Klinikai Endokrinológia Pajzsmirigy-betegségek

Az előadások a következő témára: "Klinikai Endokrinológia Pajzsmirigy-betegségek"— Előadás másolata:

1 Klinikai Endokrinológia Pajzsmirigy-betegségek

2 Normális pajzsmirigy

3 J- J- TSH Kapillaris T3 T4 T4:100µg/nap
Follikulus, a pajzsmirigy szerkezeti egysége T4 Tg T3 TSH TPO Folliculus hámsejtek J- → J2 + tirozin = Jódtirozil Kolloid J- Na-J-szimporter J- TSH Kapillaris T3 T4 A kolloid a Thyreoglobulin (Tg) molekulán tárolja a T4 (thyroxin) és T3 (trijódthyronin) gyököket, amelyek TSH (thyreotropin) hatására hasadnak le. T4:100µg/nap T3:10µg/nap,

4 A hypophysis – pajzsmirigy – tengely szabolyozása

5 A TSH alfa és béts alegysége

6 A THS receptor: a piros pontok a szomatikus mutációk Ha ezek aktiválóak, akkor a receptor TSh nélkül is aktiválja a hormonképzést és sejtosztódást, ezért forró göbök, hyperthyreosis jelentkezhet Alfa alegység Sejtmembran Intracellularis béta-alegység

7 Hormon-metabolizmus és hormonhatás
A thyroxin (T4) előhormon, amely elsősorban a májban-lépben, dejodináz enzim hatására trijódthyroninná (T3) alakult T3 hatásai: Sejtmag receptoron: genomikus, pl. TSH feedback Mitochondriumon: egyes anyagcserefolyamatok Hatások: Alapanyagcsere fenntartása, hyperthyreosisban fokozása Általános anyagcsere aktiváló Magzati agyi fejlődés Idegrendszer (izgalmi állapot hyperthyreosisban  apatia hypothyreosisban) Izomműködés (decompensatio hypothyreosisban) Glikogenolízis, proteolízis Ca-P anyagcsere gyorsul, osteoporózis Katekolamin hatás fokozása (tachycardia hyperthyreosisban)

8 Jódellátottság és kezelése
Jódigény a WHO szerint: 0-12 hónapos korban 50 µg/nap 1-5 éves korban 90 µg/nap 7-12 éves korban µg/nap 12 éves kortól µg/nap Terhességben µg/nap Szoptatás µg/nap Egy élet során kb. 5 gr jódra van szükségünk A jódellátottság mérése jódbevitel=vizelet jódürítés

9 Jódhiány a világban (1990) Elégtelen jódellátottságú volt a világ lakosságán 29%-a Strúmája volt a lakosság 12%-ának A jódhiányt nem sikerült felszámolni 2000-ig!

10 Jódhiány a világban

11 A jódhiány kritériumai (WHO/NUT/94.6.)
Medián érték (g/l) A jódhiány foka < 20 =súlyos =mérsékelt =enyhe >100 =normális jódellátottságú

12 Magyarország 4/5-e enyhén-mérsékelten jódszegény terület: 50-100 (helyenként kevesebb) µg/nap

13 A jódhiány megelőzése Jódozott konyhasó:
Az asztali só jódozása (pl. 15mg/kg) 5 g fogyasztása esetén + 75 µg/nap bevitelt jelentene, bár főzéskor részben elillan! Mindenfajta só és esetleg a takarmány jódozása bőséges jódellátottságot jelentene Svájcban 1827 óta jódozzák a sót  megszünt a golyva Mikor nem elég a jódozott konyhasó? Jódigény pubertásban átmenetileg emelkedik, ezért a kifejezettebben jódhiányos területen Jodid tabletták ( µg) ajánlott Terhességben és szoptatáskon napi 150 (multivitamin, de az Elevit-ben nincs jód!) vagy 200 µg (Jodid 200) szükséges

14 Jód túladagolás „Jodexcess” >500 µg/nap
gátlódik a pajzsmirigy jódfelvétele, jódhasznosulása (Wolf-Chaikoff hatás). Kedvez a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek  thyreoiditis  hypothyreosis

