ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek

Az előadások a következő témára: "ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek"— Előadás másolata:

1 ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA Pathogenezis, diagnózis és kezelési alapelvek
Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

2

3 HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ Átlagvérnyomás=PTFxTPR Számadat 120/70+-20 Hgmm
Szindróma Optimális vérnyomás: 138/83 Hgmm (HOT)

4 A hypertonia betegség meghatározása
Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

5 ESH ESC Guideline 2007 A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

6

7 A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás
Csökkent artériás Compliance Elhízás Endotél Diszfunkció Zsíranyagcsere zavara Szénhidrát anyagcsere zavara Felgyorsult érelmeszese-dés Neuro-hormonális diszfunkció Hypertension Bal kamrai hipertrófia Vese funkció változás Inzulin metabolizmus zavara Fokozott trombózis készség Kannel WB. JAMA. 1996;275: Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5: Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

8 METABOLIKUS SZINDRÓMA
Na/vízreabsz.növekedés Szimpatikus idegr. akt. Növ. Na-K –ATPaz akt.növ. Ca-ATPazaktivitás növ. Na-H pumpa aktivitás növ Növekedési faktorok stim. Inzulin rezisztencia Hiperinzulinemia HIPERTÓNIA Arterioszklerózis Obezitás, NIDDM diszlipidemia

9 Kardiometabolikus kockázat
Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

10 A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás
Global Burden of Disease Tanulmány %-os előfordulás Murray and Lopez, 1996

11 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben
„If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

12 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben
1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

13 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei
A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

14 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei
A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

15 Framingham Study Rizikó faktorok identifikálása
A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban 1960-as évek dohányzás 1970-es évek hipertónia 1980-as évek hiperkoleszterinémia Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

16 A diasztolés vérnyomás összefüggése
a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Relatív rizikó Hgmm

17

18

19 A hipertónia előfordulása
15-35 %

20 EPIDEMIOLÓGIA 50 évvel ezelőtt
„Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

21 EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA
21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában ( ) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

22 HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA
Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális) % Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) % Oka: ismertek

23 Másodlagos hypertonia
Renalis Renovascularis Renoparenchymás Coarctatio aortae Egyéb vese-eredetű formák Endocrin Egyéb (alvási apnoe syndroma)

24 Secundaer hypertoniák
Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

25

26

27 Autoreguláció Az érfal simaizom endogén sajátossága, hogy képes a szövetek aktuális anyagcsere állapotának megfelelően szabályozni a vérátáramlást Ha növekszik a perctérfogat az azt jelenti, hogy több vér áramlik át a szöveten mint amennyi szükséges VÁLASZ Az erek összehúzódnak, normál szintre csökkentik a DE A perifériás rezisztecia nőni fog Az egyensúly egy magasabb szinten áll helyre

28 Az Agt-II képződésének különböző útjai
 Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

29 Szabályozási zavar Számtalan különböző út vezet az essentialis
hipertonia kialakulásához A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek A különböző faktorok interakciója meghatározó NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

30 Strukturális változások Humorális változások Gyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitás Arteriosclerosis

31

32 How many hypertensive patients have atherosclerosis?
Predicted results Results of 1965 patients 15-25% 16% 1.4% 20-30% 40-50% 82.6% Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4): (1995)

33 A hypertonia legfontosabb patofiziológiai történései
1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása fokozódik: 3. Volumen növekedés 4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok, 5. Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

34 Mi történik a hipertóniás betegben?

35 Circulus vitiosus a hypertonia pathomechanizmusában
VASCULARIS REMODELLING Károsodott AUTOREGULATIÓ HUMORALIS FAKTOROK EMELKEDŐ VÉRNYOMÁS TOVÁBBI VASOCONSTRICTIÓ SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ

36 A hypertoniás cardiovascularis betegség (lipidek, diabetes mell.
Myocardialis infarctus Diastolés dysfunctio Instabil plakk BK systolés dysfunctio BK hypertrophia Coronaria betegség Remodelling Balkamra túlterhelés Atherosclerosis Szívelégtelenség Hypertonia (HT) Endothel dysfunctio Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás) Végállapotú szívelégtelenség Halál

37 HIPERTÓNIA

38 A diagnosztika célja Hipertónia súlyossági fokának megállapítása
Másodlagos okok kizárása Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)

39 Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők
Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával. Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Boka-kar index meghatározás Carotisfal vastagság mérése

40

41 Kardiovaszkuláris rizikó faktorok kiegészítés
Szívfrekvencia növekedés Homocisztein szint növekedés Osteoprotegerin szint növekedés Húgysav szint növekedés Fibrinogén szint növekedés Arterioszklerosis Fizikai inaktivitás Túlzott só fogyasztás Alacsony születési súly Fokozott stressz Menopauza Alvási apnoe szindroma

42

43

44

45 HYPERTONIA E r e k

46 Itt a beteg Hipertóniás

47 Hipertónia nőkben 7.7 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké A korral a vérnyomás emelkedik A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója 2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:

48 Hipertónia és oralis kontraceptívumok
A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat ESH Guideline 2007

49 Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás
Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27: Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD DOI ESH Guideline 2007

50 Hypertoniás betegek vizsgálata
Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat

51 Hypertoniás betegek panaszai
Az esszenciális hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

52 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Családi anamnézis   Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.

53 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Tisztázandók a hypertonia jellemzői: n   hány éve ismert a hypertonia n   hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás n   (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?) n   mi volt a legmagasabb érték, amit mértek n   hogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen n   ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás n   rohamokban emelkedik-e a vérnyomás n   kezelésre jól reagál vagy „rezistens” n   korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné n   előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak

54 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin) n   milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás) n   milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás) n   panaszmentes-e a beteg sexuális működése

55 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére? n   dohányzás n   diabetes n   dyslipidemia n   fizikai inaktivitás n   stresses életmód n   obesitas

56 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés? n   szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus) n   agy (TIA, trombózis, vérzés) n   vese (veseelégtelenség) n   szem (látási zavarok) n   erek (claudicatio),

57 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van (társbetegségek)? n   diabetes mellitus n   vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese) n   hyperlipidemia n   köszvény n   obesitas n   metabolikus x syndroma n   szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) n   érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 

58 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők társbetegségek folyt. n   rheumás betegségek n   légzőszervi megbetegedések n   depressio n   prostata hyperplasia n   erectilis dysfunkcio

59 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

60 Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek
gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői: n   fejfájás n   mellkasi fájdalom n   tachycardia, izzadás, tremor n   szédülés, fülzúgás n   fulladás n   átmeneti gyengeség, fáradékonyság n   múló látászavar n   claudicatio n   ügyetlenség a végtagokban n   izomgyengeség n   polyuria , nycturia n   orrvérzés n   alvászavar

61 Amennyiben a hypertonia igazolódik, további feladat eldönteni:
n   hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia n   hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora n   kimutatható-e célszerv károsodás n   van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során figyelembe veendő, betegsége (társbetegség) n   és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor). A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI

62 Hypertoniás betegek vizsgálata
Anamnesis Vérnyomásmérés Fizikális vizsgálat Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia

63 Vérnyomásmérés Higanyos mérő Oszcillometriás mérő
Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM ABPM és EKG együtt: Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

64 Higanyos vérnyomásmérő
A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben. Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

65 Az ajánlott mandzsetta-méret:
cm széles és cm hosszú megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

66 A mért diastolés vérnyomás korrekciója
vastag felkar esetén A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg: karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm)

67 ABPM

68 Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással
Normális vérnyomásátlagok Nappal <135/85 Hgmm Éjjel <120/70 Hgmm 24 óra <130/80 Hgmm Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok Nappal >140/90 Hgmm Éjjel >125/75 Hgmm 24 óra >135/85 Hgmm

69 NORMOTENZIÓ B.A. 2002.06.10. Vér.Stat.
Összes időszak: 23 óra 40 perc : :30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp NORMOTENZIÓ

70 HYPERTONIA H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat.
Összes időszak: 22 óra 40 perc : :00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp HYPERTONIA

71 ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor
Portapres Model-2

72 Az ABBM előnyei Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása Teljesen zajtalan, jól tolerálható Extrém obesitas esetén is megbízható

73

74 Új kategóriák Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia
Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia Centrális vérnyomás

75 ÚJ Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után Idős betegekben
Diabeteszes betegekben Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

76 Hypertoniás beteg vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia Hasi ultrahang vizsgálat Szemfenék vizsgálat Duplex UH vizsgálat Boka-kar index Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Carotisfal vastagság mérése

77 Hypertoniás betegek vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok Teljes vizelet Mikroalbuminuria Teljes vérkép Szerum kreatinin, BUN, húgysav , GFR SeNa, SeK Vércukor Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TG GOT,GPT, gammaGT

78

79 TERÁPIA

80 Miért 120/80 az optimális vérnyomás?

81 A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése
Szisztolés vérnyomás, Hgmm

82 TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során
Nincs mit tenni Kezelés szükséges Lépcsőzetes terápia Elsővonalbeli szerek Integrált ellátás szükséges Individualizált kezelés

83 TEENDŐK GUIDE-LINE-ok

84 EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS
HÁTTÉR WHO-ISH, ASH ajánlásai EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

85 HOT Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm)
A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást

86 VACS első randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia kezelése csökkenti Az agyi vaszkuláris események A veseelégtelenség A szívelégtelenség Az aorta disszekció előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját

87 TOMHS Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben

88 STOP-2 A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.

89 ASCOT-BPLA 2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak Hagyományos versus új antihipertenzív szerek

90 Események bekövetkezésének rizikója
Bármely okból bekövetkező halálozás Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás Halálos és nem halálos sztrók Koszorúér- betegség és revaszkularizációs beavatkozások Újonnan ismertté vált diabétesz Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

91

92 CÉL A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás
A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL a célszervkárosodások megelőzése, illetve azok regressziójának elérése. A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése.

