A hipertónis kezelése 2004. június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika.

Az előadások a következő témára: "A hipertónis kezelése 2004. június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika."— Előadás másolata:

1 A hipertónis kezelése 2004. június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

2 Életkor és hipertónia A kardiovaszkuláris betegségek legfőbb rizikófaktora a hipertónia. A kardiovaszkuláris betegségek döntően a felnőttkorban jelentkeznek, de a hipertónia és a koronáriabetegség gyakran a serdülőkorban kezdődik. A hipertónia prevalenciája függ a: - nemtől, - életkortól, - földrajzi helyzettől. Prevalencia: - 18-35 év:10% alatt - 50-59 év:kb. 40% - 70 év felett:60% felett

3 Nem és hipertónia NHANES II. felmérés: 50 év alatti férfiaknál nagyobb a hipertónia prevalenciája. 55-64 év között kiegyenlítődik.. 65 év felett a nőknél magasabb a prevalencia. Ezt igazolja a Magyar Hipertónia Regiszter is. Átlagos különbség a két nem között: 8/1 Hgmm.

4 Elhízás és hipertónia Túlzott energiafogyasztás, az elhízás és a hipertónia között szoros kapcsolat van. Az androgén (hasi) elhízás számít. A fogyás magában is vérnyomáscsökkenéssel jár. Férfi hipertóniások: 68.52% elhízott. Női hipertóniások: 78% elhízott.

5 Születési súly és hipertónia Alacsony születési súly esetén a felnőttkori hipertónia incidenciája magasabb.

6 Diabetes mellitus és hipertónia Hasra elhízott 2-es típusú diabetesben a kardiovaszkuláris betegségek gyakorisága lényegesen magasabb.. A hipertónia kétszer gyakoribb diabetesben a nem diabeteses populációhoz képest. 1-es típusú diabestes: 25-30% hipertóniás. 2-es típusú diabetes: 60-70% hipertóniás. IGT: 40% Genetikai tényezők a nephropathia diabetica talaján kialakult hipertónia magyarázatakor kerülnek előtérbe. Ok lehet az angiotenzin konvertáló gén polimorfizmusa (a DD allél jelenléte). A diabetesben kialakuló hipertónia patomechanizmusa összetett: - a szervezet kicserélhető nátriumtartalma növekedik, - metabolikus szindrómában a hyperinsulinaemia szimpatikus túlsúlyt okoz, - csökken a vese érzékenysége az ANP-vel szemben

7 Genetika és hipertónia Hipertóniás szülők gyermekeinél a hipertónia gyakrabban fordul elő. Anya és gyermeke között szorosabb a korreláció, mint apa és gyermeke között. A családi halmozódás férfi hipertóniásoknál 55.83%, nőknél 54.99%.

8 Földrajzi régió és hipertónia Seven Country vizsgálat. Mind az átlagos vérnyomás, mind a hipertónia észak-dél esést mutat. Ez Magyarországra is igaz.

9 Szociodemográfia és hipertónia A hipertónia-prevalencia magasabb: - az alacsony iskolai végzettségűek között, - a rosszabb anyagi helyzetben élők között, - unalmasabb munkát végzők között, - a nagyon stresszes életmódot folytatók között. Migrációs vizsgálatok: a tartósan alacsony vérnyomású egyének vérnyomása néhány év alatt eléri a befogadó közösség átlagvérnyomását.

10 Definíció A vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A normotenzív tartományban is minél alacsonyabb a vérnyomás, annál kisebb a kardiovaszkuláris kockázat. Hipertónia: >139/89 Hgmm (három különböző - min. egyhetes időközzel mért - időpontban mért vérnyomás átlaga) „fehérköpeny hipertónia”: (15-30%)

11 Stádiumbeosztás JNC VII: Normális vérnyomás: <120/80 Hgmm Prehipertónia: 120-139/80-89 Hgmm Stage 1 hipertónia: 140-159/90-99 Hgmm Stage 2 hipertónia: >160/100 Hgmm Magyar ajánlás: Optimális vérnyomás: <120/80 Hgmm Normális vérnyomás: 120-130/80-85 Hgmm Emelkedett normális: 130-139/85-89 Hgmm I. fokozat hipertónia: 140-159/90-99 Hgmm II. fokozat hipertónia: 160-179/100-109 Hgmm III. Fokozat hipertónia:>180/110 Hgmm Izolált szisztolés: >140/ <90 Hgmm

