Hallgatóknak előadás vázlat Dr Jármay Katalin PhD főiskolai tanár

Az előadások a következő témára: "Hallgatóknak előadás vázlat Dr Jármay Katalin PhD főiskolai tanár"— Előadás másolata:

1 Hallgatóknak előadás vázlat Dr Jármay Katalin PhD főiskolai tanár
Diabetes mellitus Hallgatóknak előadás vázlat Dr Jármay Katalin PhD főiskolai tanár

2 Statisztikai rizikóállapotok-I.:
glukózanyagcsere korábbi zavara (Prev AGT) (previons abnormality of glucose tolerance) pl. anamn-ben gestációs dm. Glukózanyagcsere lehetséges zavara (Pot AGT) (potential abnormality of glucose tolerance) pl: Egypetéjű ikertestvér, 4000 g feletti újszülöttet szülő nő

3 Statisztikai rizikóállapotok-II.
csökkent glukóztolerancia (IGT) (impaired glucose tolerance) későbbikben kialakulhat manifest dm. Fokozott a hajlam ISZB-re Köztes állapot dm és norm. anyagcserehelyzet között.

4 Insulin szintézis: Norm. VC szint: 3,6-6,2 mmol/l (éhomi) – eredete: máj termeli saját glicogenből- glucogenolysis Fehérje-zsír: glyconeogenesis Éhomi esetben: basalis insulin secreció Étkezés után: 30’ után insulin secreció Insulin szint : VC 10,0 mmol/l – polyuria Energia biztosítása zsírok-fehérjék- lebomlásával – fogyás Anaerob anyagcsere: acidosis

5 Klinikai fogalmak: Csökkent glukóztolerancia: (imparied glucose tolerance- IGT) éhomi VC: 6,2-7,8 mmol/l OGTT: 75 g glukózzal végzett terhelést követően 2 órával a VC értéke: 7,8-11,1 mmol/l Diabetes mellitus: klasszikus klinikai tünetek éhomi VC > 7,8 mmol/l terhelés után 2 órával > 11,1 mmol/l éhomi VC ismételten > 7,8 mmol/l

6 Klasszikus klinikai tünetek-II:
II. típusú diabetes mellitus (NIDDM) obesitas! Hypercholesterinaemia Hyperurikaemia Inzulinrezisztencia – hyperinsulinaemia Metabolicus X syndroma

7 A glykaemiás index definíciója: az adott étel
glukózhoz viszonyított vércukoremelő képessége (%) 90-100%: burgonypüré, méz, minden üdítő 70-90%: zsemle, kifli, fehér kenyér 30% alatt: fruktóz, szorbit, lencse, bab, retek, cékla A glykaemiás index figyelembe vételének előnyei postprandiális vércukoremelkedés csökken össz- és LDL-cholesterin szint csökken kóros fibrinolítikus paraméterek javulnak

8 A diétás elvek összehasonlítása 1-es és 2-es típusú diabetesben
1-es típus 2-es típus kalória átlagos/fokozott bevitel csökkentett bevitel diéta szerepe csak inzulin mellett monoterápia is lehet elosztás egyenletes lehetőleg egyenletes időpontok szigorúan tartandó lehetőleg tartandó közti étkezés kell(?) mérlegelendő

9 Az orális antidiabeticumok felosztása
1. Antihyperglykaemizáló szerek a) felszívódás gátlása útján ható szerek b) biguanidok c) „inzulin-sensitizer”-ek 2. Hypoglykaemizáló szerek a) sulfonylureák b) benzoylsav-származékok, „glinidek”

10 A szemléletváltozás okai a 2-es típusú diabetes kezelésében
a diagnózis előtti betegségtartam jelentősége hyper-és hypoinzulinizmus egyaránt lehet posztprandiális állapot kóroktani szerepe

11 Befolyásolandó/befolyásolható kóroktani
tényezők 2-es típusú diabetesben inzulinszekréció kóros viszonyainak helyreállítása inzulinrezisztencia csökkentése glukóztoxicitás megszüntetése

12 Oralis antidiabetikumok: Alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzimgátlók:
CHO-hatás és felszívódás elnyúlik Acarbóz-migitol: bélnyh-a kefeszegélyben reveszibilisen gátolják az alfa-glukozidáz- hydroxiláz enzimeket - oligoszacharid, diszacharazid: monaszacharid Hatásukra: étkezés utáni VC-szint emelkedés Hyperinsulinaemia Hypertrigliceridaemia

13 Oralis antidiabetikumok: I. Alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzimgátlók:
Mellékhatás: oligo – diszacharidok, melyek nem bomlanak le – bélbaktériumok fermentálják – puffadás, flatulencia, tenesmus, hasmenés.

