Máj és az eperendszer betegségei

Az előadások a következő témára: "Máj és az eperendszer betegségei"— Előadás másolata:

1 Máj és az eperendszer betegségei
Képalkotó diagnosztika

2 A máj és az eperendszer vizsgálómódszerei
UH diffúz/gócos, tömör/cystás májbetegségek epeúttágulat, epekő erek, daganatok erezettsége intervenciók vezérlése rtg kóros gázgyülem meszesedés: epekő, echinococcus cysta, porcelán epehólyag

3 A máj echodenzitása A sagittalis síkú metszetképen a szabályos nagyságú máj jobb lebenyének határa nem haladja meg a jobb vese alsó pólusát. Az ép májszövet a vese parenchymánál valamivel echódúsabb

4 Natív májtáji felvételek
A röntgenfelvétel a levegőt és a mészárnyékot mutatja igazán jól. A bal oldali képen a rekesz alatt és a lateralis mellkasfal közelében, a máj vetületén belül elhelyezkedő, számos kisebb-nagyobb gázbuborék rekeszes májtályogra utal (nyíl). A jobb oldali képen meszes falú echinococcus tömlő látszik (nyíl).

5 A máj és az eperendszer vizsgálómódszerei
CT gócos májbetegségek erek natív és kontrasztos ábrázolása: a. hepatica, v. portae v. hepatica intervenciók vezérlése MR epeutak ábrázolása: MRCP (MR cholangio-pancreatographia) A máj kettős vérellátásának megfelelően, korai fázisban először az a. hepatica ellátási területe festődik, ugyanazokról a területekről készült későbbi felvételeken pedig „portális fázisú” képeket kapunk. Az MR cholangio-pancreatográfia (MRCP) erősen T2 súlyozású felvételein csak a folyadéktartalmú képletek adnak jeleket, így az epeutak, epehólyag és a pancreas-vezeték kontrasztanyag adása nélkül is ábrázolhatók. Secretin indukcióval a pancreas-vezeték telődése javítható és bizonyos mértékig az ürülés ütemére is következtethetünk.

6 MR-cholangiopancreatográfia
A kiválasztás serkentését követően végzett méréssel a gyomor és patkóbél mellett szembetűnően kirajzolódnak a harántul fekvő, körte formájú epehólyag felé haladó, rendes tágasságú – tehát elég vékony – epeutak (felső nyíl) és a ductus Wirsungianus (alsó nyíl).

7 ERC (endoscopos retrograd cholangiographia)
ERCP (endoscopos retrograd cholangiopancreatographia) endoszkóp munkacsatornáján át kanült vezetnek a Vater-papillába  vízoldékony, jódos kontrasztanyaggal töltik fel az epeutakat és a pancrasvezetéket antibiotikum védelemben terápiás intervenció: papillotomia, kőoldás, mechanikus kőtörés, kőeltávolítás, öblítő drain behelyezés PTC (percutan transhepaticus cholangiographia) intrahepaticus epeúttágulat esetén rtg/UH vezérléssel a máj jobb lebenyébe terápiás intervenció ERC retrográd PTC anterográd

8 Endoszkópos retrográd cholangiográfia
A duodenum felől, a Vater-papillán keresztül kanülált, tág közös epevezetékben a kontrasztanyag kő okozta árnyékkiesést rajzol körűl (nyíl). A kép bal alsó szélénél látható, háromszögletű árnyékkiesések az epehólyagban lévő negatív kövek.

9 A máj és az eperendszer vizsgálómódszerei
nukleáris medicina: hepatobiliaris szcintigráfia funkcionális epeút betegségek három fázisú vérpool-szcintigráfia: haemangioma focalis nodularis hyperplasia

10 Májbetegségek felosztása
diffúz májbetegségek hepatitis cirrhosis zsíros máj glikogéntárolási betegségek, haemachromatosis gócos májbetegségek fertőzések pyogén abscessus amőbás abscessus echynococcus cysta (hydatidosus betegség) daganatok haemangioma FNH adenoma HCC metastasisok trauma vascularis betegségek portalis hypertónia Budd-Chiari-szindróma v. portae thrombosis a. hepatica aneurysma

11 Diffúz májbetegségek – Hepatitis
acut és chronicus forma okok: vírusos: HAV, HBV stb. kémiai: alkohol, gyógyszerek szövődmények: cirrhosis, HCC dg: tünetek, anamnézis, labor UH: hepatomegalia, diffúz ödéma kezelés: konzervatív Diffúz májbetegségek: a máj lebenykés szerkezete miatt ezek is gócosak, de képalkotókkal a gócok kicsiny mérete, nagy száma és sűrű elhelyezkedése miatt a máj éritettsége diffúznak tűnik. Hepatitis: gyakori, de képalkotás szempontjából nem jelentős máj echogenitása csak zsíros degenerációban fokozott: +++ (cirrhosisban és hepatitisben +/-)

