Antikoaguláns kezelés fogászati beavatkozás kapcsán

Az előadások a következő témára: "Antikoaguláns kezelés fogászati beavatkozás kapcsán"— Előadás másolata:

1 Antikoaguláns kezelés fogászati beavatkozás kapcsán

2 Haemostasis Véd az elvérzés és az érpályán belüli alvadék képződés (thrombosis) ellen Elemei: 1. Vasculáris rendszer 2. Thrombocyta rendszer 3. Plasma alvadási faktorok

3 Haemostasis Véd az elvérzéstől és az érpályán belüli véralvadástól (thrombosis) képződéstől Elemei: 1. Vascularis 2. Thrombocyta 3. Plasma alvadási faktorok 1.2. Primer haemostasis 3. Másodlagos haemostasis

4 Haemorrhagiás diathesisek
I. Vasculopathiák II. Thrombocyta rendszer zavarai III. Coagulopathiák

5 Thrombopenia okai Arterficialis (pseudothrombocytopenia)
Csökkent képzés Fokozott destrukció Kóros eloszlás

6 Vérzékenység diagnosztikájának algoritmusa
Anamnesis Fizikális vizsgálat - neg - lokális ok pozitív--- screening tesztek: thr. szám, vérzési idő, APTI, Prothrombin idő, Rumpel Leede pozitív---kiegészítő vizsgálatok Egyéb betegségek (szerzett coagulopathiák) Gyógyszerek

7 Laboratóriumi diagnosztika
Thrombocyta rendszer: thrombocyta szám vérzési idő thr. funkció vizsg. Vascularis rendszer: Rumpel Leede Coagulopathiák: alvadási idő APTI Prothrombin idő fibrinogén thrombin idő

8 A vérzékeny beteg vizsgálata
A vérzések jellege (purpurák, hematomák?) A tünetek kezdete Családi anamnesis Gyógyszerszedés

9 Klinikai jelek Eltérések Coaguláció Thr., vasc
Hematomák jellemző ritka Izületi vérzés jellemző ritka Petechiák ritka jellemző Elh. Vérzés gyakori ritka Nem % ffi nők Poz. családi gyakori ritka

10 Vizsgálatok jelentősége
Thr. Thr.penia Vérzési idő thr.penia, von Willebrand APTI XII. XI.IX.VIII.X.V.proth. Prothr. VII.X.V. Prothr. Fibr. Thrombin idő afibrinogenemia, heparin Fibrinogen afibrinogenemia VIII. Hem.A

11 Véralvadási vizsgálatok indikációi
Ismert vérzékeny beteg (beavatkozás előtt áll, vérzik) Anamnézisben vérzékenység Akutan vérzik a beteg, de ok nem tisztázott (lokális ok kizárható) Vérzékenységgel járó állapotok (májbetegség, K-vit. Hiány, nephrosis, leukemia) Haemostasist megterhelő beavakozások előtt (műtét, laparotomia, májbiopszia)

12 Öröklött alvadási zavarok I.
Hemofilia A VIII. F. Hiány, X krom. kötötten öröklődik Hemarthros, intramuscularis hematomák, GI vérzés APTI megnyúlt, VIII. F szint meghat. Súlyos: % VIII.f. Szint Közepes: 2-5% Enyhe: %

13 Öröklött alvadási zavarok II.
Hemophilia-B IX. f. csökkent szintézise Klinikai tünetek, vérzések jellege hasonló, mint hemophilia-A esetén

14 Faktorpótlás Egyszeri szubsztitúció:
kívánt VIII.f szint-betegVIII.f. szint X tests/2 Műtéttel kapcsolatos teendők: első faktorpótlás: műtét előtt 1 órával 1. nap 6 óránként 2-5. nap 8-12 óránként 6 naptól 12 óránként a teljes sebgyógyulásig Kis műtéthez 30-35%, közepes műtét %, nagy műtét % f.szint biztosítása

15 Von Willebrand kór Csökkent mennyiségű vagy kóros minőségű Willebrand faktor képződés (1-3 típus) Autosomalis öröklődés APTI megnyúlt+vérzési idő kóros Legtöbbször enyhe klinikai tünetek (spontán vérzés nincs, de elhúzódó vérzés foghúzás, műtét után, nyh. orrvérzés)

16 Von Willebrand kór kezelése
Faktorkoncentrátumok adása indokolt életveszélyes vérzés, műtét esetén Adagolás: foghúzás, vérzés: IU/kg kisebb műtét: IU/kg naponta 1x nagyobb műtét: IU/kg Kiegészítő kezelés: antifibrinolitikum, fibrin ragasztó

17 Műtéti beavatkozás orális antikoaguláns kezelés mellett
Tervezett beavatkozás Teendőt a műtét nagysága és a vérzés ill. trombózis hajlam mértéke határozza meg Irányelv: műtét napja előtt 4 nappal kumarin elhagyása, majd műtét utáni napon visszaadni a szert