12 Vérnyomásellenőrzés ajánlott gyakorisága Optimális vérnyomás (<120/80 Hgmm): Normális vérnyomás(120-130/80-85 Hgmm):2 év múlva Emelkedett normális(130-139/85-89 Hgmm):1 év múlva I. fokozat hipertónia(140-159/90-99 Hgmm):2 hónap múlva II. fokozat hipertónia(160-179/100-109 Hgmm):1 hónap múlva III. Fokozat hipertónia(>180/110 Hgmm):1 hét múlva

13 Diagnózis Legfontosabb: primer vagy szekunder hipertónia (90% vs. 10%) Mikor gondoljunk szekunder hipertóniára: - fiatal beteg, - hirtelen kialakult hipertónia, - akcelerálódott régi hipertónia, - ill. ha az elvégzett vizsgálatok felvetik a lehetőséget A vizsgálatok célja: - melyek a prognózist meghatározó - módisítható – rizikófaktorok, - melyek a prognózist meghatározó – kezelést igénylő – célszerv károsodások, - milyen – a kezelést alapvetően befolyásoló – célszervkárosodások állnak fenn. cost-benefit

14 Kötelető vizsgálatok Anamnézis: - hipertónia dinamikájának adatai, - kardiovaszkuláris rizikófaktorok, - gyógyszerszedés (FOGAMZÁSGÁTLÓ!!!, kokain), - egyéb panaszok, - öröklődő betegségek. Fizikális vizsgálat: - mindkét karon és az egyik lábon is vérnyomást mérünk Laborvizsgálatok: szérum: Na, K, CN, Kreatinin, vércukor, HS, Összkoleszterin, LDL-kol., HDL-kol., TG, bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, AP, vérkép, We. vizelet: 24 órás vizelet fehérje és microalbumin, vizelet kreatinin és kreatinin cle. Kétirányú mellkas rtg Hasi és kismedencei UH Carotis-vertebralis doppler vizsgálat Echokardiográfia Szemészet

15 Speciális vizsgálatok Abban az esetben végzendők el, ha felmerül a szekunder hipertónia lehetősége. Endikrín eredet: - pajzsmirigy: TSH, fT3, fT4, pajzsmirigy UH, pajzsmirigy szcintigráfia, - hypophysis: sella MR, prolaktin, FSH, LH, ACTH, GH, IGF-1, kortizol, - mellékvese: mellékvese CT vagy MR, VMA, noradenalin, kortizol, ACTH, aldoszteron, renin, renin szupressziós teszt, szelektív mellékvese véna katéterezés Kardiológiai eredet: - angiográfia Renoparenchymás eredet: - Ca, P, CRP, Se. Elfo, ANCA, ANA, Complement, Immun Elfo - vizelet: Na, K, Elfo, tenyésztés - CT - biopszia Renovaszkuláris eredet: - dinamikus veseszcintigráfia, - a. renalis doppler, - MR angio vagy CT angio - angiográfia

16 Kockázati fokozatok Egyéb kockázati tényezőkI. stádium2. stádium3. Stádium enyhe ht.kp. súlyos ht.súlyos ht. - Nincs más kockázati tényezőkisfokúközepesfokozott - 1-2 egyéb kockázati tényezőközepesközepeskifejezett - 3 vagy több kockázati tényező, betegséget nem okozófokozottfokozottkifejezett célszerv károsodás vagy diabetes mellitus - Társbetegségkifejezettkifejezettkifejezett A hipertóniás-diabeteses betegek KV morbiditása és mortalitása 2.5-7.2 szerese a normál populációénak.