15 A súlyos jódhiány és következményei
Nálunk nincs! = <10 µg/die jódürítés súlyos anyai jódhiány  magzati jódhiány  hypothyreosis, cretinizmus (különösen a születés utáni jódhiány okozta idegi myelinisatiós zavar miatt Kezelése: depot jód injectio (pl. 480 mg olajban) az anyának (ha kijön az őserdőbő)

16 Golyvás betegek a Himalaya-ból

17 Egy apa és három endemiás kretén gyermeke Kongó-ból

18 A: normális pajzsmirigy folliculusok
B: hyperplasia, nincs colloid, nincs folliculus

19 Az enyhe-mérsékelt jódhiány következményei
Strúmaképződés, főként iskolás-pubertaskorban (Mo-on helyenként 20%) 40 év felett göbösödés autonómia Az autonómia patogenezise: Jódhiány TSH és helyi növekedési faktorok stimulálják a pajzsmirigyet (epigenetikus tényező)  szomatikus aktiváló mutációk TSH receptoron  fokozott hormonképződés, sejtszaporulat, forró göb= jóindulatú follicularis adenoma

20 Strúma oldalnézetben WHO: O =nincs I= tapintható
II.a. Hátrahajlított nyakkal látható II.b.:látható III: nagy Strúma oldalnézetben

21 A terhességi jódhiány következménye enyhe-mérsékelt jódhányos területen
jódhiány kevesebb anyai hormon amagzat korai agyfejlődése anyai hormon-függő, mert még nincs pajzsmirigye kevesebb jód-kevesebb hormon a későbbi magzati fejlődés során esetleg később alacsonyabb IQ!

22 A jódhiányos euthyreotikus strúma kezelése: 200 g jodid (J) és/vagy 75 g thyroxin (T4)
<40 év diffúz strúma J <40 év göbös strúma J +T4 40-60 év diffúz J +T4 (?) 40-60 év göbös T4 (?) >60 év Observatio A kezelés ellenére vagy spontán növekvő strúma műtétet vagy radiojód kezelést igényel.

23 A pajzsmirigybetegségek diagnosztikájának eszközei
Hormon- és antitest mérések (funkcio?) Ultrahang vizsgálat (szerkezet?) Izotóp vizsgálat (milyen au ultrahanggal észlelt göb funkciója? Ha hideg, lehet daganat, ha nem hideg, jóindulatú!) Cytológiai vizsgálat (daganat?) Trachea légsáv vizsgálat (okoz-e kompressziót a strúma?

24 Hormonmeghatározások:
Szérum TSH , FT4, FT3 (F= a hormon szabadon keringő, hatékony frakciója) FT4, FT3, TSH = hyperthyreosis, pajzsmirigy túlműködés FT4 norm., FT3 norm., TSH = latens hyperthyreosis FT4 , TSH = hypothyreosis, pajzsmirigy csökkent működés FT4 norm., TSH = latens hypothyreosis TSH, FT4, FT3 normális = euthyreosis, normális pajzsmirigyhormon termelés

25 Pajzsmirigy ellenes autoantitestek
TPO (thyroid peroxidase) ellenes antitest a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek általános markere TSH-receptor ellenes antitest: az immunhyperthyreosis oka = stimulálja a TSH receptort

26 Ultrahang vizsgálat= hossz x szélesség x vastagság/2 = egy lebeny vagy göb volumene
Mekkora a pajzsmirigy? Nőtt-e? Van e benne göb? Nőtt-e a göb? Echoszegény a pajzsmirigy? =thyreoiditis Echoszegény a göb? =ha hideg, daganatgyanú Mennyi pajzsmirigyszövet maradt műtét után?

27 Pajzsmirigy izotop vizsgálatok
Autonóm göbök: TSH szupprimált. Ezért a környező szövet izotóp felvétele visszaszorult : vegyesgöbös strúma.