12 Diffúz májbetegségek – Cirrhosis
hepaticus fibrosis, mely centrális véna nélküli nodulusok képződésével jár zsíros degeneráció, kiterjedt gyulladás, nekrózis, fibrózis, regenerációs szigetek Mo-n a harmadik leggyakoribb halálok okok: kémiai: alkohol vírusos: HBV, HCV (transzfúzió), biliáris: chr. epeelfolyási nehezítettség formái: chronicus: minimális regeneráció, kevés nodulus képződik, a máj kicsi és kemény nodularis: aktív regeneráció, kis nodulusok; a máj kezdetben megnagyobbodott lehet

13 Diffúz májbetegségek – Cirrhosis
egyenlőtlen eloszlás (megkímélés): elsőnek a lobulus caudatus nagyobbodik meg; a bal lebeny nagyobb mint a jobb szövődmények: portális hyertensio; splenomegalia, ascites, oesophagus varicositas; HCC UH: kis máj, echodús, durva, heterogén, noduláris felszín; a regenerálódó nodulusok echoszegények MR: regenerációs göbök

14 Ascites „hasvíz”: nagy mennyiségű, nem gyulladásos eredetű folyadékgyülem a hasüregben okok: krónikus májbetegségek: cirrhosis vese-, szív-, tüdőbetegségek hypalbuminaemia hashártyabetegség: fertőzés, tumor kezelés: drainage

15 Cirrhosis hepatis Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a máj egészében megkisebbedett, a parenchyma egyenetlen szerkezetű, a kontrasztanyagot foltokban halmozza. Mellékleletként a bal vese felső polusában nagyméretű cysta figyelhető meg (felső kép). A folyamat előrehaladtával (alsó kép) főként a jobb lebeny zsugorodik, a májfelszín egyenetlenné válik. A gyomor mellett kanyargós vénás kollaterálisok látszanak (nyíl), a máj és a megnagyobbodott lép körül ascites szürke sávja figyelhető meg. A májban már daganatos elfajulás is kimutatható (nyílhegy).

16 Diffúz májbetegségek – Steatosis
a máj zsíros átalakulása okok: alkohol, DM, hepatitis, obesitas, túltápláltság lehet diffúz vagy fokális (dd: a megkímélt területek daganat gyanúját keltik – CT, MR, szövettan) UH: echodús, fényes „világos máj”; gócos egyenetlenség, szabálytalan reflektivitás CT: zsíros részek hypodenzek, a normális területek hyperdenzek MR: zsír kimutatása

17 Gócos májbetegségek – FNH
focalis nodularis hyperplasia májsejtek, epevezetékek alkotják; hypervascularizált összefüggése orális fogamzásgátlókkal kérdéses UH: izoreflektív góc CT: artériás fázisban élénk széli kontraszthalmozás; kerékküllőszerűen elrendeződő tápláló erek; portális fázisban kevésbé halmoz; középen csillag alakú heg, mely nem halmoz kezelés: konzervatív (nem malignizálódik) gócos túltengés

18 Focalis nodularis hyperplasia
Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal, a korai artériás fázisban a májban élesen határolt, intenzíven halmozó, kissé karéjozott szélű, közepén kis, nem festődő, „heges” részletet tartalmazó képlet látható (nyíl).

19 Gócos májbetegségek – Haemangioma
újonnan képződő erekből áll leggyakoribb jóindulatú daganat, nőkben gyakori mérete: kis: szabályos nagy: cavernosus, inhomogén UH: kerek, élesen elhatárolódó, echodús CT: hypodenz, jól körülírt elváltozás; a kontrasztot később halmozza, szélről terjed lassan a középpont felé MR: T2 képen hyperintenzív, „világító” gócok szövődmény: bevérzés, thrombosis, meszesedés iris jel: szélről terjed lassan a középpont felé

20 T2 T1 Haemangioma hepatis
A cavernosus képlet – folyadéktartalmának megfelelően – natív T2 súlyozott felvételen (A) intenzív, T1 súlyozott képen (B) szegényes jeladású. A kontraszthalmozás korai fázisban csak a széli részeken jelentkezik (C), az elváltozás egésze csak elhúzódva telődik ki (D).

21 Gócos májbetegségek – Adenoma
orális fogamzásgátlók alkalmazása óta gyakorisága több 100-szorosára emelkedet májsejtekből áll (nincsenek epevezetékek) szövődmény: bevérzés, elhalás, fájdalom, malignizálódás UH: jól körülírt, reflektivitása nem jellegzetes CT: hypodenz, kontrasztot az ép májszövetnél kevésbé halmozza MR: T1 képen a nagy zsírtartalom miatt hyperintenzív kezelés: hormonszedés abbahagyása után spontán eltűnhet; sebészi

22 Adenoma hepatis Ultrahang-felvételen a máj állományában nagy, kerek, echószegény képlet mutatható ki. A belsejében lévő egyenetlenségek bevérzésre, elhalásra utalnak (felső kép). CT-felvételen (alul) az adenoma a májszövetnél kevésbé és egyenetlenül halmozza a kontrasztanyagot. A benne lévő hyperdenzitás bevérzésre utal (nyíl).