93 A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása
CÉL Integrált ellátás A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása Speciális élethelyzetek Rizikó faktorok Társbetegségek Célszerv károsodások A betegek gondozása kontroll, beteg bevonása a kezelésbe, oktatóprogramok A társszakmák bevonása az ellátásba endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia

94 Célvérnyomás elérése Monoterápia elégséges 30-40%
Magyarország, ECHP 32 %

95 Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm)
Primer hipertónia <140/90 Hipertónia+diabétes < 130/80 Diabéteszes nefropátia <130/80 Hipertenzív nefropátia <130/80 Idős kor ISH <140/90 Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció <130/80 Vesepótló kezelés (dialízis) <140/90

96

97 RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS
TERÁPIA RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS KONTROLL

98

99 NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS
Testsúly csökkentés Konyhasó fogyasztás  Alkohol fogyasztás  Kávé fogyasztás  Zsírszegény Rostgazdag étrend Ca és Mg dús Fizikai aktivitás  Stress kerülés Dohányzás abbahagyása

100 HYPERTONIA

101 TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)
A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták. Hatékony gyógyszerek Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY) β-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE) Centrális hatású szerek α2-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS) I1-imidazolin receptor agonisták α1 receptor blokkolók (HALT) ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP) AT1 receptor antagonisták Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT, HOT Direkt vasodilatátorok (HDFP)

102

103

104

105

106

107

108 Angiotenzin II fő hatásai
Vesevérátáramlás csökkenés RAAS stimuláció AgtII aldosteron termelés tubularis Na+ -és vízreabsorptio vasoconstrictio volumen expanzio HYPERTONIA

109 ACE gátlók és ARB-k  Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA
Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

110 Fibronectin, contralateral kidney, placebo

111 Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB or ACEI

112 Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei HIPERTÓNIA+

113 Terápia Thiazid diuretikumok Szívelégtelenség Idős kor
Szisztolés hipertónia Diabetes mellitus

114 Terápia Aldoszteron antagonisták Hyperaldosteronizmus Szívelégtelenség
MI következtében kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

115 Terápia Béta blokkolók Angina pectoris AMI utáni állapot Tachycardia
Szívelégtelenség Tachyarrhytmia Terheség Diabetes Hyperthyreosis

116 Terápia Béta blokkolók Glaucoma Aorta aneurysma Szorongás
Extrasystolia

117 Terápia Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók Metabolikus szindróma
Diszlipidémia Diabetes mellitus Prostata hipertrófia

118 Terápia ACE gátlók Szívelégtelenség Balkamra diszfunkció
AMI utáni állapot Koszorúér betegség Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek Nephropathia diabetica

119 Terápia ACE gátlók Nephropathia non diabetica

120 Terápia ARB-k Szívelégtelenség 2-es típusu DM nephropathiával
Proteinuria Balkamra hypertrophia Izolált szisztolés HT Stroke prevenció ACE gátló intolerancia

121 Terápia Dihydropyridin kalcium antagonisták Angina pectoris Idős kor
Izolált szisztolés HT Terhesség 2.3. trimester Perifériás érbetegség Carotis atherosclerosis

122 Terápia Nem dihydropyridin kálcium antagonisták
Supraventricularis tachycardia

123 Terápia Imidazolin I-1 receptor agonisták Diabetes mellitus
Metabolikus szindróma

124 Terápia Centrális alfa-2 receptor agonisták Terhesség Aorta aneurysma
Colitis chr Irritabilis clon szindroma

125 Terápia Direkt vazodilatátorok Rezisztens hipertónia
Hipertóniás krízis

126 Kombinálás szempontjai
Kis dózisú diuretikum (tiazidok) Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása (béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista) PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták) Volumenretenció (diuretikum) K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)

127 Kombinálás szempontjai
K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP)) Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)

128

129

130

131

132

133 MEGJEGYZENDŐ Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni a képet

134 „…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész …
hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van két régimódi műszerre: a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját” 1967. Április. Szent-Györgyi Albert Előszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.

135 sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága,
„Sem témád fontossága, sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága, sem terveid pontossága nem pótolhatja gondolataid eredetiségét és megfigyeléseid éberségét.”

136 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET