Antikoaguláns kezelés a háziorvosi praxisban

Az előadások a következő témára: "Antikoaguláns kezelés a háziorvosi praxisban"— Előadás másolata:

1 Antikoaguláns kezelés a háziorvosi praxisban
Rezidensképzés 2005. okt. 20.

2 Intracavitalis thrombosis
Virchow triász: sérülés stasis hypercoagulabilitas

3 Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei
Wirchow triász Érfal sérülés Stasis Hypercoagulabilitás

4 Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei
Wirchow triász Érfal sérülés Stasis Hypercoagulabilitás

5 Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei
Wirchow triász Érfal sérülés Stasis Hypercoagulabilitás

6 Az antikoaguláns kezelés a praxisban

7 Arteriás thrombus Sérülés indítja Főszereplő a thrombocyta
A kezelés fő eszköze: az antiaggregatio: aspirin ticlopidin clopidogrel

8 Vénás és szívüregi thrombus
Stasis és/vagy hypercoagulatio okozza Főszereplő a fibrin A kezelés fő eszköze: az anticoagulatio: heparin (UFH, LMWH) coumarin (warfarin, acenocumarol) direkt trombin inhib. (ximelagatran)

9 ANTIAGGREGATIO Arteriás thrombosisban hatékony
Venás thromboemboliában hatástalan (?) Cardiogen thromboemboliában korlátozottan hatékony

10 ANTICOAGULATIO Venás thromboemboliában hatékony
Cardiogen thromboemboliában hatékony Arteriás thrombosisban korlátozott hatású

11 Hatásmechanizmus Aspirin: COX-1 gátlás: TXA2 gátlás
Thienopyridinek: ADP indukált thrombocyta aggregatio szelektív gátlása LMWH: anti Xa és anti IIa (thrombin generatio és aktivitás gátlása) Coumarin: K-vitamin dependens alvadási faktorok (II, VII, IX, X, valamint PC és PS) gátlása

12 Hatás kezdete és vége Aspirin: fél óra egy hét Thienopyridinek:
Ticlopidin: 2-3 nap 7-10 nap Clopidogrel: 48 óra 7-10 nap 300 mg: néhány óra LMWH: azonnal fél-egy nap Acenocumarol: > 3 nap 3-4 nap Warfarin: > 5 nap nap

13 Krónikus antikoaguláció indikációja
Vénás thrombosis profilaxisa és kezelése Pulmonalis embolia profilaxisa és kezelése Szisztémás cardioembolizáció megelőzése A stroke %-ban cardioemboliás eredetű. A cardioemboliás stroke oka 45 %-ban non-valvularis PF!!!

14 Krónikus AC kezelés indikációi cardioembolia megelőzésére
Mechanikus műbillentyű Intracardialis thrombus Valvularis PF Non valvularis PF. (kivéve!) CV előtt 3, utána 4 hétig Balkamra dysfunctio (EF 35 % alatt) Mitralis stenosis tág BP-ral (>60 mm) AMI után, ha PF, bk.thrombus, rossz bkf. Bioprothesis után 3 hónapig (vagy tovább)

15 Cardiogen embolia rizikófaktorai non-valvularis PF-ban
Nagy kockázat Stroke/TIA után hypertonia bk. dysfunctio 75 év feletti életkor Közepes kockázat DM ISZB

16 Az antikoaguláns kezelés nehéz!!!

17 Az AC kezelés ellenjavallatai
Ismétlődő vérzések vagy AC kezelés miatti jelentős vérzés az anamnézisben, haemorrhagiás diathesis Aktív, vérző peptikus fekély Alkoholizmus Kezeletlen súlyos hypertonia, friss stroke Veseelégtelenség, májelégtelenség Diabeteses retinopathia Elesés fokozott veszélye (járászavar, syncope stb.) Rosszul együttműködő beteg

18 Hogyan adagoljuk a Syncumart?
LMWH átfedés vagy 2-4 mg kezdő dózis „INR frekvencia” - min-max „Acut INR” INR füzet!

19 Kovács József Dg: Pitvarfibrillatio INR: 2. 0-3
Kovács József Dg: Pitvarfibrillatio INR: Syncumar: 2 mg-os Tel: Napi 1 tabl Aug Napi 1 tabl Szept Napi 1, heti 1x Okt Napi 1, heti 1x Nov. 19.