23 Gócos májbetegségek – HCC
hepatocelluláris carcinoma máj leggyakoribb malignus daganata összefüggés: chr. hepatitis (vírus), cirrhosis, hepatotoxinok (aflatoxin, fogamzásgátló) formái: soliter, multiplex, diffúz szövődmény: betörhet a v. hepaticába vagy v. portaeba UH: echoszegény gócok CT: hypodenz, inhomogén gócok; korai artériás fázisban halmoznak (AV shunt gyakori) kezelés: műtét; szelektív katéteres chemoembolisatio; tömény alkoholos roncsolás; radiofrekvenciás hőkezelés cirrhozus májban nehéz elkülöníteni: spirálCT vagy dinamikus kontraszt MRI kell

24 Hepatocellularius carcinoma
Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a máj állományában, a rekeszi felszín alatt, elöl, egy élesen határolt, de kissé szabálytalan alakú, széli halmozást mutató góc ábrázolódik (nyíl).

25 Gócos májbetegségek – Metastasis
forrás: gyomor, colorectalis, pancreas, tüdő, emlő, prostata, ovarium tu. UH: echodús vagy echoszegény; UH-vezérelt percutan biopszia CT: bő érellátású met. esetén: korán kezdődő, gyorsan csökkenő halmozás 20x gyakoribbak mint a primer májdaganatok szervezet daganatainak kb. 1/3-a ad a májba metastasist

26 Máj metastasisok Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a máj állományában több, kisebb-nagyobb, kerekded, élesen határolt, a kontrasztanyagot a környezeténél kevésbé halmozó képlet figyelhető meg.

27 Keringési zavarok – Portális hypertensio
okok: prehepaticus: v. portae thrombosis intrahepaticus: cirrhosis, fibrosis posthepaticus: vv. hepaticae vagy VCI thrombosis/kompresszió; pangásos szívelégtelenség kollaterálisok megnyílnak: paraoesophagealis, gyomor körüli, mesenterialis, retroperitonealis, splenorenalis, umbilicalis (caput medusae) szövődmények: ruptúra-vérzés, hepaticus encephalopathia; ascites, splenomegalia kezelés: shuntműtétek, TIPS (transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt)

28 Keringési zavarok – V. portae thrombosis
okok: cirrhosis, fokozott véralvadékonyság, pancreatitis, dagantos kompresszió/obstrukció (HCC) szövődmény: pangás a belekben portalis hypertensio és kollaterálisok megnyílása UH: echogén thromus a v-ban

29 Fertőzéses májbetegségek – Májtályog
okok: bakteriális fertőzés forrás: külső: műtét, nyílt sérülés ascendáló cholangitis: belek felől portalis phlebitis lokalizáció: rekesz alatt, máj alsó felszínén CT: bennék hypodenz, a fal hyperdenz, körülötte az ödéma hypodenz benne gáz jelenhet meg amoebiasis egzotikus utazásról behurcolt fertőzés bél: hasmenés; máj/tüdő: tályog szabálytalan alakú, vastag, fibrotikus falú tályog, benne rekeszek lehetnek, többszörös lehet dg: UH, CT, MR terápia: UH/CT vezérelte percutan drainage, műtét CT: „céltábla”

30 Máj tályog A jobb lebenyben nagy kiterjedésű, a májnál alacsonyabb denzitású, gázbuborékokat és folyadéknívót is tartalmazó üreg alakult ki. Az üreget a mellkasfal felől a májtok övezi, de a máj állománya felé az elhatárolódás bizonytalan. Perihepatikusan a gennyel nagyjából azonos sugárelnyelésű hasűri folyadékgyülem látható.

31 Fertőzéses májbetegségek – Paraziták
Echinococcus féreg fertőzés a tápcsatornán keresztül megtelepedik: máj, tüdő, lép, vese, csont, KIR forrás: kutya, juh a cysta kezdetben 5 mm, évente 1 cm-t nő tünetek: csak nagy cysta okoz kompressziós tünetet hydatidosus cysta: vízszerű bennék, belhártya leválik, hydatidosus homok; szőlőfürtszerű leánytömlők sűrű bennék esetén dd. tumortól: héjszerű meszesedés, kontrasztot nem halmozza szövődmények: ruptúra, kompresszió kezelés: műtét

32 Echinococcus cysta UH-felvételen (felső kép) a máj állományában élesen határolt, nagyrészt folyadéktartalmú, vaskos-réteges falú, lumenében kis, levált falrészleteket is tartalmazó képlet mutatható ki. Kontrasztfokozásos CT-felvételen (alul) a tömlő belsejében hagymahéjszerű, többszörös réteges meszesedést tartalmazó képlet látható (nyíl).

