Funkcionális emésztőszervi betegségek

Az előadások a következő témára: "Funkcionális emésztőszervi betegségek"— Előadás másolata:

1 Funkcionális emésztőszervi betegségek
Sárdi Krisztina dr. Szent Margit Kórház Gasztroenterológiai Osztály Budapest A gasztroenterológia és a psychiatria határterületi kérdései az interdiszciplináris területek egyik legnagyobbikává nőtte ki magát. Előadásunkban több aspektusból kívánjuk áttekinteni e szövevényes kapcsolatrendszer sajátosságait. Természetesen nem törekedhetünk teljességre, de megpróbálunk ízelítőt adni a kapcsolat sokszínűségéből és a legújabb megközelítésekből.

2

3 Funkcionális gasztroenterológiai kórképek
Krónikusan - legalább 3 hónapja - fennálló vagy visszatérő gasztrointesztinális tünetek kombinációja, melyek hátterében strukturális vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki. Klinikai jelentőségét az adja, hogy mind az általános orvosi, mind a gasztro-enterológiai praxisban igen nagyszámú beteget érint. A gasztroenterológiai szakrendelésen megjelenő betegek 40-50%-a funkcionális gasztroenterológiai betegségekre jellemző panasszal rendelkezik. Az elmúlt évtized során a funkcionális gastroenterologiai betegségek patomechanizmusának magyarázatában bekövetkezett döntő változás a funkcionális betegségek pontosabb értelmezését tette lehetővé. A funkcionális gastroenterologiai betegek nagy száma szükségessé tette, hogy egy új biztonságos és költségkímélő diagnosztikus és terápiás protokollt dolgozzanak ki. Az ún. pozitiv megközelítésű diagnosztikus tevékenység létjogosultsága központi szerepet kapott. Lényege, hogy a tünetcsoport és limitált mennyiségű vizsgálat alapján nagy biztonsággal felállítható a diagnózis, majd ennek alapján empírikus terápia kezdeményezhető.

4 Az „agy-bél” tengely információs folyamatai
A „agy-bél” tengely információs folyamatainak ismerete segítséget nyújt a funckionális gastroenterologiai betegségek patogenezisének megértésében. Ebben a folyamatban a központi idegrendszer centrális szerepet tölt be. Integrálja a külvilág felől érkező (látvány, hang...) és az afferens rostokon érkező belső ingereket (somato-, viscerosensoros), itt tudatosul az ingerek okozta szenzáció és visszahat az efferens rostokon keresztül a gastrointestinalis traktus műküdésére (motilitás, szekréció...). (forrás: Mayer EA, Raybould HE, Gastroenterology 1990; 99: 1688)

5 Funkcionális gasztroenterológiai kórképek patogenezise
Tápcsatorna hiperszenzivitása Tápcsatorna hiperreaktivitása Tápcsatorna motilitási zavara Centrális percepció és moduláció zavara A funkcionális gastroenterologiai betegségek patogenezisében több mechanizmus zavara tehető felelőssé. A bélben jelentkező ingerek (mechanikai, kémiai...) hatására a viszcerális érző receptorok és az afferens rostok hiperszenzitivvé válnak, a fájdalomérző idegek ingerküszöbe lecsökken. A hiperszenzitivitás hiperreaktiv efferens választ vált ki a simaizmokon. A tápcsatorna motilitásának megváltozása is szerepet játszik (gyomorürülés zavara, vékonybél hipermotilitás, vastagbél hipo/hiperperisztaltika). A hiperszenzitivitás-hiperreaktivitás tovább amplifikálódik magasabb szinteken, melyben biológiai és pszichoszociális faktorok vesznek részt. A centrális percepció és moduláció is zavart szenved. Fenti folyamatok eredményeként a beteg a fiziológiás ingert fájdalomként éli meg.

