Az agyalapi mirigy Magony Sándor dr. SZTE I.sz. Belgyógyászati Klinika

Az előadások a következő témára: "Az agyalapi mirigy Magony Sándor dr. SZTE I.sz. Belgyógyászati Klinika"— Előadás másolata:

1 Az agyalapi mirigy Magony Sándor dr. SZTE I.sz. Belgyógyászati Klinika
Endokrinológiai Osztály

2 A hypophysis anatómiája I.
elülső-(középső)-hátsó lebeny os sphenoidale - sella turcica 15x10x6 mm, 0,5 gr. vérkeringés 1. arteriás: arteria carotis interna ágai: a hypophyselis superior media et inferior 2. vénás: portalis rendszer az eminentia medianatól az elülső lebenyhez, a hypophysisből a sinus cavernosusba, bulbus et vena jugularis

3 A hypophysis anatómiája II.
Sella kétoldalán a sinus cavernosus a. carotis interna n. abducens, oculomotorius, trochlearis, opthalmicus, maxillaris Sella felett chiasma opticum, tuber cinereum, III. agykamra

4 A hypophysis fejlődése
adenohypophysis (középső lebeny) Rathke tasak, garat ectodermalis kiboltosulása neurohypophysis III. agykamra ectodermalis kiboltosulása

5 Az adenohypophysis sejtjei
50 %-a somatotrop sejt, lateralis szárnyakban 10 %-a lactotrop sejt, posterolateralisan 5 %-a thyreotrop sejt, elöl medialisan 20 %-a gonadotrop sejt, diffúzan 10 %-a corticotrop sejt, medialisan 5%-a nem secretoros sejt, diffúzan

6 Az adenohypophysis szerepe az endokrin szabályozásban I.
fő elv: negativ feed back (mellékvesekéreg, pajzsmirigy, gonádok) de: nincs perifériás mirigye a hGH-nak, prolactinnak nincs trophormonja a mellékpajzsmirigynek, a parafollicularis C sejteknek, endokrin pancreasnak, mellékvesevelőnek ACTH serkenti mindhárom kéregréteget, de negativ feed back hatása csak a glucocorticoidoknak van oestrogénnek pozitív feed back hatása van a prolactinra és a ciklus közepén az FSH-LH-ra

7 Az adenohypophysis szerepe az endokrin szabályozásban II.
hypothalamikus faktorok releasing hormonok: TRH, GnRH, CRH, GnRH inhibiting hormonok: somatostatin, PIF, neurotransmitterek portális keringés (oda és vissza irányba is!)

8 A hypophysis klinikai vizsgálata
neuroradiológia MRI, CT neuroophtalmológia szemészeti - látótér vizsgálat hormonmérések statikus, dinamikus (napi ritmus, serkentés, gátlás)

9 A neurohypophysis Idegi eredet és kapcsolat
NPV és NSO idegrostjai és idegvégződései, valamint gliasejtek alkotják a neurohypophysist axonalis transport útján jutnak az e sejtek által termelt hormonok a neurohypophysisbe AVP (plasma osmolalitas, keringő vértérfogat) oxytocin

10 A hypophysis tumorai I. nagyság:
microadenoma <10 mm < macroadenoma tünetek: fejfájás látótér kiesés – bitemporális hemianopia agyidegek bénulása pituiter apoplexia hypopituitarismus vízanyagcserezavar

11 A hypophysis tumorai II.
Az összes agytumor 10%-a hypophysis daganat Primer hypophysis daganatok hypophysis carcinoma - ritka hypophysis adenoma Hypophysealis metastasis carcinomák haemopoeticus daganatok Craniopharyngeoma – Rathke tasak maradványából adamantinosus – juvenilis papillaris – felnőttkori típus

12 Az adenohypophysis tumorainak szövettani osztályozása
prolactinoma – 25-30% somatotropinoma – 10-15% corticotropinoma – 10-12% chromophob sejtes tumor – 15-20% gonadotropinoma – 6-7% TSH-oma – 1% plurihormonalis adenomák – 10-15%

13 A neurohypophysis tumorainak szövettani osztályozása
Hátsó lebeny nyél és/vagy astrocytoma Granular sejt tumor (choristoma)