20 INR=PTRISI PTR=PT(b)/PT(n) INR 2-3

21 INR ingadozás gyakoribb okai
Compliance hiány Dózisok különbsége (porladó tabl.) Bélflóra változásai Enzimindukció Öngyógyszerelés (ASA, NSAID, Vitaminok) Diétahiba Alkohol

22 Diéta!!

23 antiarrhytmiás szerek (amiodarone, propafenon, chinidinum)
COUMARIN-HATÁST FOKOZ (Vérzésveszély) allopurinol antiarrhytmiás szerek (amiodarone, propafenon, chinidinum) antibiotikumok, metronida-zol fibrátok cimetidin (téli étrend) COUMARIN-HATÁST GYENGÍT (Alvadásveszély) alkohol barbituratok carbamazepin cholestiramin sucralfat fogamzásgátlók K-vitamin (nyári étrend)

24 Teendők vérzés esetén Lehetőségek: Életmentés, vérzéscsillapítás
Coumarin leállítás (4-7 nap) Prothrombin meghatározás K-vitamin (per os vagy iv mg) (24 ó) (sz.e.:5-7 napig LMWH!!) Prothrombin komplex concentratum vagy rVIIFa, hiányukban: friss fagyasztott plazma (azonnal) Gondolkodj a vérzés okán!

25 25 villámkérdés következik

26 Műbillentyűs fiatalasszony Syncumar kezelésen van
Műbillentyűs fiatalasszony Syncumar kezelésen van. Nagyon szeretne gyermeket. Cardialisan jól van. Mit tanácsolsz?

27 Gyermekágyban fiatal anya mélyvénás thrombózist kap. Kaphat-e heparint
Gyermekágyban fiatal anya mélyvénás thrombózist kap. Kaphat-e heparint? Beállítható-e Syncumarra? Szoptathat-e, ha beállítják Syncumarra? Aorta mechanikus műbillentyűs férfi nátha kapcsán erős orrvérzést kap féloldalról. Mi a teendő?

28 Syncumarral kezelt beteg foghúzás előtt áll. Mi a teendő?
Syncumarra beállított műbillentyűs beteg gennyes fogát ki kell vésni. Mi a teendő?

29 Pitvarfibrilláció miatt Syncumarral. kezelt nőbeteg súlyos
Pitvarfibrilláció miatt Syncumarral kezelt nőbeteg súlyos gyomorvérzést kap. Mi a teendő? Syncumarra beállított betegnél cholecystectomiát tervezel. Mi a teendő? Syncumarral kezelt valvularis-fibrilláló betegednél pneumoniát találsz. Mered-e otthon kezelni? Mivel?

30 Ötödször fordult elő hypertoniás, diabeteses betegednél pár órás paroxysmusos pitvarfibrilláció. Javaslod-e a Syncumar kezelést? (Jelenleg sinus ritmusban van.) Ismét fibrillálni kezd. Már szedi a Syncumart. A cardiológus a rossz bkf. miatt amiodarone indítását javasolja. Mire vigyázol?

31 Syncumar szedő műbillentyűs beteged térde hirtelen fájdalmasan megduzzad. Mire gondolsz?
Csúnya arthrosisos ízületi gyulladás derül ki. Mersz-e a betegnek NSAID-t adni? MI miatt bioprothesist ültettek be 65 éves nőbetegemnek. Syncumar kezelést állítottak be. Milyen dózist adjunk és meddig adjuk?

32 Alkoholista beteg kóros májfunkciókkal, ascitessel fibrillálni kezd
Alkoholista beteg kóros májfunkciókkal, ascitessel fibrillálni kezd. Milyen dózisban adod a Syncumart?

33 Polypectomia előtt LMWH-ra beállított PF miatt antikoagulált betegemnél a 4. napon 3 ujj fájdalmas gangrenája, rosszullét, petechiák észlelhetők. Mi ez? Mi a teendő? Műbillentyűs beteg INR-je 3.2, amikor akut appendicitis miatt azonnal kellene operálni. Teendő?

34 Féléve nem látott, tünetmentes, hypertoniás, diabeteses betegemnél pitvarfibrilláció derül ki 80-as frekvenciával. Hogyan kezdjem el a Syncumart? Műbillentyűs betegem cataracta műtétre megy. Mit tegyünk?

35 ASA szedő érszűkületes betegem érműtét előtt áll. Van-e teendő?
Syncumar szedő, INR 3.0 körüli értéken levő betegemnél kis TIA zajlik le, a CT alapján kis embolia valószínű. Hogyan tovább?

36 Egyedül élő idős betegnek 10 éve volt tüdőemboliája, 1 évig szedett Snycumart, majd elhagyta. Helyes-e, hogy elhagyta? Tavaly ismét volt tüdőembolia. Napi 1 Syncumar mite-re beállítottuk. Meddig szedje? Vérvizelés miatt hív. Mi a teendő? INR: 10. Mi a teendő? Mi lehet az oka?

37