10. óra A HIBA -- esetek.

Az előadások a következő témára: "10. óra A HIBA -- esetek."— Előadás másolata:

1 10. óra A HIBA -- esetek

2 Az etikai és szakmai hibák osztályozása
Nincs tudatában az etikai, szakmai vétségnek (Etikailag jóhiszeműen jár el – nem akar rosszat --, de sem etikailag, sem szakmailag nem helyesen!!) Hanyagság (pl. kansasi Hyatt Hotel lásd 1. óra) Tévedés, figyelmetlenség (pl. órai alapozási probléma (Greschik Gy. elnök úr ea., Citicorp Center N.Y.C.) Tudatosan etikátlan magatartás Egyszerű csalás, sikkasztás, vesztegetés (pl. tervek jogosulatlan felhasználása, lásd Greschik Gy. ea.-t) Érdek- és értékkonfliktusok etikátlan megoldása (Ezeket nehéz etikailag helyesen megoldani!) pl. Ford Pinto (1.óra), Challenger (A határok nem élesek, és több is előfordulhat egyszerre.)

3 Egy projekt szereplői Beruházó Felhasználók KÖRNYEZET KÖZÖSSÉG Tervező
Üzemeltető Szakértők Kivitelezők Műszaki ellenőr Szakhatóságok

4 Érdekkonfliktusok A szereplők között:
Beruházó – tervező Tervező – kivitelező Beruházó – kivitelező Beruházó – közösség – környezet Stb. A szereplő szervezeteken belüli egyes funkciók között: mérnök – menedzser vezető – beosztott

5 Eset: Citicorp Center I.
„The Fifty-Nine-Story Night Crisis”. The New Yorker Magazin o. ( és Magasság: 279 m Iroda alapterület: m2 Átadás: 1977, N.Y. C., Manhattan Beruházási ktg.: kb. 200 m$ A szerkezet tervezője: William LeMessurier Az eset arra példa, hogyan kell etikusan és ügyesen kezelni a hibát.

6 Eset: Citicorp Center II.
LeMessurier számára egy évvel később kiderül: A 45 fokos szélnyomás 40%-kal nagyobb a korábban számítottnál. A kivitelezés során a pillérekre a konzolokat az eredeti hegesztett kötések helyett felcsavarozták.* Következmény: 110 km/h szél már komoly károsodást okoz, ilyen 16 évente várható N.Y.C.-ben * Újra számolták, de nem a 45 fokos szélnyomásra, a változtatás következményeit, és a módosításához a tervező hozzájárult. (vö. Kansas Hyatt Hotel)

7 Eset: Citicorp Center III.
Mit tenne Ön?

8 Eset: Citicorp Center IV.
Lehetőségek: 1. hallgatni, 2. javítást kezdeményezni (3. harakiri) Alkalmazzuk a korábban tanult racionális etikai döntési eljárást! Kizáró feltétel: 1.-et kizárja, hogy több száz (ezer) emberéletet ilyen mértékben nem kockáztatunk. (Amilyen egyszerűnek tűnik, olyan gyakran hagyják figyelmen kívül. Lásd később!) A hasznosság számítása: Az érdekes az, hogy csak a tervező számára is hasznosabb és etikusabb 2. mint 1.. Az összes szereplő szempontját tekintetbe vevő összes várható hasznosság pedig nyilvánvalóan sokkal magasabb 2.-ben mint 1.-ben.* Ellenőrzés: 1. egyetlen kérdés szerint sem fogadható el. (Valószínűleg Greschik Gy. alapozási példájának tervezője számára is hasonló eredmény adódna. Furcsa, hogy ez számára nem volt világos?!!) * Fontos, hogy valójában minden érintett szempontjából el kell végezni a számítást, és az összességben leghasznosabbat kell választani. (Lásd a fogamzásgátlás példát!) Itt csak azt kívánom hangsúlyozni, hogy még pusztán a tervező szempontjából is jobb a javítás kezdeményezése. Ugyan ez adódna az alapozási problémánál is!!!!