14 A prolactin elválasztást befolyásoló tényezők I.
élettani serkentés: terhesség, szoptatás, izommunka, stressz, alvás gyógyszertani serkentés: oestrogen, dopamin antagonisták, cimetidin, verapamil gyógyszertani gátlás: dopamin agonisták

15 A prolactin elválasztást befolyásoló tényezők II.
kóros állapotokhoz kapcsolódó hyperprolactinaemia: hypophysis tumor - prolactinoma, hypopysis nyél sérülés, hypothyreosis, PCO-s, chr. vesebaj, májbetegség, psychiatriai kórképek kóros állapotokban kapcsolódó alacsony prolactin szint: hypopituitarismus

16 Prolactinoma tünetei nőkben
galactorrhoea-amenorrhoea-sterilitas, libido csökkenés férfiakban libido csökkenés, impotencia coeundi, generandi, oligo-azoospermia, gynecomastia általában microadenoma inkább macroadenoma (peri-parasellaris tünetek és jelek) kevert sejtes tumor prolactin és GH szekréció

17 Prolactinoma, hyperprolactinaemia diagnózisa
Hormonmérések többszöri mérés makroprolactinaemia (nem kezelendő) hyperprolactinaemia egyéb okainak kizárása Képalkotó vizsgálatok MRI, CT

18 A prolactinoma kezelése I.
Gyógyszeres kezelés bromocriptin (Bromocriptin tbl.) napi többszöri alkalmazás, sok mellékhatás quinagolid (Norprolac tbl.) napi egyszeri adagolás, enyhe mellékhatások cabergolin (Dostinex tbl.) heti kétszeri bevétel A gyógyszeres kezelés hatására csökken a prolactin túlprodukció csökken az adenoma nagysága

19 A prolactinoma kezelése II.
Műtéti kezelés – ritkán gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetek a beteg a gyógyszeres kezelést nem tolerálja pare-perisellaris tünetcsoport fennállásakor hypophysis apoplexia esetén Irradiációs kezelés – igen ritkán Terhesség – speciális gondozás

20 A hGH elválasztást befolyásoló tényezők I.
élettani serkentés: alvás, izommunka, stressz, relatív hypoglycaemia élettani gátlás: postprandiális hyperglycaemia

21 A hGH elválasztást befolyásoló tényezők II.
gyógyszertani serkentés: hormonok: insulin, ACTH, AVP, oestrogén neurotransmitterek: alfa-adrenerg agonisták, béta-adrenerg antagonisták, serotonin, dopamin agonisták gyógyszertani gátlás: hormonok: somatostatin, hGH, progeszteron, cortisol, neurotransmitterek: alfa adrenerg antagonisták, béta-adrenerg agonisták, serotonin antagonisták, dopamin antagonisták

22 A hGH elválasztást befolyásoló tényezők III.
kóros állapotokhoz kapcsolódó hGH emelkedés: hypophysis tumor - somatotropinoma, éhezés, fehérjevesztés, anorexia nervosa, (ectopias) GhRH képzés kóros állapotokhoz kapcsolódó hGH csökkenés: kövérség, hyper- és hypothyreosis, hypopituitarismus

23 A somatotropinoma tünetei I.
Akromegalia – gigantismus A daganat okozta direkt peri-parasellaris jelek fejfájás, látótér kiesés, hypopituitarismus hGH túlprodukció jelei: lágyrész és bőrelváltozások acrak megvastagodása, fokozott verítékezés, fibroma molluscum, acanthosis nigricans szív érrendszeri tünetek hypertonia, ISZB, bal kamra hypertrophia, HOCMP szénhidrát anyagcserezavar inzulin rezisztencia, IGT, DM

24 A somatotropinoma tünetei II.
légzőszervi megbetegedések légúti obstrukció, alvási apnoe sy., hangszalagok megvastagodása neoplasticus folyamatok colon, emlő, prostata, pajzsmirigy carcinoma csont-izületi rendellenességek osteoartritis, carpal tunnel sy., egyéb endokrin dysfunctiok multinodularis golyva, hypercalciuria MEN 1

25 A somatotropinoma diagnózisa
kórosan fokozott GH szekréció bizonyítása magas, napszaki ritmusát vesztett, OGTT során nem szupprimálható GH értékek magas IgF1 szint Az autonom elválasztás forrásának azonosítása MRI megmaradt hypophysis funkcio felmérése dinamikus tesztek az akromegalia bevatkozást igénylő metabolikus és strukturális szövődményeinek kórismézése

26 A somatotropinoma kezelése I.
Sebészi kezelés adenomectomia, hypophysectomia Gyógyszeres kezelés bromocriptin (Bromocriptin) az esetek csekély hányadában és csak időlegesen effektív, sok mellékhatás somatostatin analógok (Sandostatin LAR, Somatuline) tartósan jó effektus, tolerálható mellékhatások, tumormegkisebbedés GH receptor antagonista (Somavert) kombinálható SMS analóggal – tumornövekedés?