14 Oralis antidiabeticumok: II: Biguanid vegyületek
INZULIN ÉRZÉKENYÍTŐK i- senzitizers - gátolják a májban a glukoneogenezist - növelik a receptorokban az inzulin hatását - növelik a glukózfelhasználást az inzulinra érzékeny szövetekben: izomzat elsősorban.

15 Oralis antidiabeticumok: II: Biguanid vegyületek
lassítják a bélben a glukóz felszívódását inzulinelválasztást tartósan magas VC-szint esetén tiglicerid – szint HDL choleszterin-szint Szabad zsírsav-szint TCT aggregációt gátolják Vérnyomást mérséklik, szív-, érszövödmények

16 Oralis antidiabeticumok: II: Biguanid vegyületek
Mellékhatás: tejsavacidózis: mert gátolja a májban a gluconegenesist, perifériás glukóz felhasználást TILOS adni hypoxiához vezető állapotokban: szív-tüdőbetegségek Máj-veseelégtelenség Erős fizikai munkavégzésben

17 Oralis antidiabeticumok: II: Biguanid vegyületek
Mercformin (850 mg) 1-3x 1 tbl. étkezés után Adebit (50 mg) 3-4x 1-2 tbl. Metformin Adimet (500 mg, 850 mg) Silubin retard

18 Oralis antidiabeticumok: III: Sulfanylurea vegyületek:
INZULIN KIVÁLASZTÓK c-secretizers Inzulin elválasztás, első fázisát állítják helyre – inzulinelválasztás a pancreas béta sejtjeiben 11 mmol/l VC szintnél a leghatásosabb minél alacsonyabb a VC szint, annál hatékonyabb, mert a hyperglykaemia fokozza az inzulinelválasztást – csökken a növelhető tartalék.

19 Sulfanylurea vegyületek:
TILOS adni terhességben! Teratogén hatás Májbetegségben – májban bomlanak le Ha csökken a lebomlás – hypoglycaemia

20 Sulfanylurea vegyületek:
Gilemal (5 mg lesz 2,5 mg-s is!) Glucobene, Glibenclamid Pharmavit 3,5 mg-s tbl. Gilemal Mikro (3,5 mg) Diaprel Minidiab, Amaryl

21 Új terápiás lehetőségek a 2-es típusú diabetes kezelésében „Glinidek”
A glibenclamid benzoesav derivátumai kizárólag az étkezés utáni inzulinválaszt befolyásolják igen gyorsan eliminálódnak kereskedelmi forgalomban: repaglinid, nateglinid NOVONORM, STARLIX

22 Roziglitazon és glimepirid (szulfanilurea) fix kombináció:
Új terápiás lehetőségek a 2-es típusú diabetes kezelésében AVAGLIM: Új Fix kombinációs antidiabeticum Roziglitazon és glimepirid (szulfanilurea) fix kombináció: Glimepirid a béta-sejtek inzulinsecretióját fokozza Roziglitazon a megtermelt inzulin iránti érzékenységet fokozza a célszervekben Additív módon javítja a vércukorkontrollt. A Roziglitazon emellett életben tartja a béta-sejteket

23 Új terápiás lehetőségek a 2-es típusú diabetes kezelésében Inkretinek
Postprandiális glükózszint kóros emelkedésének hatékony kezelése régi hiányossága a diabetes kezelésének: Inkretinek felfedezéséhez vezető felismerés: A p.os és iv. adott azonos mennyiségű glukóz jelentősen eltérő inzulinválaszt eredményez: p.os bevitelt követő inzulinválasz>iv. glukóz bevitelt követő inzulinválasznál. A bélnyálkahártya sejtjeiből felszabaduló hormonszerű pepitdek állnak a jelenség háttérében.

