Ischemiás Stroke (szemelvények)

Az előadások a következő témára: "Ischemiás Stroke (szemelvények)"— Előadás másolata:

1 Ischemiás Stroke (szemelvények)
Csiba László

2 A stroke formái– elkülönités csak CT-vel !!!
ischemia 80% állományvérzés 10-15% Agyi infarktus 80% Vérzés 20% Subarachnoidalis vérzés

3 Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben
férfi nő 8 559 10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!! 10 380

4 Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból
2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves According to 2004 projections by the US Census Bureau, the US population aged > 65 years is expected to approach 70 million by This will have major consequences for the national health burden in terms of ICH. Although the average age of patients with ICH may be slightly lower than that of patients with ischaemic stroke, ICH still affects predominantly older populations. Conditions such as amyloid angiopathy2 and hypertension, which are associated with increasing age, are considered to be risk factors for ICH. Thus, as the average age of populations around the world increases, a corresponding increase in the incidence of ICH is anticipated. In a retrospective review of population-based epidemiologic studies of stroke, Taylor et al. projected that the incidence of ICH in the United States would increase from approximately 52,000 (1998 data) to more than 120,000 by They attributed this increase to the aging of the population and the change in racial composition. The authors suggested that reducing the number of strokes would require targeting older populations in stroke prevention strategies. US Census Bureau, US Interim Projections by Age, Sex, Race, and Hispanic Origin. Accessed March 17, 2005. 2. Merino JG et al. Accessed March 7, 2005. 3. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract. US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

5 Európa Parlament 2003 június 19. „A stroke (szélütés), a megelőzhető
katasztrófa” A közös európai cselekvés szükségessége

6 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye
4.0 2.0 A stroke veszélye 1.0 These data are from a meta-analysis of nine large cohort studies of blood pressure and cardiovascular mortality.1 Patients were divided into five equal groups ranked according to diastolic blood pressure (DBP). These data demonstrate that there is no threshold for the effect of DBP on risk of stroke. A 5 mmHg decrease in DBP is associated with a 34% reduction in the risk of stroke, regardless of the initial DBP. Law M, et al. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess 2003;7:1–106. 0.5 0.25 70 80 90 100 110 Diastoles vérnyomás Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

7 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot
Neurológia Klinika, Debrecen

8 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot
Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen

9 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot
Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen

10 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot
Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen

11 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot
Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen

12 Netter, 1986

13 Netter, 1986

14 Subarachnoidalis vérzés 10-20/100 000 lakos
Hirtelen igen erős fejfájás Hányinger, fénykerülés Testi erőfeszítés alatt, de NEM MINDIG! Tarkókötöttség sokszor Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 3 H therápia Netter 1986

15 ABCDE–megközelítés Airway — Légút Breathing — Légzés
Circulation — Keringés Disability — ~(KIR) Funkciózavar Exposure — ~Áttekintés nvironment — Környezet vents — Előzmények valuation — Elemzés Változások/BLS stand.ph.care_edu

16 Stroke felismerése: 1. jellemző
Neurológia Klinika, Debrecen

17 Stroke felismerése: 2. jellemző
Neurológia Klinika, Debrecen

18 Stroke felismerése: 3. jellemző
Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik Neurológia Klinika, Debrecen

19 Neurológia Klinika, Debrecen
AGYI INFARKTUS Túlél v. elpusztul? órák infarktus infarktus Neurológia Klinika, Debrecen

20 MINÉL hamarabb, annál jobb! „Az idő agy”
700 km idegrost óránként 2 millió neuron/percenként Neurológia Klinika, Debrecen

21 Betegutak: az első észlelő
Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!

22 Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

23 Neurológia Klinika, Debrecen
Akut szélütésben a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak óra) Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN! Neurológia Klinika, Debrecen

24 Felismerik-e a stroke-t
Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól Felismerik-e a stroke-t Jól szervezett transzfer Lánc erejét a leggyengébb láncszem ereje szabja meg!! Kórházi utak Stroke Unit Labor

25 Akut stroke kezelés CT CT vérrögoldás? 09, mg /kg t-PA iv. 72 óra
monit. Vérny. EKG O2 sat. reha Stroke osztály éber Légzés-keringés rendben aluszékony légzés-keringés instabil CT Sürgősségi O.