9 Eset: Citicorp Center V.
A következmények várható hasznossága CSAK a szerkezet tervezője szempontjából Kritérium Súly Hallgatni Várható érték Javítást kezdeményezni Költség (kárt. a beruházónak + saját munka) -200 m$ < -10 m$ Reputáció -Teljes hátralevő árbevétel -50% árbev. 2 évig Szégyen -A1 -A2 Jogi, etikai következmények Kártérítés (anyagi lásd a ktg.nél) a sérülteknek Elzárás, büntetés (anyagi kártérítés lásd a ktg-nél) max etikai felelősségre vonás Lelkiismeretfur-dalás, önvád -B1 -B2 Összesen:

10 Eset: Citicorp Center VI.
Mit tett LeMessurier? Beszélt az ügyvédeivel és a biztosítójával. A Citicorp alelnökével, elnökével, akik támogatták a javítási tervet. N.Y.C. építési hatóságaival. Érzékelőket szereltek az épületre Megszervezték a meteorológiai figyelő szolgálatot. Értesítették a katasztrófavédelmet, és kiürítési tervet készítettek. A munkatársaknak és a sajtónak nem szóltak. Hegesztett acél fülekkel erősítették meg a csatlakozási pontokat éjszaka. Szerencséjükre nem szivárgott ki, sajtó sztrájk volt N.Y.C.-ben

11 Eset: Citicorp Center VII.
Mit lett az eredmény? Az átalakítás becslések szerint 8 m$-ba került. Citicorp kártérítési pert indított az összegért, de megállapodtak 2 m$-ban, ami éppen LeMessurier cége felelősségbiztosításának felső határa. A biztosító fizetett LeMessurier helyett. LeMessurier reputációja és megrendelés állománya nőtt. LeMessurier ma tankönyvi példa az etikus mérnöki magatartásra.

12 Érdekes megoldás: Citicorp Center
Hidraulikus lengéscsillapító elve (400t tömeggel)

13 Eset: Challenger I. A megrendelő – szállító, illetve a menedzser-mérnök konfliktusa (Ábrázolható a menedzser és a mérnök konfliktusaként a Ford Pinto esete is.) Rogers-jelentés: án a kilövés után 73 mp-cel az űrsikló felrobban a gyorsító rakéta egyik tömítőgyűrűjének meghibásodása miatt.

14 A gyorsító rakéta (Rogers-jelentés)

15 Eset: Challenger II. Társadalmi háttér: Háromszor elhalasztott indítás
A NASA-t kritizálják, hogy drága és nem elég hatékony az űrsikló program. A költségvetés megkurtítása fenyeget. Az ESA és az oroszok komoly riválisok, olcsóbbak, megbízhatóbbak. Az alelnök, aki a NASA támogatója, a tervek szerint jelen lesz a kilövésnél. Még a szokásosnál is jelentősebb PR esemény, mert az egyik első civil, egy tanárnő repül.

16 Eset: Challenger III. Előzmények a projektben:
Az O gyűrűs tömítéseknek nagy hőt, nagy hőingadozást és mechanikai igénybevételt kell elviselni. Korábban is voltak problémák az O gyűrűs tömítésekkel, mert a (mostani indítás előtti) feltevések szerint a hidegben rideggé válnak és áteresztenek, továbbá a meglazuló alkatrészek elnyírják őket. A leghidegebb indítás korábban 12 C-ban történt. Jan. 27-én északára és a kilövés napjára, 28-ra rendkívüli hideget várnak (-10, és -1 C) A gyorsító rakéta műleírásában az szerepel, hogy -1 C –ig használható.