28 Hyperthyreosis Hypothyreosis Fogyás, jó étvágy mellett
Izzadás, remegés Hasmenéshajlam Tachycardia Izgatott Strúma diffús vagy göbös TSH , FT4 és/vagy FT3  Hízás Száraz bör Székrekedés Bradycardia Apatia, depresszió Choleszterin emelkedett CK emelkedett TSH , FT4

29 Latens hyperthyreosis okozhat:
ritmuszavart (fibrilláció), oszteoporozist, gyorsíthatja a demencia, Alzheimer kialakulását, növelheti a halálozást Latens hypothyreosis okozhat: magas koleszterint, depresszióhajlamot, fokozhatja a cardiális decompensatiót Kit kell szűrni pajzsmirigybetegségekre Az 55 év feletti nőket Strúmás betegeket Latens hyperthyreosissal és hypothyreopsisal asszociálható állapotok esetén

30 A hyperthyreosis okai 1. Morbus Graves –Basedow. Autoimmun gyulladás. Autoantigén a TSH receptor, antitestek stimulálják hyperthyreosis 2. Jódhiányos eredetű autonóm göbök, aktiváló mutációk a TSH receptorokban 3. Thyreoiditises: a szerv átmeneti gyulladásos destrukciója hormonkiáramlához vezet 4. Pajzsmirigyhormon túladagolás

31 Immunhyperthyreosis és autonómia differenciálása
M.Graves-Basedow Autonómia Hol: jódgazdag területen gyakoribb Kor: fiatal Golyva: diffúz Szemtünet: igen gyakori (endokrin ophthalmopathia Hyperthyreosis: kifejezett, gyorsan kialakuló TPO-At, TSH-receptor-AT + Kezelés: 1 évig thyreostatikum, ha recidivál, izotóp (műtét) Hol: jódszegény területen gyakoribb Kor: idósebbeknél Golyva: göbösSzemtünet Szemtünet: nincs endokrin ophthalmopathia Hyperthyreosis: gyakran latens lassan fokozódik Antitestek negatívak Kezelés. Izotóp

32 A hyperthyreosisok kezelése
Thyreostatikus gyógyszerek Metimazol (Metothyrin 10 mg) Propylthiouracil (Propycil 50mg) Gátolják a jód szerves vegyületbe való beépülését Mellékhatás: kiütés, nagyon ritkán agranulocytosis Izotóp kezelés: 131J, 90%-ban -sugárzó (2mm hatótávolság); Basedow-kórban hypothyreosist okoz, autónomiában euthyreosist, mert a forró göbök által visszaszorított ép pajzsmirigy nem veszi fel Műtét hyperthyreosisban általában kétoldali subtotalis resectio

33 Morbus Graves-Basedow:
a betegség kialakulása előtt és után

34 Neonatalis hyperthyreosis
Neonatalis hyperthyreosis. Az anya stimuláló antitestjei okozták a magzatban Basedow-Graves kór

35 Morbus Basedow

36 Endocrin ophthalmopathia:
Az orbita autoimmun gyulladása. Autoantigén: TSh receptor Kezelése: szteroid és/vagy az orbita besugárzása

37 In this transverse view the enlarged muscles are seen (appearing dark against the light fat signal) and the exophthalmos is apparrent.

38 A hypothyreosisok okai és kezelése
Autoimmun thyreoiditis, amelyben a destrukció dominál: golyvával járó Hashimoto thyreoiditis Időskorban gyakrabban észrevétlenúl jelentkező atrófiás thyreoiditis Műtét után Kezelés: Thyroxin tabletta (L-Thyroxin, Euthyrox, Letrox): kis adaggal kezdeni, kéthetente emelni az adagot, mert a hypothyreotikus szív érzékeny a tiroxinra. Célérték: normális TSH

39 A pajzsmirigyrák ritka, a rákok 1%-a
90%-ban differenciált (papilláris és follicularis rák) viszonylag jóindulatú Diagnózis: hideg göb cytológiája ultrahang vezérléssel Kezelése: totalis (near-totalis) thyreoidectomia  a maradék pajzsmirigyszövet és esetleges metasztázisok kezelése ablatiója 131J-dal  90%-os gyógyulás A ritka anaplasztikus carcinoma igen rosszindulatú, túlélés átlag 6 hónap Medullaris (C-sejtes, calcitonin termelő) cc. Közepesen rosszindulatú

40 A dietetikus és védőnő feladatai pajzsmirigybetegségekben
A jódprofilaxis propagálása Az elhízott hypothyreotikus beteg diétás kezelése Az elhízás megelőzése a hyperthyreosis kezelése során: ha a beteg nem figyel oda, átlagosan 8 kg-ot hizik!