24 Új terápiás lehetőségek a 2-es típusú diabetes kezelésében Inkretinek
Két hormonszerű peptid felelős az inkretin hatásért: Glucagonszerű peptid-1 (GLP-1)- termelődési hely: ileumban és a colon kezdeti szakaszának nyh. spec. „L”-sejtjei. Elválasztási inger: táplálékfelvétel, glukózdependens a hatás: az inzulin secretiót serkenti. Glukózdependens inzulinotrop peptid (GIP)

25 Új terápiás lehetőségek a 2-es típusú diabetes kezelésében Inkretinek
Glukózdependens inzulinotrop peptid (GIP) Termelődési hely: duodenum, jejunum kezdeti része „K”-sejtjei Hatásuk gyorsan (2-3 perc) lezajlik, ezért az inkretin tengelyen ható gyógyszerek fejlesztérésre volt szükség:sitagliptin-Januvia Kombináció: elsősorban Metforminal ajánlható

26 Az inzulinkezelés alapvető jellemzői
cél: -szubsztitúció -glukóztoxicitás megszüntetése inzulinnal kezelt lehet: - 1-es típusú diabetes (minden beteg) - 2-es típusú diabetes - gestatiós diabetes - pancreatogén diabetes endogén inzulin: pancreas v. portaemájperiféria exogén inzulin: sc szövetperiféria a. hepaticamáj

27 Inzulinkészítmények csoportosítása hatáskezdet és tartam alapján
(óra) csoport kezdet csúcs tartam ultragyors 1/10-1/6 1/ gyors 1/4-3/ intermedier hosszú

28 Rendelkezésre álló inzulinok hazánkban 2006-ban 1.
1. Gyors hatású inzulinok Actrapid HM ampulla, penfill 3 ml, Novolet Humulin R ampulla, cartridge 3 ml Humalog cartridge 3 ml, Novorapid penfill 3 ml 2. Intermedier NPH készítmények Insulatard HM ampulla, penfill 3 ml, Novolet Humulin N ampulla, cartridge 3 ml 3. Közepes hatástartamú cink-inzulinok: Monotard HM ampulla Humulin L ampulla

29 Rendelkezésre álló inzulinok hazánkban 2006-ban 2.
4. Hosszú hatástartamú inzulinok Ultratard HM ampulla Humulin U ampulla Lantus penfill 3 ml Levemir penfill 5. Premix készítmények (gyors+intermedier keverék) Mixtard ampulla, penfill 3 ml, Novolet Humulin M1-M5 ampulla, cartridge 3 ml Novomix 30 penfill

30 Hajnali jelenség 1981 óta ismert definíció: estétől reggelig bekövetkező vércukoremelkedés, melyet nem előz meg hypoglykaemia okai: -vacsora előtt adagolt inzulin szintje reggelre csökken -5 óra után a máj glükóztermelése nő -növekedési hormon secretio fokozódása -reggeli inzulinrezisztencia (máj, izomszövet) -reggeli inzulin clearance fokozódása

31 Somogyi effektus 1938 óta ismert
definíció: hyperglykaemia, melyet hypoglykaemia előzött meg 72 órán belül jelentkezhet, napszaktól függetlenül pathomechanizmus: a hypoglykaemia utáni adrenerg reakció kontrainzuláris hatása diagnosztika: hyperglykaemia előtti időszak konzekvens vércukorellenőrzése, HbA1c terápiás konzekvencia: előző inzulindózis csökkentése Kompenzáló dózisemelés nem ajánlott!

32 Inzulinigényt befolyásoló gyógyszerek
glucocorticoidok contraceptivumok cyclosporin nem kardioszelektív béta-blockolók nikotinsav

33 Orális antidiabetikummal kombinált inzulinkezelés
séma: nappal sulfanylurea-éjjel intermedier vagy hosszú hatású inzulin alapelvek: a sulfanylurea még emelni képes a postprandiális inzulinszekréciót éjjel az inzulin gátolja a hepatikus glukóz produkciót csökken a béta sejtek károsodása rövid hatású sulfanylurea adandó inzulin: Insulatard HM, Humulin N, Ultratard, Humulin U, (Lantus?)

34 Gestatios diabetes Definíció: a terhesség alatt felismerésre kerülő anyagcserezavar Etiológia: -placenta diabetogén steroid hormonjai -inzulinrezisztencia -túlsúly (?) korai 2-es típusú DM (?) Jellemzői: -terhességek 4 %-ában (2000 beteg/év!) -kezelés nélkül malformatio a 7. hétig -inzulin szükséges, ha diéta mellett: éhgy. vércukor: > 6 mmol/l p. p. vércukor: > 8 mmol/l -szűrés: hét között PER OS ANTIDIABETIKUM KONTRAINDIKÁLT!