6 Az „agy-bél tengely” bio-pszichoszociális keretmodellje
A funkcionális gastroenterologiai betegségek kialakulásában prediszponáló szerepe van a genetikai háttérnek és a korai életszakaszban bekövetkező környezeti hatásoknak. A funkcionális gastroenterologiai betegségek kimenetelét (a tünetek jelentkezését, súlyosságát, fenntartását, kiújulását) a pszichoszociális módosító faktorok befolyásolják kóros vagy segítő, kompenzáló formában. Pszichoszociális módosító tényezők a következők lehetnek: család, társadalmi közösség, stresszorok, pszichés zavarok, orvos-beteg kapcsolat... (forrás: Camilleri M, Choi M-G Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3-15)

7 Pszichoszociális faktorok hatása a funkcionális gasztroenterológiai betegségekben
Prediszpozíció Genetikus Környezeti hatások Korai életszakasz Alterált fiziológia Pszichés kondíció Pszichoszociális módosító tényezők Társadalmi közösség Család/referenciacsoportok Stresszorok Pszichés zavarok Funkcionális GI betegség Patológiás viselkedés Segítő, támogató hatások Megküzdő mechanizmusok Életminőség Jó közérzet Napi funkciók Komplikációk

8 Pszichiátriai zavarok a funkcionális gasztroenterológiai kórképekben
Anxietas betegségek: pánik betegség, generalizált szorongásos zavar Hangulati betegségek: major depresszió, dysthimia Szomatoform betegségek: hypochondria, fájdalom szindróma, szomatizációs zavar Az “agy-bél” tengely információs folyamatainak és bio-pszicho-szociális összefüggéseinek klinikai jelentőségét felismerve a funkcionális gastroenterologiai betegségekben előforduló pszichiátriai zavarok vizsgálata előtérbe került.

9 Funkcionális gasztroenterológiai kórképek osztályozása
A. Nyelőcső funkcionális betegségei A1. Funkcionális globus A2. Rumináció szindróma A3. Funkcionális gyomorégés A4. Funkcionális mellkasi fájdalom A5. Funkcionális dysphagia B. Gastroduodenális betegségek B1. Funkcionális diszpepszia B1a. Fekélyszerű diszpepszia B1b. Dysmotilitás típusú diszpepszia B1c. Refluxszerű diszpepszia B1d. Nem osztályozható diszpepszia B2. Aerophagia C. Funkcionális bélbetegségek C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális obstipáció C3. Funkcionális diarrhoea C4. Funkcionális bloating D. Funkcionális hasi fájdalom D1. Funkcionális hasi fájdalom szindróma D2. Nem specifikált hasi fájdalom E. Funkcionális epeúti betegségek E1. Epehólyag dyskinesis E2. Oddi-sphincter dyskinesis F. Anorectalis betegségek F1. Funkcionális incontinentia F2. Funkcionális anorectalis fájdalom F2a. Levator ani szindróma F2b. Proctalgia fugax F3. Rectális dyschezia F3a. Kismedencei dyssinergia F3b. Belső anális sphincter dysfunctio F4. Nem osztályozható funkcionális anorectalis betegségek (forrás: Drossman DA, Little Brown, Boston 1994) A funkcionális gastroenterologiai kórképek osztályozásának kidolgozása és elfogadása nemzetközi konszenzus konferenciák keretében történt. A klasszifikáció a jellegzetes tünetegyüttesek alapján és az anatómiai struktúrák figyelembevételével született meg. A funkcionális kórképek tünetei között tapasztalt gyakori átfedések a hasonló patogenetikai háttérrel magyarázhatók.