26 Alvadékoldó kezelés ellenjavallt:
tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!! Neurológia Klinika, Debrecen

27 A szállitás során Pulsoximetria EKG vércukor? Strip
(ha lehetséges mérés) RR percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil→direkt a CT-be

28 Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

29 Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

30 A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!
átmeneti tünetek általában percekig A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

31 Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges:
Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

32 Neurológia Klinika, Debrecen
Stroke: diagnózis Agyi képalkotás CT MRI Diff. WI ultrahang Érfestés SPECT, PET Carotis, vertebr- ultrahang CT AG MRA DSA ultrahang Vérből vérkép cukor, ionok véralvadás Zsirok Immunológia Sziv Morfológia TTE TEE Fukcionális BP monitoring EKG Holter EKG Neurológia Klinika, Debrecen

33 Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma
60’ 2!! (Lancet 2004; 363: ) min Ratio of success 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 1,5 1,0 0,5 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 4 9 21 45 Number needed to treat (2 in 60‘)

34 Neurológia Klinika, Debrecen

35 Képalkotás, lizis CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT

36 Hitek, tévhitek Korai ischemiás jel kizár?NEM
Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7 Epilepszia kizár?NEM Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: Idős 80 év Nagykiterjedésű infarktus Korábbi stroke és diabetes kombinációja Súlyos neurol. Tünetek Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

37 Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai
Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

38 Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében
100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik idő

39 Rekurrens stroke 1 hónap 30% 1 évig 10% Majd 6-8%

40 6 hónappal egy súlyos érbetegség után
még mindig dohányzik: 20% túlsúlyos 26% ! (előtte:20%) magasvér-nyomásos: 50%

41 Normális életvitelre képes betegek aránya
Stroke után 10% Nem halálos koronária- események után 70-80% Neurológia Klinika, Debrecen

42 A rizikófaktorok az egyén szempontjából
Asplund 2004

43 Hatékonyság Asplund 2004

44 Másodlagos stroke preventio
Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

45 1. Vérlemezkegátlás Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. Aspirin + Clopidogrel ne komb! Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke Más AP-re való váltás sem igazolt Post menopausalis hormonkezelés ne!

46 Másodlagos stroke preventio
Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

47 2. Vérnyomás ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke
Mennyi? – között? Túl alacsony(120 alatti) és a 140 feletti syst növeli az új stroke valószínűségét! Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

48 Másodlagos stroke preventio
Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

49 Kiemelendő 2. Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei
cél: LDL < 1.8 mmol/l Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

50 Másodlagos stroke preventio
Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

51 Pitvarfibrilláló post-stroke beteg
Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön szóba Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!

52 Másodlagos stroke preventio
Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 % carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

53 Endarterectomia vs. Stent
Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is stent, ha Sebészileg nehéz Restenosis Irradiació utáni stenosis Súlyos cardiorespiratoricus állapot

54 Ki gondozza a post-stroke beteget?
50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

55 A torna elhanyagolásának következményei

56 Állományvérzés A stroke 10-15%
HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

57 Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a
AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

58 RR agyvérzésben Hiányos evidenciák 140 Hgmm talán OK

59 Glucose agyvérzésben Monitorizálni! Normoglycemia

60 Görcs agyvérzésben Ha görcs→antiepileptikum
Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná Ha EEG görcsjel antiepileptikum

61 Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben
ICP monitorizálás, ha Ha Glasgow Coma Scale<8 és transtentorialis herniatio vagy hydroceph. Centr. Perf. Nyomás legyen Hgmm Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

62 Műtét agyvérzésben Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó
Szóbajön ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik Vizsgálják, hasznos-e minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

63 Új vérzés rizikója nő, ha
lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n

64 Egyéb (agyvérzés) Szigorú RR kontroll az akut szak után
Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) Multidiszciplinaris rehabilitáció

65 Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a érrögoldás sikeres lesz.
Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–

66 MERCI Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

67 A stroke betegek potenciális betegútja
lysis 80% Stroke osztály CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs Op. Isch/ICH Idegsebészet

68 Nem specifikus teendők akut stroke-ban
RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum