KÖZFORGALMI REPÜLÉS (NAGYGÉPEK) REPÜLÉSBIZTONSÁGI HELYZETE KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉS Siófok, 2008. április 8. Storczer László balesetvizsgáló.

Az előadások a következő témára: "KÖZFORGALMI REPÜLÉS (NAGYGÉPEK) REPÜLÉSBIZTONSÁGI HELYZETE KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉS Siófok, 2008. április 8. Storczer László balesetvizsgáló."— Előadás másolata:

1 KÖZFORGALMI REPÜLÉS (NAGYGÉPEK) REPÜLÉSBIZTONSÁGI HELYZETE KBSZ SZAKMAI NAPOK- REPÜLÉS Siófok, 2008. április 8. Storczer László balesetvizsgáló

2 2 Kereskedelmi célú repülés - 5700 kg. max. felszálló tömeg felett

3 3 BEJELENTÉSEK SZÁMA A 374 bejelentésből 159 külföldi lajstromban lévő légi jármű volt érintett a magyar légtérben, illetve magyar területen. Meg kell említeni, hogy a bejelentett 374 eset nem tartalmazza a katonai bejelentéseket. A KBSZ 2007. 07. 01-től, a vonatkozó törvény módosítása értelmében, hivatalból vizsgálja a katonai eseményeket is. Az ezt megelőző időszak eseményeit hatáskör hiányában nem vizsgálta.

4 4 A kereskedelmi célú (5700 kg. max. felszálló tömeg feletti) repülést érintő bejelentésekből (magyar területen, égtérben magyar illetve külföldi lajstromban lévő légi járműveket együttesen érintően) polgári baleset nem volt. A 2007-es bejelentésekből 18 bizonyult súlyos repülőeseménynek – ez a szám 2006-ben 16 volt. ESEMÉNYEK

5 5 A BEJELENTÉSEK MEGOSZLÁSA OKOK SZERINT 20072006 üzemeltetetőtől független repülőgép műszaki meghibásodása146 !103 Ismétlődő, üzemeltetőtől függő műszaki meghibásodás83 beteg utas 28 !12 madárral, illetve állattal való ütközés2219 emberi tényező 36 !21 légiforgalmi vonatkozású6465 villámcsapás, elektromos kisülés vagy kedvezőtlen időjárás17 6 egyéb5441

6 6 MAGYARÁZAT  Az „üzemeltetőtől független repülőgép műszaki meghibásodása” alatt szerepel minden olyan légijármű meghibásodás, amely a bejelentés tartalma alapján műszaki okra vezethető vissza, függetlenül attól, hogy az hibás gyártás, javítás, karbantartás, illetve helytelen üzemben tartás következménye. Döntő mértékben a műszaki meghibásodások nem hozhatók összefüggésbe az üzemeltető esetlegesen hibás tevékenységével. Túlnyomó részben egyedi, véletlenszerűség a kiváltó ok.  Az „Ismétlődő, üzemeltetőtől függő műszaki meghibásodás” azokat az ismétlődő hibákat tartalmazza, amikor nem sikerült elsőre a hibát elhárítani vagy az üzemeltető műszaki állománya nem tervezett tevékenységet hajtott végre (be nem tervezett vészcsúszda kidobás karbantartás alatt).

7 7 MAGYARÁZAT  A „emberi tényező” nem mindig hibát jelent, de ide soroltuk, amikor nem sikerült a stabilizált megközelítés feltételeit megteremteni időben, és ezért átstartolásra került sor. Előfordul ebben a kategóriában olyan eset is, amikor engedély nélkül szállt fel a légijármű vagy nem hajtotta végre az irányítás utasítását.  A „légiforgalmi eset” kategória tartalmazza a TCAS jelzéseket. A 2007-es évben is jelentős számú bejelentés érkezett a veszélyes megközelítés elkerülését jelző (TCAS) rendszer működésbe lépéséről. Ennek okai:  a jelentős forgalomnövekedés  elég sok „indokolatlan” jelzés is volt, amelyet döntően a nagy függőleges süllyedési vagy emelkedési sebesség váltott ki.

8 8 MAGYARÁZAT  Az „egyéb” kategóriába soroltuk azokat a bejelentéseket, amelyek arról szóltak, hogy idegen anyag volt a csomagtérben (többnyire fehér por, festék) vagy olajfolt és üzemanyag folt volt a repülőgép környékén, vagy állóhelyi gépsérülés stb. Az egyéb kategóriában jelentős csökkenés tapasztalható a „fehér poros” bejelentések tekintetében. Bár itt meg kell említeni, hogy igaz csak kis mértékben, de növekedett az állóhelyi gépsérülések száma. Mindezt együttvéve az egyéb kategóriás bejelentések száma kismértékben emelkedett 2006-hoz viszonyítva.

9 9 Ha megnézzük a géppark és a repült óraszámok alakulását, akkor úgy kell értékelnünk 2007 évének mutatóit, hogy a helyzet 2006-hoz viszonyítva három területen is romló tendenciát mutat: emberi tényező beteg utas műszaki meghibásodások Ebben valószínűleg jelentős szerepe van a repülőesemények bejelentésével kapcsolatos fegyelem növekedésének is.

