Emlődaganatok sugaras kezelése

Az előadások a következő témára: "Emlődaganatok sugaras kezelése"— Előadás másolata:

1 Emlődaganatok sugaras kezelése
,Dr. Molnár Katalin

2 Az emlőben rejtőzködő veszély
Dr. Molnár Katalin

3 Az emlődaganat definíciója
Az emlődaganat a női vagy férfi emlőben kialakult daganatos sejtek autonóm,agresszív,permanens, infiltratív növekedése.

4 A betegség története Már az ókori egyiptomiak is ismerték,gyógyíthatatlan betegségnek tartották. A betegség nem válogat. Pl. Ausztriai Anna

5 Az emlődaganat története
200 évvel ezelőtt ritka betegség

6 Az emlődaganat első jelei
Tapintható csomó az emlőben Az emlőbimbó váladékozása,vérzése Befordult emlőbimbó Csomó a hónaljban,a nyakon….

7 A megelőzés fontossága
Figyelem felhívási törekvések Prevenciós programok Az önvizsgálás jelentősége 30 év feletti ultrahang vizsgálat Mammografiai szűrővizsgálatok

8 Az emlődaganat előfordulása
Évente kb új emlődaganatos beteg van irradiálva Csak műtött és obszervált betegek Emlőmegtartó műtét

9 Az emlőrák megjelenésének esélye függ az életkortól
Életkor Esély : : 2.525 : 622 : 217 : 93 : 50 : 33 : 24 : 17 : 14 : 11 : 10 : 9 Valamikor : 8

10 Mekkora valószínűsége van egy nőnek arra, hogy élete során invázív emlőrákot kapjon ?
Életkor %-os valószínűség 25 – 30 – – 0.45 40 – – 1.90 50 – – 4.20 60 – – 7.30 70 – – 10.40 80 – – 12.10

11 Az emlőrák kockázata és az életkor
Az emlőrák kockázata és az életkorral csökken 50 éves korban 9% az esély Az egész élet alatti emlőrák kockázat 11-12%

12 Emlőrák miatti halálozás
0-14 korban / fő 15-29 korban / fő 30-44 korban / fő 45-59 korban / fő 60-74 korban / fő 75 év fölött / fő

13 Az emlődaganat okozói Nyugati életstílus Hormonális viszonyok
Az emlődaganat 5%-ban örökölhető Multifaktoriális betegség A prevenció eredménytelensége

14 Az emlődaganat rizikó tényezői
Az életkor,leggyakoribb között Túlsúly Alkoholfogyasztás Dohányzás Pozitív családi anamnézis Örökletes emlődaganat Az ellenoldali emlődaganat Sugárterápiával kezeltek 12 év alatti 1.menstruálás

15 Táplálkozás és az emlődaganat
A zsírban gazdag táplálkozás növeli az emlőrák kialakulásának kockázatát. Csökkentett zsírbevitel csökkenti az endogén ösztradiol szintet Telített zsírok funkciója még kérdéses

16 Testsúly hatása A túlsúly hormonálisan is hat az emlődaganat kialakulására Sok egyéb betegség kockázata is növekszik

17 Alkohol és az emlődaganat
Az alkohol mennyiségétől függően emelkedik az emlődaganat kockázata Az alkohol emeli a vér ösztrogén szintjét 0-5 g / nap a rizikó 1.29 5 g / nap fölött a rizikó 1.46

18 Gyümölcs, zöldségben gazdag táplálkozás
Táplálkozási szokások összevetésével mindössze 7% volt a nagyfogyasztók és a kisfogyasztók közötti különbség

19 Testmozgás, életmód A napi testmozgással eltöltött órák számával arányosan csökken az emlődaganat kialakulásának kockázata Testgyakorlat növeli a hormonális szintet, de rendszeressé válva megrövidül a luteális fázis, csökken a progeszteron szint.

20 Terhesség és az emlődaganat
A szülések számával csökken az emlődaganat kialakulásának kockázata. 30 éves kor előtti terhesség Többszörös terhesség Szoptatás – 4-5 hó – enyhe védőhatás Terhességben diagnosztizált daganat nagy kockázatú

21 Fehérje táplálék és az emlődaganat
Premenopauzális nőkben a tej, tejtermékek bevétele fordítottan arányos az emlődaganatok kockázatával Postmenopauzális nőknél nem találtak különbséget

22 Hormonális fogamzásgátló tabletták
A hormonális fogamzásgátló tabletták az emlőrák kockázatának kialakulását fokozzák. A hormonális fogamzásgátlást használó nők korábban vannak diagnosztizálva alacsonyabb stádiumú emlődaganatokkal.