27 A somatotropinoma kezelése II.
Radiotherápia konvencionálisan külső sugárforrásból frakcionáltan egy ülésben (sztereotaxikusan célzott) protonnal történő besugárzás sztereotaxikus radiochirurgia – gamma kés A műtét, a gyógyszeres therápia és a besugárzás ezen kezelési alternativái egymással jól kombinálhatóak

28 Corticotropinoma , Thyreotropinoma, gonadotropinoma I.
Ritkák Corticotropinoma ACTH túltermelés okozta Cushing tünetegyüttes Thyreotropinoma TSH mediálta hyperthyreosis diffúz strumával Gonadotropinoma csak ritkán jön létre hypergonadizmus

29 Corticotropinoma , Thyreotropinoma, gonadotropinoma II.
Diagnózis Funkcionális és morphológiai vizsgálatok Kezelés Műtéti Somatostatin analóg

30 A klinikailag nem funkcionáló hypophysis adenomak I.
Hormonalisan inaktív adenoma (autopsias anyagban 20% körüli gyakorisággal!) Tünetei fejfájás szemészeti tünetek látásromlás, látótér kiesés hormonális eltérések enyhe hyperprolactinaemia hypopituitarismus

31 A klinikailag nem funkcionáló hypophysis adenomak II.
Diagnózis Képalkotó vizsgálatok Neuroopthalmológiai vizsgálat Hormonmérések Kezelés amennyiben helyi-para-perisellaris tüneteket okoz – sebészi egyebekben megfigyelés - hypopituitarismus

32 Empty sella szindróma A diaphragma sellae veleszületett vagy
szerzett elégtelensége kapcsán a subarachnoidalis tér a sella üregébe betüremkedik, melynek következményeként a sella űrterét liquor tölti ki. Primer empty sella szindroma ismeretlen okból Secunder empty sella szindróma hypophysis műtét és/vagy ezirányú gyógyszeres kezelést követően Klinikai jelentőségű hypophysis hormonhiány többnyire nem alakul ki

33 A hypopituitarismus aetiológiája
Hypophysealis léziók sebészi, irradiatios kezelés hormonalisan inaktív, nagy adenoma intrasellaris metastasis pituitaer infarctus infiltratív, granulomatosus betegség carotis aneurysma, sinus cavernosus thrombosis fejtrauma Hypothalamicus károsodások

34 Az adenohypophysis sejtek károsodásának sorrendje
FSH-LH hGH TSH ACTH prolactin

35 A hypopituitarismus hormonpótlásának elvi lehetősége
gonadotrop: centrális és perifériás pótlás, hGH: centrális pótlás (perifériás pótlás?) TSH: perifériás pótlás ACTH: (centrális pótlás?) perifériás pótlás – ezzel kell kezdeni a hypopituitarismus kezelését prolactin: ?

36 Felnőttkori hGH hiány szindróma I.
Tünetei nő a test zsírtömege, csökken a sovány testömeg csökken a csontok ásványianyag tartalma csökken az izomerő és a fizikai teljesítőképesség fokozódik a cardiovascularis mortalitas károsodik a fehérje, szénhidrát és zsíranyagcsere száraz, vékony bőr, csökken a verítékezés általános rossz közérzet, psychoszociális izoláció, emocionális labilitás, csökkent libido

37 Felnőttkori hGH hiány szindróma II.
Diagnózis inzulin tolerencia teszt arginin teszt arginin-GHRH teszt glukagon teszt IgF1 mérés Kezelés egyéb hypophysealis hormonhiány adequat pótlását követően napi egy alkalommal s.c. adott rekombináns humán növekedési hormon (Humatrope, Norditropin, Genotropin)

38 Köszönöm a figyelmet!