatoid csomó
rheumatoid vasculitis neurológiai: neuropathiák tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis szív: pericarditis, atherosclerosis szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények atherosclerosis, cardiovascularis betegség osteoporosis szekunder tumorok Amyloidosis (proteinuria!) infekciók gyógyszeres kezelés szövődményei

45 Betegutak fontossága Családorvos Területi reumatológus
Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!

46 Területi ellátás

47 ? Ellentmondás Területi elv/biztosítás I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztás

48 A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások
Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)

49

50 www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)

51 Arthritis Alapitvány és Betegklub

52 Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032
Debrecen, Postafiók 104, 4012 Titkárság: 52/ , 52/ /54945 mellék Fax: 52/ Szakrendelések: 52/ /56811 és mellékek Fizioterápia: 52/ /54398 mellék