10 Nyelőcső funkcionális betegségei
Krónikusan fennálló vagy visszatérő tünetek, melyek hátterében organikus nyelőcsőbetegség nem igazolható. Funkcionális globus: garatban jelentkező csomó érzése - ún. „gombócérzés”, jellemzően étkezések előtti időszakban, szilárd illetve nagyobb mennyiségű folyadék elfogyasztása után átmenetileg oldódik a nyomó érzés Rumináció szindróma: az elfogyasztott táplálék szájüregbe való visszajutása, újrarágása és lenyelése, mely az étel elfogyasztása után mintegy 15 percen belül alakul ki, hányinger, hányás nem társul hozzá, ruminátum savas ízűvé válása a folyamatot megállítja, gyermekkorban, mentálisan retardált személyekben, bulimia nervosa esetén gyakoribb Funkcionális gyomorégés: gyomorégés illetve retrosternalis égő érzés, endoszkópiával illetve pH-metriával reflux betegség nem igazolható Funkcionális mellkasi fájdalom: retrosternalis fájdalom dysphagiával vagy anékül Funkcionális dysphagia: nyelési panasz, szilárd illetve folyékony étel fogyasztását követően falat megtapadásának, lassú továbbhaladásának és megakadásának érzése A nyelőcső funkcionális betegségein legalább 3 hónapja fennálló vagy visszatérő tüneteket értünk, melynek hátterében organikus nyelőcsőbetegség vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki. A tünetek kialakulásáért a nyelőcső hiperszenzitivitása, hiperreaktivitása, motilitás zavara és a centrális percepció/moduláció zavara tehető felelőssé. A klinikai tünetegyüttesek jellegzetességének, kialakulásának és folyamatának helyes értékelése kiemelt része a diagnózis felállításának.

11

12 Funkcionális nyelőcső betegségek diagnosztikus megközelítése
Nyelőcső fejlődési rendellenességei (diverticulum), daganat kizárandók nyelési rtg., endoszkópia Gastro-oesophagealis reflux betegség kizárandó endoszkópia, 24h pH-metria Nyelőcső primer és szekunder motilitási zavarai kizárandók manometria, szcintigráfia

13 Funkcionális nyelőcső betegségek terápiája
A beteg megnyugtatása, életmóddal illetve étkezéssel kapcsolatos javaslatok. Gyógyszeres terápia: Nyelőcső hiperszenzitivitása esetén - savszekréciógátlók Nyelőcső motilitás zavara esetén - prokinetikus gyógyszerek, Ca-antagonisták Társuló pszichés zavarok esetén - pszichoterápia, anxiolitikumok, antidepresszánsok

14 Funkcionális diszpepszia
Funkcionális gasztroenterológiai betegségek egyik leggyakrabban előforduló képviselője. Prevalencia %. Diszpepszia: a has felső részére lokalizálódó, epigastrialis fájdalommal ill. diszkomfort érzéssel járó tünetcsoport. Funkcionális diszpepszia: ha a diszpepszia tünetegyüttes legalább 3 hónapja fennáll vagy visszatér és sem struktúrális, sem biokémiai eltérés nem mutatható ki. Organikus diszpepszia: diszpepszia tünetegyüttes hátterében organikus kórkép igazolható.

15

16 Funkcionális diszpepszia osztályozása
Fekélyszerű diszpepszia: étkezés előtt vagy éhgyomorra jelentkező epigastrialis fájdalom, melyet az étkezés, antacidumok és savgátlók enyhítenek, a fájdalom periodikus, remissziók, relapszusok jellemzők Dysmotilitás típusú diszpepszia: korai jóllakottság, étkezést követő teltségérzés, hányinger, émelygés, hasi disztenzióval nem járó puffadás Refluxszerű diszpepszia: panaszok ugyanazok, mint a fekélyszerű diszpepsziánál, azonban az étkezés a panaszokat rontja Nem osztályozható diszpepszia A funkcionális diszpepszia a funkcionális gastroenterologiai betegségek egyik leggyakrabban előforduló képviselője. Diszpepszián a has felső részére lokalizálódó, epigastrialis fájdalommal ill. diszkomfort érzéssel járó tünetcsoportot értünk. Ha a diszpepszia tünetegyüttes, legalább 3 hónapja fennáll vagy visszatér és organikus háttérbetegség nem mutatható ki, funkcionális diszpepsziáról beszélünk. Amennyiben organikus kórkép igazolható, organikus diszpepsziának nevezzük. A funkcionális diszpepszia osztályozása a domináló tüneteken alapul. A funkcionális diszpepszia alcsoportjai között igen nagyok az átfedések, sőt a funkcionális diszpepszia egyéb funkcionális gastroenterologiai betegségekkel (leggyakrabban irritábilis bél szindrómával) is átfedést mutat.