17 Eset: Challenger IV. Előző délután, este telekonferencia sorozaton döntenek a kilövésről. Résztvevők (mások mellett): Morton Thiokol (Utah), a rakéták gyártója (magáncég) részéről: Jerald Mason vezérigazgató Robert Lund műszaki igazgató Alan McDonald a gyorsító rakéta fejlesztési projekt igazgatója Joe Kilminster a gyorsító rakéta fejlesztési projekt műszaki vezetője Roger Boisjoly, Arnold Thompson fejlesztőmérnökök Marshall Space Flight Center (Alabama), a rakétahajtómű fejlesztéséért felelős NASA egység részéről: George Hardy tudományos és műszaki igazgatóhelyettes Larry Mulloy mérnök, a gyorsító rakéta fejlesztési program vezetője Stanley Reinartz, Shuttle Project Manager

18 Eset: Challenger V. A konferencia kritikus szakasza délután, este:
Boisjoly és Thompson (Thiokol) 1 órás prezentációban mutatják meg, hogy a hideg veszélyezteti a tömítéseket, rideggé teszi őket és erodálódnak, a korábbi kilövéseknél is a hideggel volt összefüggésben a tömítések fokozott károsodása, szerintük a kilövés 12 C alatt nem biztonságos, meg kell várni ezt a hőmérsékletet. Lund összegzi a prezentációt, és javasolja a halasztást 12 C eléréséig. Hardy (Marshall) „megdöbbentőnek” találja a halasztásra vonatkozó javaslatot. Reinartz szerint működik a rakéta 1 C-ig. Mulloy (Marshall) kétségbe vonja, hogy az adatok megbízhatóan alátámasztják 2-t. Kikéri Kilminster véleményét, aki kiáll Biosjoly mellett.

19 Eset: Challenger IV. Thiokol képviselői megszakítják a telekonferenciát, és belső, válság tanácskozást tartanak. Ellenőrzik 2-t, az adatok tényleg nem egyértelműek, ennek ellenére Biosjoly és Lund továbbra is kiáll a halasztás mellett. Mason felszólítja Lundot, hogy „vegye le végre a mérnök sapkáját, és tegye fel a menedzserit”. Lund megváltoztatja álláspontját, és hozzájárul a fellövés folytatásához. Bár hozzáteszi, hogy a hideg biztonsági kockázatot jelent, de a 2-re vonatkozó adatok tényleg nem egyértelműek. A NASA Űrsikló Projekt felső két vezetési szintjét, aki a kilövéssel kapcsolatos döntéshozatalra jogosult, nem értesítik. A problémát a technikai szint (III és IV vezetési szint) kezeli.

20 Eset: Challenger V. Az adatok (Rogers-jelentés, VI. fejezet)

21 Eset: Challenger VI. Másnap tényleg hideg van. Az indító állás:

22 Eset: Challenger VII.

23 Eset: Challenger VIII. Példa a „csak ki ne derüljön” stratégiára: Az alsó irányítási szinten olyan döntést hoztak, amelynek meghozatalához sem jogosítványuk, sem információjuk nem volt, sem erkölcsi felhatalmazásuk nem volt. (Továbbá mások kockázatáról döntöttek, helyettük. Nem tekintették őket cselekvőnek. Vö. Kant.) Továbbá azon a szinten a kockázatok csökkentésére az adott helyzetben nem volt meg az erőforrás. A problémáról mindenképpen értesíteni kellett volna a legfelsőbb döntéshozói szintet.

24 Eset: Challenger IX. Elemzési kérdések:
Milyen etikai, szakmai, döntési problémák merültek fel? Hogyan kell alkalmazni a racionális erkölcsi döntési módszert ebben az esetben? Mi lenne az eredmény ezzel a módszerrel? (Kizáró feltétel valószínűleg nem adódik, a döntési fa megmutatja a tétet, az ellenőrző kérdések pedig rámutatnak, hogy a legfelsőbb döntéshozók nem hagyhatók ki.) Mit tettek volna másképpen? (Persze utólag könnyű okosnak lenni.)

25 Házi feladat Mutasson be egy olyan esetet, amelyben valamilyen szakmai és/vagy etikai hiba történt, és mutassa meg, hogyan kezelték a helyzetet a résztvevők! Elemezze minek, mi lett a következménye! Hogyan értékelhetők az egyes lépések? Mit lehetett/kellett volna másként tenni?