23 Emlődaganat diagnózisa
Tapintás: önvizsgálat, háziorvos, nőgyógyász, egyéb szakorvos UH vizsgálat Mammográfia Mintavétel: finom tű vagy szövethenger biopszia

24 Az önvizsgálat abszolút jelentősége
Leggyakrabban fürdéskor Tükörrel a bőrön lévő deformációkat lehet észrevenni Tapintás,apró csipdesés az emlő minden részét és a hónaljat Két menstruáció között javasolt.

25 Önvizsgálat

26 Önvizsgálat

27 Önvizsgálat

28 Self- exam

29

30 Mammográfiás szűrések kezdete
A fiatal emlő eltérő szerkezete 40-45 éves kor alatt csak családi betegséghalmozódás esetén jöhet szóba Előtérbe helyezett az UH vizsgálat

31 Betegség kórlefolyása
Szövettani leletből, vizsgálati eredményekből a betegség kórjóslatára, várható lefolyására lehet következtetni. Prediktív faktor Prognosztikai faktor

32 Prognosztikai mutatók
A daganat szövettani típusa A daganat invasív részének mérete A daganat sejtjeinek szövettani jellemzői Nyirokcsomó áttétek száma A daganat osztódási képessége A daganatsejtek hormonális érzékenysége Egyéb mutatók

33 Az emlődaganat kiújulási kockázata
Első 2 évben a legmagasabb 5 évvel a diagnózis fennállása után csökken

34 A kezeletlen emlőrák évenkénti kiújulási kockázata
Kiújulás évenkénti %-os aránya 10 9 8 7 6 5 4 You can see that the yearly rate of recurrence peaks at 2 years, and then progressively decreases. The question is ‘how should this information be utilised when making clinical management decisions?’ With a peak in recurrences at around 2 years would there be an advantage in using the most efficacious hormonal treatment available first? 3 2 1 1 5 10 A diagnózis óta eltelt évek EBCTCG meta-analysis. Lancet, 1998; 351:1451

35 Az emlődaganat kezelése
Sebész Szövettanász Klinikai onkológus Radio - onkológus Háziorvos Család Ismerős.jóakaró

36 Emlődaganat sebészi kezelése
Radikális műtét Emlőmegtartó műtét Őrszem nyirokcsomó eltávolítása Hónalji nyirokcsomók eltávolítása

37 Emlődaganat sugaras kezelése
Emlőmegtartó műtét után Emlőmegtartó műtét után az emlő irradiációja Mellkasfal irradiációja Nyirokrégiók irradiációja Fájdalomcsillapító irradiáció

38 Adjuváns irradiáció Csökkenti a lokoregionális relapsus veszélyét 30%-ról 10.5%-ra / 20 év Emlődaganat miatti elhalálozás 5.4%-kal csökken/20év

39

40 Klinikai onkológiai lehetőségek
Kemoterápiás kezelés műtét előtt vagy műtét után Biológiai válaszmódosító Antihormon kezelések Az optimális kezelés az évenkénti kiújulások számát 60-70%-al csökkenti Az egyénre szabott korszerű kezelés, mellékhatások csökkentése, kiegészítő kezelések

41 Normális szöveti károsodás - tüdő
Dózis,besugárzott volumen,frakcionálás,egyéni sugárérzékenység,életkor,szisztémás kezelések szerepe ellentmondásos Radigen pneumonitis-korai (6 hónapon belül)károsodás,besugárzást követően a besugárzott tüdőtérfogatban megjelenő gyulladásos reakció I.WHO rtg-CT lelet,enyhe CT tünetek II.WHO tünetek kezelése szükséges Párhuzamosan szervezett szerv,átlagos tüdődózis 8-16Gy-nél 3% GII.pneumonia