17 Funkcionális diszpepszia alcsoportjai közötti átfedések
Refluxszerű diszpepszia Fekélyszerű diszpepszia R-U Dysmotilitás típusú diszpepszia R-U-D R-D U-D

18 Funkcionális és organikus diszpepszia differenciáldiagnosztikája
Funkcionális diszpepszia 45 év alatti életkor régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly normális vérkép negatív fizikális status negatív családi anamnesis Organikus diszpepszia 45 év feletti életkor újonnan jelentkező panaszok panaszok jellegének megváltozása étvágytalanság, ételundor, hányás fogyás, széklethabitus változás vérzés, anaemia tapintható hasi rezisztencia családi daganathalmozottság

19 Funkcionális diszpepszia diagnosztikus stratégiája
Pozitiv megközelítésű diagnosztikus tevékenység: Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Hasi ultrahangvizsgálat Felső panendoszkópia (peptikus fekélybetegség - 50 %-os átfedés, reflux betegség - 30 %-os átfedés)

20 Funkcionális diszpepszia terápiája
Egy hónapos empirikus terápia („terápiás teszt”) biztonsággal elkezdhető. Fekély- és refluxszerű diszpepszia: H2-receptor blokkoló vagy protonpumpagátló Dysmotilitás vagy nem meghatározható diszpepszia: prokinetikum Sikertelen terápia - panaszok újraértékelését követően újabb egy hónapos kezelés vagy további vizsgálatok.

21 Irritábilis bél szindróma (IBS)
Római kritériumok I. (1990.) Legalább 3 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok Hasi fájdalom vagy diszkomfort érzés mely székletürítéssel oldódik vagy társulhat laza székletürítéssel vagy társulhat többszöri széklethez Egy vagy több további panasz igazolhat változás székletszámban változás a széklet formájában (túl szilárd vagy lágy széklet) változás a széklet ürítésében (nehéz vagy sürgető székletürítés, elégtelen kiürülés érzése) nyákürítés hasi puffadás, feszülés Római kritériumok II. (1998.) nehéz székletürítéssel vagy gyakori székletürítéssel együtt jelentkezik A római ajánlások foglalják össze az irritábilis bél szindróma diagnózis értékű tüneteit. Az 1990-ben nemzetközi konszenzus alapján megfogalmazott római ajánlás (Római kritériumok I.) a hasi fájdalmat tekinti az IBS legjellemzőbb tünetének. A hasi fájdalomtól függetlenül észlelt tüneteket : székletszám/forma/ürítés megváltozása, nyákürítés, hasi puffadás, ma már nem tartjuk, minden betegben előforduló, ún. obligát tünetnek. Az 1998-as római ajánlás szerint (Római kritériumok II.) a hasi fájdalomhoz vagy diszkomfort érzéshez a székürítési zavar három feltüntett formája közül legalább egy kapcsolódik. A Római kritériumok II. -ben leírt tünetegyüttes specifikusabb és az organikus betegségektől való elkülönítésben biztonságosabb.

22 Funkcionális bélbetegségek átfedései
Irritábilis bél szindróma Funkcionális diarrhea Funkcionális obspitáció

23 Irritábilis bél szindróma epidemiológiai jellemzői
Prevalencia % 20-50 éves korban leggyakoribb Nők érintettsége gyakoribb Életkor előrehaladásával panaszok csökkennek Kb %-ban pszichés zavarok Az irritábilis bél szindróma %-os gyakoriságot mutat földrajzi területtől függően (fejlett ipari országokban gyakoribb). Leggyakoribb az aktív, munkaképes populációban (20-50 év), nőknél gyakoribb. Az irritábilis bél szindrómához gyakran társul egyéb funkcionális gastroenterologiai betegség (pl. funkcionális diszpepszia) ill. pszichiátriai zavarok.