18 Műtéti beavatkozás oralis antikoaguláns kezelés mellett
Foghúzás elvégezhető, heparin adás nem szükséges (INR 1,5-2 körül) Műbillentyűs beteg esetén INR 2-3 között és lokális vérzéscsillapítás vagy heparinra való átállítás Közepes és nagy műtétek: Heparinra való átállítás (műtét előtt 6 órával leáll, és utána 12 órával folytatódik)

19 Kumarin hatását befolyásoló állapotok I.
Hatását fokozza: Gyógyszerek: Clofibrát, Lovastatin, Cimetidin, Indomethacin, anabolikus steroid, Omeprazol, Phenylbutazon, Propranolol, Propafenon, Amiodaron, szalicilátok, Tamoxifen, Ciprobay, Cephamandol, Sumetrolim, Klion, Orungal, influenza vakcina

20 Kumarin hatását befolyásoló állapotok II.
Hatását fokozza: Speciális állapotok: idős kor, máj-, biliáris betegség, malabszorpció, congestiv szívelégtelenség, lázas állapot, hyperthyreosis, K-vitamin hiány,

21 Kumarin hatását befolyásoló állapotok III.
Hatáscsökkentők: Gyógyszerek: kortikoszteroidok, barbiturátok, cephalosporinok, Carbamazepin, Rifampicin, Sucralfat Speciális állapotok: excesszív K-vitamin tartalmú diéta, hypothyreosis, nephrosis syndroma, veleszületett warfarin rezisztencia

22 Vérzékenység diagnosztikájának algoritmusa
Anamnesis Fizikális vizsgálat - neg - lokális ok pozitív--- screening tesztek: thr. szám, vérzési idő, APTI, Prothrombin idő, Rumpel Leede pozitív---kiegészítő vizsgálatok Egyéb betegségek (szerzett coagulopathiák) Gyógyszerek

23 WARFARIN: HATÁSMECHANIZMUS
K-vitamin epoxid WARFARIN Redukált K-vitamin Aktív II, VII, IX, és X faktorok Protein S és C Inaktív II, VII, IX, és X faktorok Proteins S és C Gátolja a K-vitamin dependens alvadási faktorok szintézisét

24 Warfarin farmakokinetikája
Felszívódás: közel teljes Antikoag. hatás: 24 h múlva, maximuma: 72 – 96 h Féléletidő: átlagosan 40 h vs. acenocumarol: 9-10 h Metabolizmus: cytochrom P-450 vizelet, epe

25 Warfarin farmakokinetikájának gyakorlati
következményei Lassabban érhető el a terápiás szint Lassabban csökken az INR a gyógyszer elhagyás esetén Külső tényezők kevésbé befolyásolják az INR-t 1 (pl. diétahiba, gyógyszerbevétel elmaradása) Time in Therapeutic Range TTR (terápiás tartományban töltött idő) szignifikánsan kedvezőbb, mint az acenocumarol esetében 1 (1) Prof. Dr. Sas Géza; Hippocrates VII/2; március – április, 73.o.

26 WARFARIN ADAGOLÁSA Warfarin adagolása, ha a kezelés nem sürgős
Egyénre szabottan, de átlagosan 5 mg kezdő dózissal kell indítani a kezelést Kezdetben napi ellenőrzés, a célérték elérése után havonta A dózist egyénileg kell meghatározni az INR-től függően

27 Warfarin főbb interakciók (1)
Gátlás: barbiturátok, sucralfat, cyclosporin, magas K vitamin tartalmú ételek Fokozó hatás: amiodarone, fenofibrate, phenylbutazon, ciprofloxacin, szalicilsav, cephalosporinok, omeprazol, fluconazol, piroxicam, simvastatin Warfarin főbb ellenjavallatai Vérzékenység, aktív fekély, terhesség, súlyos hipertónia, májkárosodás hiperszenzitivitás együttműködés hiánya (1) Pharmacoepi Drug Safety 2001;10:S120

28 Monitorozás Kumarin: első 6 hétben 2 hetente, stabil INR esetén később 6 hetente Túladagolás esetén: INR>5.0+ súlyos vérzés: 5mg K vit.i.v.+FFP+kumarin elhagyása INR>5.0+ enyhe vérzés:2.5mg K vit+kumarin elhagyása INR>5.0, nincs vérzés: 1-2 napra kumarint kihagyni

29 Teendők oralis anticoaguláns túladagolásakor
INR<5.0, vérzés nincs: átmeneti adag csökkentés INR vérzés nincs: 1 adag kihagyása INR> vérzés nincs: kumarin kihagyása+10 mg K vitamin p.os INR> vérzéssel: kumarin kihagyása+ protrombin komplex