42 Normális szöveti károsodás-tüdő
Késői károsodás-radiogen fibrozis Hónapok,évek múlva jelentkezik Intersticiális kötőszöveti felszaporodás,károsodik a tüdő vérátáramlása és a gázcsere 5-7% előfordulása Fibrózis hajlamosító tényezői:konkomittáló TMX,kemoth.,életkor Fibrozis I.Grade rtg-CT,II.Grade klinikai tünetek,gyógykezelés steroid,diuretikum Tangenciális mezőben a legnagyobb tüdővastagság 2-3cm,Rizikó:ME,időskor

43 Normális szöveti károsodás-szív
ISZB Pericardium radiogen károsodása,pericardium parietalis,kevésbé visceralis gyulladásos ill.fibrotikus elváltozása Folyadéktermeléssel jár,ritkán vezet tamponádhoz. Myocardium ,EF csökkenéshez vezethet Radiogen coronaria károsodás,erek sugárérzékeny endotel sejtjei,főleg amelyeknek nincs izomrétege,rupture,trombosis,mely nem különböztethető meg,IM

44 Normális szöveti károsodás – duplex tu
30%-kal nő a duplex tu kialakulásának esélye Tüdő,bilat emlő,nyelőcső,lágyrész sa,leukémia kockázata nő Radiogen tumorok a besugárzást követő min.5,de gyakrabban 10 évvel később jelentkeznek. Ellenoldali emlő cc.incidenciája % Tüdődg.a sugárkezeltek 0.8%-ban alakul ki/15 év Csont,MFH,angiosa,fibrosa,osteosa Nyelőcsőtu skvamocell,felső,középső Leukémia a sugárkezelt populációban 0.11%

45 Bőrtolerancia emlőbesugárzás esetén
Standard dózis 50Gy/2Gy+5-8x2Gy boost Teljes dózis a meghatározó,de a frakcionálásnak is van szerepe Bőrtolerancia a mezőmérettel van összefüggésben 5év múlva 10%,30%,50% valószínűséggel teleangiectasiát okozó dózisok:50Gy,59Gy,65Gy 10x10cm mezőnél Nekrózist okozó dózis TD50/5év 70Gy

46 Bőrtolerancia emlőbesugárzás esetén
10%-nál nagyobb területen kialakult nedves hámleválás 27%-ról 49%-ra emeli a teleangiectasia megjelenésének valószínűségét Ff:emlő kosár méret,testsúly,dózis inhomogenitás,isocenter síkjában az opp.mezők belépési pontjainak távolsága,Co/LINAC,konkom.kemorat.,életkor

47 Emlőirradiáció ritkább szövődményei
Lymphoedema előfordulása műtét után is azonos valószínűségű Eltávolított ny.cs.számával korrelál Sentinelnél 1/3-ra csökkent Lényege a nyirokutak folytonosságának megszakadása I.Akut3-6hó,II.krónikus,III.elephantiasis és a bőr durva megvastagodása,funkciócsökkenés,fájdalom,zsibbadás,beszűkült vállmozgás Rizikó:forró pont,TMX,kemoth.,végtag túlerőltetése,életkor,HT,poz.ny.cs.száma

48 Emlőirradiáció ritkább szövődményei
Plexus brachialis,0.1% Ok-emlőátfedés,a pl.körüli lágyrészek oedemája,fibrosisa,mikrocirkuláció,eschemia Gyakorlatilag regionális besugárzás estén fordul elő Distalisan előforduló érzészavar,paresis,ritkán fájdalommal Hyporeflexia,izomatrophia latencia idő év,irreverzibilis

49 Ritka szövődmény emlő irrad.
Csont-ízületi károsodás Merev váll,ABD után gyakori Ok :nagy mellizom fibrózisa,erek,ízületek károsodása,felső végtagi lymphoedema Kulcscsont,borda törés modern irrad.ritka,3.-5.borda elülső íve általában

50 Emlődaganatok irradiációja
Legyakoribb női daganattípus Kezelés multidisciplináris Szisztémás kezelés nem elegendő a lokoregionális kiújulás megelőzésére Lymphogén,haematogén terjedés Azonos oldali axillaris,supracl.,parasternalis ny.cs. Medialis-centralis lok.-parasternalis láncban met. Csont,tüdő,pleura,máj,mellékvese,agy,bőr,petefészek,retrobulb.r.