24 Irritábilis bél szindrómában előforduló pszichiátriai zavarok
Túlzó magatartás (pl. a panaszok kifejezésében, az orvosi vizitek iránti igényben), frusztrálódás, insuffitientia érzés, bűntudat, a fájdalom bün-tetésként való megélése, a betegség funkcionális jellegének elutasítása. Stresszhelyzetekre való fokozott reagálás, stresszhelyzet megoldásának átruházása. Szexuális és fizikális abusus (korai gyermekkorban átélt élmények, mely kiszolgáltatottsággal, félelemérzéssel jár) Személyiségzavar Anxietas betegség Major depresszió Szomatoform betegség Poszttraumás stressz zavar A tünetek miatt az irritábilis bél szindrómás betegek maximum %-a fordul orvoshoz. Az irritábilis bél szindrómás betegek kb. 4 %-a fordul gasztroenterológushoz, 1 %-a pszichiáterhez. A betegek leggyakrabban hasi fájdalom, depresszió és vagy szorongás miatt keresik fel az orvost.

25 Irritábilis bél szindróma diagnosztikája
Anamnézis (római kritériumok, életkor, nem, családi anamnézis, nutritív tényezők, gyógyszer mellékhatások, pszichoszociális háttér) Fizikális vizsgálat (RDV!) Laboratóriumi vizsgálatok (széklet bakteriológia-parazitológia!) Hasi ultahangvizsgálat Kolonoszkópia „alarm tünetek” esetén: 45 év feletti életkor éjszakai hasi fájdalom testsúlycsökkenés széklethabitus változás, véres széklet láz tapintható hasi rezisztencia anaemia családi daganathalmozás

26 Irritábilis bél szindróma terápiája
Megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása Étkezéssel, élelmiszerekkel, életmóddal kapcsolatos ajánlások Tünetorientált gyógyszeres terápia Pszichoterápia

27

28 Irritábilis bél szindróma gyógyszeres terápiája
Hasi fájdalom Hasmenés Székrekedés Ca-antagonista Ca-antagonista Ca-antagonista opiod antagonista laxativum Encephalinanalóg 5-HT3-antagonista HT3-antagonista HT4-agonista antidepresszáns antidepresszáns (triciklus) (SSRI)

29 Funkcionális epeúti betegségek
Krónikusan fennálló vagy rekurráló jobb bordaív alatti, „epés jellegű” fáj-dalommal járó tünetcsoport, melynek hátterében sem organikus, sem bio-kémiai eltérés nem igazolható. Görcsös fájdalom, mely hátba vagy lapockába sugározhat. Különösen zsíros étkézések után lép fel, hányingerrel, émelygéssel, há-nyással társul. Megtartott étvágy mellett fogyás jelentkezik, mivel a panasz postprandialis jellege miatt enni is alig mernek a fájdalomtól való félelmükben. Női predominancia.

30

31 Funkcionális epeúti betegségek osztályozása
1. Epehólyag dyskinesis: Patomechanizmus: spazmus okozta funkcionális ductus cystikus obstructio (fokozott CCK-érzékenység) epehólyag ürülés akadályozott (EF: <40%) Diagnózis: hasi UH és ERCP vizsgálat nem mutat kóros eltérést ún. amyl-nitrittel érzékenyített hepatobiliaris szcintigráfia Terápia: nitroglycerin készítmény Ca-antagonista cholecystectomia (Oddi-sphincter dyskinesis kizárandó)

32 Funkcionális epeúti betegségek osztályozása
2. Oddi-sphincter dyskinesis Patomechanizmus: Oddi-sphincter funkcionális spazmusa általában cholecystectomia után manifesztálódik Diagnózis: hasi UH és ERCP vizsgálat kóros eltérést nem mutat provokációs teszt (Debray -, Nardi teszt) ún. amyl-nitrittel érzékenyített vagy provokációs teszttel kombinált hepatobiliaris szcintigráfia Terápia: diéta (zsírszegény ételek) nitroglycerin (bázis terápia) codein-morphin származékok kerülése endoszkópos sphincterotomia

33 Összefoglalás Legalább 3 hónapja fennálló vagy visszatérő gasztrointesztinális tünetek kombinációja, melynek hátterében organikus betegség nem igazolható. Rendkivül nagyszámú beteget érint. Pszichiátriai zavarok előfordulása jelentős. Pozitiv megközelítésű diagnosztikus tevékenység. Individuális terápia. Interdiszciplináris párbeszéd.

34