17 Kockázati tényezők KV betegségek kockázati tényezőiA prognózist befolyásoló egyéb körülmények Diabetes mellitusCsökkent HDL (3 másik kockázati tényezővelEmelkedett LDL ér fel)Emelkedett triglicerid Életkor (férfi:>55 év, nő:>65 év)Mikroalbuminuria DohányzásIGT DyslipidaemiaMozgásszegény életmód Korai CV betegség a családbanKorai menopauza Abdominális típusú elhízásEmelkedett fibrinogén Szociális-gazdasági-etikai eredetű kockázat Fokozott kockázatú földrajzi terület

18 Célszervkárosodások ill. társbetegségek CélszervkárosodásTársbetegség Szívbal kamra hipertrófiamiokardiális infarktus, angina (EKG Sokolow: >38 mm,szívelégtelenség Echo LVMI: 125 gm2 vs 110 gm2) Veseproteinuria nephropathia diabetica szérum kreatinin emelkedéskrónikus veseelégtelenség (115-133 vs 107-124) Érrendszeratherosclerosisaneurysma dissectio (intima-media: > 0.9 cm)szimptómás artériabetegség cerebrovaszkuláris betegség Szemfundus hypertonicus (I-II) Kiemelt: diabetes mellitus, mert két-háromszorosára emeli a KV kockázatot

19 Ajánlás a hipertonia kezelésére Totális rizikó: <5 % Nincs célszerv kár. S RR: 140-179 Hgmm D RR: 90-108 Hgmm Életmódváltoztatás 6 hónapon keresztül Totális rizikó: <5 % Célszerv károsodás S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés Totális rizikó: >5 % S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés S RR: >180 Hgmm D RR: >110 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés 140/90 Hgmm Új életmód Kontroll: éves S RR: 140-149 Hgmm D RR: 90-94 Hgmm Életmód véltoztatás Sze. Gyógyszer (stroke, ISZB vagy diabetes az anamnesisben) S RR: >150 Hgmm D RR: >95 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés

20 JNC VII Normális vérnyomás: <120/80 Hgmm Prehypertonia: 120-139/80-89 Hgmm Stage 1 hypertonia: 140-159/90-99 Hgmm Stage 2 hypertonia: >160/100 Hgmm 50 évnél idősebbekben a 140 Hgmm-nél magasabb systoles vérnyomás sokkal fontosann cardiovascularis rizikófaktor, mint a diastoles vérnyomás 115/75 Hgmm-es vérnyomástól kezdődően a cardiovascularis rizikó minden 20/10 Hgmm-es emelkedéssel megduplázódik Célvérnyomás esszenciális hypertoniában: < 140/90 Hgmm Célvérnyomás diabeteses hypertoniában: < 130/85 Hgmm Célvérnyomás diabeteses nephropathiában: < 120/75 Hgmm Célértékek

21 Nem gyógyszeres kezelés Evid. KezelésAjánlásSziszt. RR csökkenése ATestsúlycsökkenés Optimális BMI5-20 Hgmm/10 kg fogyás ASóbevitel csökkentése<2 g/nap2-8 Hgmm BDASH diétaMegbeszélve8-14 Hgmm AFizikai aktivitásMegbeszélve4-9 Hgmm BAlkoholfogyasztásNem több, mint 2 ital (25g)2-10 Hgmm Nem több, mint 1 ital (12.5g) Egyéb: kalcium és magnézium fogyasztásának növelése dohányzás elhagyása

22 Gyógyszeres kezelés alapelvei Háromnál több kockázati tényező+diab. mell.: szükséges a gyógyszeres kezelést. A legalacsonyabb hatékony dózissal kezdjünk. Napi egyszeri adagolású, 24 órás készítményt adjunk. A monoterápia kellő, de nem elegendő hatékonyság esetén dózist emeljünk. A monoterápia nem kellő hatékonyság esetén kombináljunk. Használhatjuk a kis dózisú fix kombinációkat. Ott, ahol várhatóan több gyógyszer kell (pl. diab. mell.), indokolt lehet a kombinációval kezdeni. Nem kielégítő hatás vagy rossz tolerancia esetén váltsunk hatástani csoportot. Ha a hipertóniának nincs se szövődménye, se társbetegsége és nincs speciális állapot (pl. terhesség, időskor), bármi választható. Nagy vizsgálatok: ACEI, BB, kalcium antagonista, diuretikum és ARB.

23 Gyógyszercsoportok Diuretikumok. Béta-blokkolók. Alfa-1 adrenerg receptor gátlók. ACE-gátlók. ARB. Kalcium antagonisták. Imidazolin-1 receptor antagonisták. Centrális alfa-2 receptor antagonisták. Centrális szerotonin antagonista és perifériás alfa-1 receptor gátló. Fix kombinációk.