41 Endokrin betegségek Hypothalamus-hypophysis
Rövidítések: GH= growth hormon, növekedési hormon (szinoníma: STH: szomatotropin) PRL: prolactin FSH: folliculus stimuláló hormon LH: luteotróp hormon ACTH : adrenocorticotróp hormon TSH: thyreoidea stimuláló hormon ADH: antidiuretikus hormon, vasopressin IGF-1: inzulinszerű növekedési faktor GhRH: a GH releasing hormonja SST: szomatosztatin

42

43 Normális hypophysis nyéllel

44

45

46 Hypophysistumorok előfordulása:
3-4/100000, de a mikroprolactinoma gyakori. MR vizsgálat során 10 %-ban, autopszia során 25%-ban fordul elő 60% hormonaktív (hormont termel), többségük prolactinoma, további gyakorisági sorrend akromegalia, ACTH termelő Cushing–kór, igen ritka a TSH és gonadotropin (FSH-LH) termelő daganat 40% inaktív, de a daganat hormonkiesést okozhat. A kiesés sorrendje: GHFSH-LH TSH-ACTH A hormoninaktív tumorok klinikai tünetei: Adenohypophysis (mellsőlebeny) elégtelenség= hormonkiesések Diabetes insipidus (ADH hiány) Fejfájás Látási zavarok: a látóideg kereszteződést (chiasma opticum) komprimáló tumorok látótéár kiesést okoznak Diagnózis: MR (CT) Kezelés transsphenoidealis hypophysectomia

47 Hypophysis mikroadenoma (10%-ban fordul elő MR vizsgálatok során)

48 post op.

49

50

51 Hyperprolactinaemiák
A hypophysis tumorok többsége prolactinoma A secundaer amenorrhoeák 20%-át okozza Tünetek: Secundaer amenorrhoea Galactorrhoea Libidovesztés (férfin impotencia is) Hyperprolactinaemia okai: Fiziológiás: terhesség, az emlő ingerlése Patológiás: Prolactinomák, parasuprasellaris tumorok (a dopamin szuppresszió gátlása), empty sella, hypothyreosis, veseelégtelenség Gyógyszer okozta: ösztrogén, anticoncipiens, dopamin antagonisták (Motilium, Cerucal), H2-receptor és protonpumpa gátlók (pl. Quamatel, Losec Diagnózis: PRL meghatározás, MR (ha tumor van, a többi hypophysis hormon szekréciója is vizsgálandó Kezelés: dopamin agonisták (Bromocrtiptin: quinagolid (Norprolac), cabergolin (Dostinex). Makrotumor (>1 cm) esetén transsphenoidealis hypophysectomia

52 Akromegalia

53 Akromegalia:növekedési hormont termelő adenoma
A GH szekrécio pulzusokban ürül: emelkedik: éjszaka, stressz, fizikai terhelés, GHRH (hypothalamikus releasing hormon) Csökken: étkezés, SST (szomatosztatin -hypothalamikus gátló) Mediátora az IGF – inzulinszerű növekedési faktor (kivéve a kontrainzuláris és lipolitikus hatását) Tünetek. Fiatalkorban. Gigantismus Felnőttkorban, akromegalia, korábbi fénbykép? Gyürú lejön, cipőméret?, makroglossia, organomegalia Diagnózis: GH napi profil (többszörös mérés), IGF1, vérvukor terhelésre a GH nem szupprimálódik, egyéb hypophysishormonok mérése, MR Kezelés: műtét, (20-40%-ban nem elegendő)  besugárzás, dopamin agonista (Bromocritpin), szomatosztatin analóg (Octreotid), GH receptor antagonista (pegvisomant Kezelés nélkül a mortalitási rizikó kétszeres!

54 Adenohypophysis elégtelenség: teljes v. részleges
Okai: hypophysis v. sellakörnyéki tumorok; műtét; besugárzás;trauma; Sheehan sy.:a terhesség során hyperplasiássá vált hypophysis necrosisa szüléskor (acut elégtelenség, de lehet tünetszegény: nincs tej!); Autoimmun hypophysitis, granulomás betegségek A hormonkiesések következményei, diagnózisa és kezelése: GH  : törpenövés v. velnőttkori GH hiány= zsirtömeg, izomtömeg, adynamia, fokozott art. scler. és osteoporosis rizikó. Dg. GH, IGF-1, GH nem nő GHRH-ra vagy inzulin okozta hypoglycaemiára. Kezelés: rhGH inj. Secundaer hypogonadismus: amenorrhoea, libido csökken, szörzet csökken Dg: FSH, LH, ösztradiol/testosteron . Kezelés: anticoncipiens vagy tesztoszteron tabl.-injectio Secundaer hypothyreosis (tüneteket lásd ott), Dg: TSH , FT4 .Kezelés: g thyroxin Secundaer hypadrenia (tüneteket lásd ott, de nem pimentált). Dg: cortisol, ACTH . Kezelés: mg cortisol (Cortef tabl) PRL-hiány: agalactia, Dg: PRL nem nő TRH-ra (a TSH és PRL releasing hormonja). Nem kezeljük