51 Emlődaganatok irradiációja
TNM N status progn.tényező N- 10 éves relapsus mentes túlélés 70-80%,N+ 30% Invazív dukt.,lobuláris prognózisa hasonló Hormonrec.poz.jobb prognózis Lymphaticus,vascularis,perineurális terjedés C-erb2,Ki67,p53

52 Emlődaganatok sugárkezelése
LISC műtét DCIS postop.irrad. Korai emlődaganat I-II,emlőmegtartó műtét után 50Gy,4-6 héten belül a sugárkezelést vagy az adjuváns kemoterápiát el kell kezdeni Besugárzás csökkenti a z Ylateralis emlőtu recidívákat A besugárzás hatása még neg.sebészi széleknél is lényeges.

53 Emlődaganatok boost sugaras kezelése
Tumorágy boost irradiációja 5x2Gy Boost indikációi:Grade3,nyirokérbetörés.fiatal kor,T2,v.nagyobb tu El.vagy brachyterápia Fibrosis kialakulásának esélye külső irrad.-nál

54 Emlődaganatok –tumorágy irradiációja
Brachyterápia HDR Indikációk: egygócú tu,T1,ép kimetszés,pN0,nem lobul.típus,G1-2,emlőtűzdelésre alkalmas,7x5Gy Mellékhatások: arteriás vérzés,haematoma katéter eltávolításkor,hiperpigmentáció, Def.irrad postop kezelése 4 napra rővidül

55 Mastectomia utáni irradiáció
Mastectomia után lok.recidíva 20-30% N- betegek jelentős része is kap szisztémás kezelést N+ 4-5ny.cs. Feltétlen indikációja a besugárzásnak

56 Regionális ny.cs.irradiáció
Sentinel ny.cs. pozit. Parasternalis,a.mammaria interna menti ny.cs.vitatott a szív közelsége miatt Partasternalis irrad. Nem növeli a túlélést Indikált,ha a parast.ny.cs.patológiailag igazolt. Axilla recidíva alacsony,indikált kevesebb,mint 6 ny.cs.eltávolítása után is. Supracl.ny.cs.nincs eltávolítva,poz.összefügg az axill.érintettséggel

57 Lokoregionálisan előrehaladott emlőtumor
III.A,B Kemoterápia,sugárkezelés kombinációja Gyulladásos emlőrákban az akcelerált hyperfr.(2x1.5Gy) jobb lokális eredményt ad,mint a konv.irrad. Helyi daganatkiújulás standard kezelése a mastectomia Mellkasfali adjuváns irrad.után a teljes dózis kiszolgálására nincs lehetőség

58 Regionális recidíva irradiációja
Kuratív irrad.nál kisebb mezőből 10-15Gy is adható A primeren irradiált régiók sugaras kezelése palliatív,vérzés és fájdalomcsillapítás,daganatos massza megkisebbedítése Az összgócdózis 30Gy max. Primeren nem kezelt területek teljes dózisú irradot kaphatnak.

59 Távoli áttétek kezelése
Átlagos túlélés hó Csontáttét jobb prognózis,mint a viscerális Palliatív cél-fájdalom.,váladékozás,vérzés,kompressio csökkentése

60 Okkult emlőrák Axilláris ny.cs.-ben áttét van és nincs kimutatható emlőtu Axillaris BD Emlő,ny.cs.irrad. Prognózis jó,távoli áttét ritka

61 Bilaterális emlőrák 2 oldali emlőmegtartás után bilat.irrad.
Medialis tangenciális mezőket a középvonalban ilesszük Cave supracl.,parasternalis mezők illesztése,myelopathia veszélye

62 Ritka emlődaganatok Emlőbimbó Paget kórja-kúpexcízió,postop.irrad.,Inv.tu ME+ABD Cystosarcoma phylloides,nagy recikdívakészség,nem ép szél esetén ME v.irrad.,boost Emlősarcomák 1%,carcinosarcoma,postop.irrad.

63 Emlődaganatok irradiációja
Mező felső határa clavicula,ha supracl.mező is,akkor a 2.bordaköz Laterális szél 2cm az emlő alatt 4-6MV LINAC Tangenciális mezőkből 50Gy Praeoperatív irrad. Távoli áttétek irradiációja

64 Az emlődaganat meggyógyítható lehet…
Köszönöm a megtisztelő figyelmet. Dr. Molnár Katalin