35 Perifériás érbetegség
A diabetes leggyakoribb szövődményei Microvascularis Macrovascularis Retinopathia Cerebrovascularis betegség Coronaria szűkület Nephropathia Perifériás érbetegség Neuropathia The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

36 A diabetes mellitus szövődményei
Felosztás Akut ketoacidózis laktát acidózis hyperosmolaris állapot hypoglykaemia

37 A diabetes mellitus szövődményei
Krónikus nephropathia microangiopathia retinopathia neuropathia macroangiopathia

38 A DKA jellemző tünetei Tünet Valószínű ok polyuria osmotikus diuresis szomjazás exsiccosis puha szemgolyó exsiccosis gyengeség fehérje-és volumenvesztés hányás gyomorstasis hasi fájdalom ileus, elektrolit deficit izomgörcsök K-hiány acetonos lehelet hyperketonaemia Kussmaul légzés acidosis hypotonia acidosis, volumenvesztés tachycardia acidosis, volumenvesztés száraz, meleg bőr acidosis, vasodilatatio

39 A DKA laboratóriumi jellemzői
Hyperglykaemia (>14 mmol/l) Hyperketonaemia Glykosuria, acetonuria Alacsony artériás pH (<7,3) Alacsony plazma bikarbonát (<15 mmol/l) Változó serum kálium szint

40 A hypoglykaemia klinikai tünetei
Vegetatív tünetek Pszichés tünetek Neurológiai tünetek  Farkaséhség  Verejtékezés  Fejfájás  Fáradtság  Remegés  Tachycardia  Álmatlanság  Orientációs zavar  Depresszió  Mentális zavartság  Automatizmus  Paresthesia  Nehézkes beszéd  Látászavar  Pupilláris gyengeség  Csökkent koordináció  Reflex-abnormalitások  Bénulások  Eszméletvesztés  Görcsök

41 A ketoacidosis és a hypoglykaemia elkülönítése
tünetek alapján Ketoacidosis Hypoglykaemia piros, száraz bőr sápadt, nyirkos bőr elnyomható, szapora pulzus telt, szapora pulzus hypotenzió normo-vagy hypertenzió puha bulbus kemény bulbus hyporeflexia Babinsky pozitivitás acetonos lehelet lehelet eltérés nélkül

42 Diabeteses macroangiopathia I.
koszorúér-betegség 1. myocardium ischaemia 2. myocardium infarctus 3. diabeteses szívizombetegség

43 Diabeteses macroangiopathia II.
Agyi érbetegségek csoportosítása kórlefolyás szerint: 1. Transiens ischaemiás attack (TIA) 2. Reversibilis ischaemiás neurológiai deficit (RIND) 3. Progresszív stroke 4. Completed stroke

44 Alsó végtagi érszűkület Leggyakrabban érintett erek: a. tibialis
Diabeteses macroangiopathia III. Alsó végtagi érszűkület Leggyakrabban érintett erek: a. tibialis a. peronea Következménye: claudicatio ischaemiás fekély gangraena

45 A nephropathia diagnosztikája/követése
vizelet: fehérjeürítés cukorürítés (csökkenhet!) üledék sejtjei szérum: kreatinin karbamid K, összfehérje, albumin a vese morfológiájának vizsgálata vesebiopszia (?)

46 A retinopathia kóroktana
-retina capillaris fal gyengülése -microaneurysma képződés -arteriolák és capillarisok elzáródása -vér/retina gát permeabilitas -érújdonképződés és fibrosis -retinaleválás

47 A neuropathia kóroktana
Vascularis hypothesist támogat: endoneuralis capillarisfal vastagodás vasculitis jelei capillaris occlusio állatkísérletek megfigyelései Metabolikus hypothesist támogat: diffúz jelleg hyperglykaemia súlyosbít polyol anyagcsereút szerepe myo-inositol szint Na/K-ATP-ase aktivitás 

48 Diabeteses neuropathia
Gyakoriság: betegek 50%-át érinti 25 éves tartam után* 1-es típus: perifériás neuropathia: 28% autonom neuropathia: 36%** 2-es típus: perifériás neuropathia: 24%*** autonom neuropathia: 34%**** *Pirart J, Diabetes Care 1978, 1: ** Tesfaye S, Diabetologia 1996, 39: ***Cabezas-Cerrato J, Diabetologia, 1998, 41: , ****Ziegler D, J Diabetes Compl 1992, 6:49-57