10 10 ÉRTÉKELÉS  Aggasztó, hogy az emberi tényezőre visszavezethető meghibásodások száma is emelkedő tendenciát mutat. Ennek oka valószínűleg a kiképzések és a munkahelyi tréningek hatékonyságának romlása. Javítani csak sokkal szigorúbb hatósági átvilágításokkal, és sűrűbb ellenőrzésekkel lehetne.  A műszaki meghibásodásokon belül jelentősen megnőtt a repülés közbeni ablakrepedések és a hajtómű meghibásodások száma. 2007-ben a nagygépes területen 38 különböző súlyú hajtómű meghibásodás került bejelentésre.

11 11 ÖSSZEHASONLÍTÁS Összes felszállás 2007 Összes repült óra 2007 Összes felszállás 2006 Összes repült óra 2006 66 repülőgép 8895415324990087144969

12 12 SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNYEK TAIL STRIKE 2007-018-4 2007 januárjában történt egy „tail strike” Budapesten. Egy B737-800-nak a farokrésze felszállás közben leért a betonra és a személyzet két és fél óra tüzelőanyag kifogyasztás után visszaszállt Ferihegyre. A szakmai vizsgálat a következőket állapította meg:  A felszálló adatok a másodpilóta saját lap-top-jára telepített szoftver segítségével lett hibásan kiszámolva.  A rosszul kiszámolt felszálló adatok lettek a repülőgép fedélzeti számítógépébe betáplálva.  A felszálló súlyhoz tartozó, rosszul kiszámolt N1 értéke (84%) 10%-al volt kevesebb mint amennyi ténylegesen szükséges lett volna a felszálláshoz. Ez 25%-os hajtómű tolóerő csökkenést eredményezett.

13 13 TAIL STRIKE 2007-018-4

14 14 2007-018-4  A hibásan kiszámolt VR érték következtében 151 Kts sebesség helyett 14 Kts-el hamarább, 137 Kts-nél lett a repülőgép orrfutója elemelve.  A repülőgép elemelésekor a bólintási szög a Boeing ajánlása szerinti 8.9 fok helyett elérte a 10,9 fokot.  A felszállás és az esemény után nem a „Tail Strike on Takeoff” ellenőrző lista szerinti előírt tevékenységet hajtották végre.  A fenti hibasorozatot a „cross check” (keresztellenőr- zés) teljes hiánya jellemezte.

15 15 KOPTATÓ BAK

16 16 2007-510-4 A 2007. decemberében egy Airbus A320 típusú repülőgép, amely Rómából tartott Moszkvába, Tápiósáp körzetében elsőbbségi leszállást kért tüzelőanyag szivárgásra hivatkozva. Majd Budapest/Ferihegy repülőterén rendben leszállt a 31R futópályára. Az eddigi vizsgálat a következőket tárta fel: 2007. december 12-én az FCO-SVO között közlekedő menetrend szerinti járatának a bal főfutón lévő belső kerekének külső gumirétege a római felszállásnál, közvetlenül az elemelkedés előtt levált.

17 17 2007-510-4 A levált gumiréteg darabjai a centrifugális erő hatására szétrepültek és azok egy részét a bal hajtómű beszívta. A hajtómű ventillátor fokozatának lapátjai jelentős mértékben sérültek és deformálódtak. A deformálódások miatt oly mértékben megnőtt a hajtómű rezgése, hogy az emelkedés kezdeti szakaszán a rezgés következtében eltört egy tüzelőanyag cső, amelyből folyamatosan folyt a tüzelőanyag a hajtómű turbina házára. Ezen az eltört csövön a SNECMA tájékoztatása szerint 450 l/óra tüzelőanyag képes elfolyni. Sajnálatos módon a hajtómű tüzelőanyag rendszere úgy van felépítve, hogy ez a tüzelőanyag nem folyik át a fogyasztásmérő adón, következésképen a pilóta nem kap információt az elfolyásról.

18 18 2007-510-4 A TÖRÖTT TÜZELŐANYAGCSŐ

19 19 A CFM HAJTÓMŰ TÜZELŐANYAG RENDSZERÉNEK FELÉPÍTÉSE

20 20 2007-510-4 A tüzelőanyag folyását a személyzet csak az aszimmetrikus tüzelőanyag mennyiség létrejöttével vette észre, ekkor leállították a #1 hajtóművet és leszállási elsőbbséget kértek Budapesten. A személyzet tevékenysége mindenben megfelelt az OM-ban leírtaknak. A légitársaság a bal főfutó mindkét kerekét kiküldte Tilburgba a Goodyear laboratóriumába, szakvéleményt kérve a gumileválás okáról. A szakvélemény megállapította, hogy a gumi üzemeltetése során nem tartották be a keréknyomásra vonatkozó előírásokat és rendszeresen az előírtnál alacsonyabb nyomással üzemeltették. Ezért indult meg egy leválási folyamat, amelynek eredményeképpen Rómában a felszálláskor a centrifugális erő hatására a külső réteg levált és több darabra szakadt.

21 21 2007-510-4 A „BŰNÖS” KERÉK

22 22 2007-510-4 KÖRKÖRÖS ELVÁLÁS

23 23 RADIÁL GUMI SZERKEZETE

24 24 INSPECTION

25 25 2007-510-4 A LEKOPOTT JELZÉS

26 26 2007-510-4 ÁLTALÁNOS KOPÁS JÓ KERÉKNYOMÁSSAL ÜZEMELTETVE

27 27 Mindent egybevetve a trend az, hogy a kereskedelmi repülés biztonsága összességében javul és reméljük, ez a trend nem fog ellenkezőre váltani az elkövetkező időben sem!

28 28 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET ! www.kbsz.hu