55 Hypophysis elégtelenség

56

57 Diabetes insipidus A vasopresszin a hypothalamusban képződik, a neuronok a nyélen keresztül a hypophysis hátsó lebenyébe szekretálják A diabetes insipidus lényege: A vazopresszin hiánya vagy hatástalansága (receptorhiba) esetén a vese tubulus nem tud vizet visszaszívni, nincs koncentrálóképesség  bő vizelet, fs: Centralis (leggyakoribb): 1/3 idiopathiás (néha öröklött vagy autoimmun), 2/3 secundaer: tumor, metastasis, műtéti következmény, trauma, encephalitis, meningitis okozza Nephrogén: ritka öröklött formák: Xq28: hibás vasopressin-2 receptor; ill. az „aquaporin-2”-csatornát kódoló gén hibája Szerzett nephrogén : tubulus károsodás, hypokalaemia, hypercalaemia esetén és Lithium is okozhatja Tünet: polyuria (5-25 liter!) polydipsia dehydratatio, asthenuria (kisgyermekeknél hasmenés) Diagnózis: szomjazási teszt (l. Táblázat)  : vizelet osmolaritas: >550 mOsmol/l=kizárható; >300-<550= lehet parciális; <300 és a szérum osmolaritas >295mOsmol/l= diabetes insipidus Kezelés: alapbetegség gyógyítása, dezmopresszin (hormonhatású vazopresszin analóg) (pl. Minirin tabl., orrspray). Nephogén forma esetén thiazid diuretikum

58 A centralis, renalis diabetes insipidus és a pszichés polydipsia differenciálása
Centralis DI Renalis DI Pszichogén polydipsia Szom-jazási próba hatása Vizelet osmolaritas Alacsony marad Emelkedik Szérum osmolaritas Normális marad Szérum vazopresszin szint Magas Dezmopresszin hatása Vizelet osmolaritás megnő Nem hatásos Nincs plusz hatása

59 SIADH: Syndrome of Inappropriate AntiDiuretic Hormone secretion: fokozott ADH termelés vagy hatás
Okai: 80%-ban kissejtes bronchus carcinoma Pneumonia Meningitis, apoplexia Hypothyreosis Citoszttikus kezelés Lényege: szabad víz visszatartás, hyponatramia Következményes tünetek: vízntoxikáció, étvágytalanság, hányás, személyiség változás, görcsök, eszméletvesztés Diagnózis: <130mmol/l Na szint, vizelet osmolaritas >300mOsmol Terápia: vízmegvonás, lassú NaCl infúzió, demeklociklin, litium

60 A mellékvesekéreg hormonjai
zona glomerulosa mineralocorticoidok zona fasciculata glucocorticoidok zona reticularis androgének Aldosteron Na+-retenció K+ leadása a sejtekbe folyadékretenció hypertonia, hypokalaemia cortisol gluconeogenesis hyperglycamia; fehérjelebontás; gátolja az intracellularis folyadékfelvétel dehydroepiandrosteron proteinszintézis, virilizálás Napi termelés mcg 20.30mg férfi 3 mg, nőn:0,7mg pg/ml nmol/l DHEA-S:

61

62 mv. norm. Mellékvese bevérzés, pl Syncumar kezelés során

63 A mellékvese zonák képe

64

65 Kezelés: műtét vagy Spironolacton (aldoszteron receptor gátló)
Conn syndroma – aldosteron termelő adenoma (vagy kétoldali mellékvese hyperplasia) a hypertoniák 1-6%-a. Diagnosztikus. hypertonia, hypokalaemia, izomgyengeség, polyuria, polydipsia,(K-hiány okozta renalis diabetes insipidus), vizelet K ürítés fokozott (>30mmol/die) metabolikus alkalózis emelkedett aldosteron (>150pg/ml), szupprimált renin (< 1 ng/ml/óra – az intravascularis hypervolaemia miatt), Aldosteron/renin- arány >300! (szűrővizsgálat) Kezelés: műtét vagy Spironolacton (aldoszteron receptor gátló)

66 Secundaer hyperaldosteronismus
A juxtraglomerularis apparatus hypovolaemiája miatt emelkedett renin emeli meg az aldosteront: hypertoniával járó állapot: arteria renalis stenosis, phaeochromocytoma, hypertonia nélküli: hyponatraemia, hypovolaemia (hashajtó, vízhajtó), mindenfajta oedema esetén (szív, máj ,vese)

67 A glucocorticoidok farmakológiai hatásai
gluconeogenezis proteinekbőlcatabolikus állapot, osteoporosis, diabetogén anyagcsere állapot hyperlipidaemia, fokozott zsírlebontás. a zsírszövet eloszlás átrendeződik a törzsre, májba, csepleszbe (cholesterin-LDL chol. szint emelkedés) Hematológiai hatások: fvs, eozinofilek száma, lymphopenia (B-T sejtek szuppressziója) fokozott fertőzéshajlam Gyulladás-, exsudatio-, proliferatio-gátló hatás hypokalaemia: gátolja az intestinalis K felvételt, fokozza a vizelet K excretiót. A glucocorticoid gyógyszerek relatív hatáserőssége: 20 mg cortisol= 5 mg prednisolon =4 mg metilprednisolon = 0.5 mg dexamethason vagy betamethason

68 Cushing szindrómák: Formái: hypophysis adenoma, mellékvese adenoma, ectopiás ACTH termelő tumor (leggyakrabban bronchus cc, carcinoid) telihold arc, centripetalis elhízás, hypercholesterinaemia, osteoporosis, myopathia, diabetogén anyagcsere hypertonia, striák, acne, fertőzés-hajlam gyermekeknél növekedési zavar hirsutismus, virilisatio pszichés, esetleg pszichotikus tünetek, hypokalaemia

69 Cushing kór

70 Cushing szindróma

71 Cushing szindróma: törzsre lokalizálódó elhízás végtagok vékonyak
Más. mint a „házmesternéni” típusú elhízás

72

73 Cushing szindrómák differenciálása
centralis Cushing sy. (hypophysis adenoma ectopiás ACTH termelő túmor mellékvese tumor Se ACTH N vagy   vagy    ACTH CRF stimulációra emelkedik? igen nem Cortisol nagydózisú dexamethasonra csökken? Lokalizációs módszerek Sella MR (CT) tumorkeresés Mellékvese UH, CT, MR, izotóp

74 Cushing szindrómák kezelése
Hypophysis adenoma: transsphenoidalis adenomectomia ectopiás ACTH termelő tumor: eltávolítás, ha ez lehetetlen mellékvesehormon szintézis gátló kezelés (o,p-DDD – Lysadren).ketokonazol,(Nisoral), aminoglutetimid, mellékvese tumor: adenomectomia (laparoscopos)

75 Mellékvese incidentaloma

76 Metasztázis a mellékvesében

77 Mellékvesekéreg elégtelenség
Primaer Addison kór: autoimmun adrenalitis: Ag= 17α-hidroxiláz Metasztázisok a mellékvesékben fertőző betegségek, tuberculosis, AIDS, szepszis, Akut mellékveseelégtelenség oka lehet: haemorrhoagiás infarctus meningococcus sepsis során (Waterhouse-Friderichsen sy), bevérzés pl. Syncumar kezelés során, szepszis, műtéti eltávolítás Másodlagos: hypophysis elégtelenség tumor miatt vagy annak műtéte után; tartós szteroid kezelés utáni állapot (mindig fokozatosan kell elhagyni!).

78 Mellékvesekéreg elégtelenség tünetei
M.Addison: pigmentált bőr (cortisol  POMC   ACTH, MSH  melanocyták stimulálása a bőrben  pigmentatio) gyengeség, elesettség, vitiligo (szintén immunjelenség) fogyás, dehydratatio hypotonia Krízis esetén a fentiek és: exsiccosis,collapsus, shock, oliguria hányás, hypoglycaemia, metabolikus acidosis, Secundaer hypadrenia nincs pigmentatio (ACTH alacsony), enyhébb lefolyású, mert nincs hypoaldosteronismus (az aldosteron szekréciót a renin irányítja!)

79 Pigmentatio Addison kórban

80 Addison kór: a pigmentatio megszünt a kezelést követően

81 Mellékvesekéreg elégtelenség diagnosztikája és kezelése
cortisol ACTH ACTH adására a cortisol nem emelkedik esetleg mellékvese ellenes At Kezelés: napi mg cortisol (Cortef) elosztva: délig 2/3, estig 1/3 + szintetikus mineralocorticoid: 0.1 mg Fludrocortison (Astonin-H)

82 1-es típusa (az autoimmun regulátorgén mutációja) gyermekkoro
Autoimmun polyglanduláris szindróma: az autoimmun betegségek, ezen belűl az endokrinopathiák is hajlamosak a társulásra 1-es típusa (az autoimmun regulátorgén mutációja) gyermekkoro hypadrenia + hypoparathyreosis + mucocutan candidiasis + lymphocyta funkció zavara 2-es típusa: Addison, Diabetes, autoimmun thyreoiditis, korai climax

83 Phaeochromocytoma A mellékvesevelő túmora Előfordulás 1/50000
Tünetek: hypertonia (kiugrások vagy fix), hideg veriték, tachycardia Pg: Adrenalin, noradrenalin, dopamin kiáramlás. Mérése diagnosztikus. VMA: vanillin-mandulasav Kezelés: műtét

84 Öröklődő endokrin neoplasiák: MEN= multiplex endokrin adenomatosis
MEN I: sokfajta gén-hiba: 3p: parathyreoidea, pituitary, pancreas (gastinoma) MEN II: a ret protoonkogén ismert pontmutációi okozzák: medullaris pajzsmirigy carcinoma + phaeochromocytoma. (A DNS-analízis alapján kimutatott carrier állapot esetén profilaktikus thyreoidectomia!)

85 Hypertrichosis: fokozott szőrnövekedés az alkaron és lábszáron (nem androgén dependens, hanem alkati) hirsutismus: fokozott szőrnövekedés az androgén dependens területeken + diffúz hajhullás (a foltos autoimmun vagy toxicus eredetű) virilisatio: férfiasodás (alkat, clitoris, mély hang, kopaszodás)

86 Hirsutismus mellékvese eredetű – ACTH dependens a congenitalis adrenalis hyperplasia ovarium eredetű – LH dependens – a polycystás ovarium szindróma (PCOS) ritkán androgén termelő tumor a mellékvesében vagy az ovariumban (férfias szintű magas tesztoszteron)

87 A hirsutismusok differenciálása: CAH
Congenitalis adrenalis hyperplasia: leggyakrabban 21-hidroxiláz enzim elégtelenség Oka: a gén-pseudogén-átrendeződés. Autosóm recessziv. Pg: cortisolACTH a blokk előtti androgének  kifejezett formák: hypadrenia, vagy -zavar„szimpla virilizáló”; enyhébb formák: hirsutismus, menzesz Dg: magas 17-OH progeszteron szint (l. Ábra). Kezelés: cortisol vagy dexamethason-nal kezeljük a hypadreniát, csökkentjük az ACTH-t  androgén termelés normalizálódik Enyhe eset: fogamzásgátló, a hirsutismus kozmetikai kezelése

88 CAH PCOS

89 A hirsutismusok differenciálása: PCOS
Fokozott LHRH pulsatilitas  LH  ovariumban fokozott androgén termelés (l. Ábra)  relatív FSH hiány, az androgének nem aromatizálódnak ösztrogénné Inzulin hatásra is több androgéntermelődik PCOS- a metabolikus szindróma gyakori része Kezelése: fogamzásgátló antiandrogén hatással: Diane 35. A sterilitas kezelés

90 LH hatás PCOS FSH hatás

91 A secundaer amenorrhoea differenciálása
PRL és progeszteront teszt PRL magas  Hyperprolactinaemia (nem hypothyreosistól?) progeszteronra van vérzés  anovulatio: keresd az okát! progeszteronra nincs vérzés  FSH, LH alacsony= hypophysis elégtelenség FSH, LH magas= korai climax

92 Mellékpajzsmirigy adenoma
Mellékpajzsmirigy szöveti képe