33 Epebetegségek – Cholestasis
epepangás okok: epekő pancreasfej-tumor diffúz májbetegség májdaganat tünetek: sárgaság, sötét vizelet UH: tágult epeutak kezelés: külső vagy belső drainage PTC-vel vagy sebészi úton

34 Epepangás 2D ultrahangfelvételen a májban tágult epeutak ábrázolódnak (felső kép). Színes Doppler-felvételen az áramlás alapján az erek elkülönülnek az epeutaktól.

35 Epebetegségek – Sludge-képződés
epesár, sludge (üledék) kicsapódott bilirubin és koleszterin kristályok UH: sűrű epe (echodús) alul leülepszik, éles határral válik el a felülúszó tiszta epétől; nincs hangárnyék sludge ball: gombócot formáló epesár

36 Epesár A tágabb epehólyagban a besűrűsödött epe tojás alakú labdát („sludge ball”) formált (nyíl).

37 Epebetegségek – Cholelithiasis
epehólyag kövessége típusai: cholesterin kő, pigment kő (bilirubin), kevert kő hajlamosító tényezők: obesitás, haemolyticus anaemia, DM, cirrhosis szövődmények: epekő ileus UH: echogén kő, mögötte hangárnyék; csak hangárnyék látszik, ha az epehólyag tele van kövekkel vagy zsugorodott rtg: mésztartalmú kövek pozitív árnyékot adnak kezelés: panaszok esetén cholecystectomia

38 Epekövek A kissé vastagabb falú epehólyagban lévő epekövek az echogramon erőteljes reflexiót adnak, az alattuk lévő hangárnyékok fekete sávja jellegzetes (nyíl).

39 Pozitív epekövek A mésztartalmú kövek röntgenfelvételen intenzív árnyékot adnak. A natív epetáji felvétel ettől függetlenül nem való epekövesség szűrésére: a sugárterhelés ellenére csak pozitív kövek kimutatására alkalmas, míg az ultrahang a röntgennel nem ábrázolható köveket is jelzi. Az epehólyag egyébként zsúfolásig telt kukoricaszemnyi-mogyorónyi, gyűrűs szerkezetű kövekkel.

40 Epebetegségek – Choledocholithiasis
epeutak kövessége tünetek: sárgaság UH: epeutak következményes kiszélesedése ERCP, PTC: intervenció is

41 Epebetegségek – Cholecystitis
epehólyag gyulladása okok: kő okozta elzáródás, közvetlen bakteriális fertőzés, ischaemia, hosszantartó parenteralis táplálás, trauma, égés, DM szövődmény: lokális paralyticus ileus, perforatio → abscessus, fistula, peritonitis Murphy-tünet: vizságlófej nyomása fájdalmat vált ki

42 Epebetegségek – Cholecystitis Acut forma
UH: megnagyobodott epehólyag; fala hagymahéjszerűen megvastagodott; vizságlófej nyomása fájdalmat vált ki; tartalom belső echokat tartalmazhat; epehólyag körül keskeny folyadéksáv lehet; gázképződés (gázképző baktériumok esetén);

43 Epebetegségek – Cholecystitis Chronicus forma
UH: zsugorodott, vastag falú epehólyag, májtól élesen elkülönül (dd: tu); falban egybefüggő meszesedés: porcelán epehólyag (malignizálódhat)

44 Porcelán-epehólyag Ismétlődő, elhúzódó gyulladások után az epehólyag falában mész rakódik le, emiatt a röntgenkép vékony falú porcelánedényre hasonlít. Gyakoribb, hogy csak finom, foltos meszesedést találunk.

45 Epebetegségek – Daganatok
összefüggés: chr. epekövesség, chr. cholecystitis, colitis ulcerosa/Crohn-betegség, porcelán-epehólyag tünetek: tünetmentes; étvágytalanság, fogyás, hepatomegalia, icterus, fájdalom jóindulatú: intraluminalisan, a falhoz rögzülő, el nem mozduló, hangárnyékot nem adó lágyrészképlet (papilloma, polyp) rosszindulatú: kiterjedt/körülírt falvastagodás, kontúrelmosódás, közvetlen terjedés májra, nyirokcsomó/peritoneális metastasis UH, CT, MR Klatskin-tumor: májkapuban, a d. hepaticus villában ülő daganat, mely mindkét lebeny elfolyását akadályozza. Courvoisier-epehólyag: ballonszerűen tágult