A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban

Az előadások a következő témára: "A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban"— Előadás másolata:

1 A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg gondozásban
Hankó Balázs

2 Diabétesz mellitusz A diabétesz mellitusz összetett kórkép, melyet a szénhidrát-, zsír- és fehérje anyagcsere eltéréseivel társuló, krónikus hiperglikémia jellemez, és amelyet gyakran kísérnek specifikus mikrovaszkuláris szövődmények és makrovaszkuláris károsodások. Az elétérések hátterében: inzulin-elválasztás, inzulinhatás mindkettő hibája áll. Hatásai hosszú távúak, különböző szervek károsodását, működészavarait okozzák: mikrovaszkularis: retinopátia, nefropátia stb. makrovaszkularis: hipertónia, ateroszklerozis stb. egyéb: fekélyek, amputáció, rekurrens infekciók stb.

3 Diabétesz mellitusz csoportosítása
1-es típusú diabétesz mellitusz: fiatal korban hirtelen kialakuló, klasszikus tüneteket mutató forma autóimmun folyamat cukorbetegek 5-10%-a sorolható ide 2-es típusú diabétesz mellitusz: 35 év felett kialakuló, klasszikus tüneteket nem mutató életmóddal, elhízással összefüggő kórforma inzulinrezisztencia cukorbetegek 90-95%- sorolható ide Gesztációs diabétesz mellitusz (GDM): terhesség alatt kezdődő, vagy a terhesség kapcsán felismert Egyéb diabétesz mellitusz: pankreatogén, hormonális eredetű, gyógyszer okozta stb.

4 A cukorbetegség néhány jellemzője
A betegség civilizációs jellege miatt (elöregedés, táplálkozás, globesitás, mozgáshiány, urbanizáció, globalizáció) A betegség magas prevalenciája hazánkban kb.5%, ugyanennyire tehető a még nem diagnosztizáltak száma A betegség emelkedő incidenciája miatt: a cukorbetegek száma a jelenlegi 200 millióról 2025-re 330 millióra emelkedhet A betegség progresszív természete miatt A betegség hosszú távú súlyos , irreverzibilis komplikációi miatt Prevalencia Mágon (2000-es) egészségfelmérés:18 év felettiek: minden 13.nő7,6%, 16. Férfi 6,25% Incidencia:1985 (30 millió) (150 millió), 2010 Komplikációk: MIF 3X, Stoke 3X, hipertónia 1,5X, ESRD 4x, lábfekély 8X, retinop:15x A betegség jellegéből adódó életminőség csökkenés miatt A betegség magas morbiditási, mortalitási adatai miatt A betegség sokszor késői felismerése miatt

5 A gyógyszerész gondozásban való részvételének előnyei
a legkönnyebben elérhető egészségügyi szakember 2050 gyógyszertár 60 millió gyógyszerész-beteg találkozás évente a betegek 2/3-a mindig ugyanazt a gyógyszertárat keresi fel sok -nem feltétlenül „beteg”-emberrel van napi kapcsolatuk sokan tekintenek a gyógyszerészre mint személyes tanácsadójukra a betegek hallgatnak, figyelnek és megértik a gyógyszerész tanácsait a gyógyszerészek a betegekkel való folyamatos napi kapcsolatuk által nyomon követhetik a betegség lefolyását, önellenőrzés gyakoriságát, a komplikációk jelentkezését stb. a folyamatos magas színvonalú továbbképzések, tanfolyamok által a gyógyszerészek megfelelő szakértelmet szerezhetnek a cukorbeteg gondozásban mindezen feladatokhoz a GPP megfelelő minőségbiztosítási szabályrendszert ad

6 A gyógyszerészi gondozás szintjei
A WHO 1989-ben elfogadta a ST. VINCENT deklarációt, célul tűzte ki: diabétesz és szövődményeinek, prevenciójának, felismerésének, gondozásának magas színvonalát a cukorbetegek élettartamának és életminőségének javítását komoly feladat jut minden egészségügyi szakemberre így a gyógyszerészekre is az EuroPharm Forum egy olyan ajánlást dolgozott ki a a gyógyszerészeknek, mellyel ők is aktív részesei lehetnek a cukorbetegek gondozásának A cukorbeteg gondozás szintjei: Az egészséges életmód promóciója A cukorbetegség korai diagnózisának elősegítése A cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követés

7 Protokoll a gyógyszerészi diabetes prevenció első szintje
Célkitűzés: A 2-es típusú cukorbetegség kockázatával rendelkező személyek tájékoztatást kapjanak: kockázati tényezőikről Miként változtassanak az életmódjukon, hogy a betegség megelőzhető vagy kialakulása késleltethető legyen

8 Elméleti háttér 2-es típusú cukorbetegség rizikófaktorai
40 év feletti életkor hasi típusú elhízás családi diabetes halmozottság hiperlipidémia hipertónia GDM 4 kg-nál nagyobb újszülött Változtatható kockázati tényezők étkezés fizikai aktivitás egyéb kockázati faktorok csökkentése dohányzás alkoholfogyasztás

9 Diabetes prevenció első szint I.
Célpopuláció kiválasztása beteg kitölti a DiabéTesz(t)-et vagy gyógyszerész a fennálló kockázati tényezők miatt javasolja a kitöltését a DiabéTesz(t)-nek amit látunk kor TTI (kg/m2) beteg és családjának előzetes ismerete Családi halmozottság diabetes-ben GDM előzmény, 4 kg-nál nagyobb újszülött amit a vényköteles gyógyszerekből tudhatunk Antihipertenzív gyógyszert vált ki Antihiperlipidémiás gyógyszert vált ki amit az OTC-ből tudhatunk Sebgyógyulásra való gyógyszer Felfázásra, gombás fertőzésre amit kérdezünk Diabétesz(t) kitöltése

10

11 Diabetes prevenció első szint II.
Adatok értékelése Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont) megerősítés Veszélyeztetett beteg (6-15 pont) Betegoktatás Vércukormérés lehetőségének felajánlása Cukorbeteggyanús beteg (> 15 pont)

12 Diabetes prevenció első szint
Betegoktatás, egészségpromóció Beteg szóbeli oktatása Fennálló kockázati tényezők 2-es típusú cukorbetegség és szövődményei Egészséges életmód előnyei Testsúlycsökkentő lehetőségek Egyéb kockázati tényezők Írott kiadványok kiadása Beteg további tájékoztatása

13

14 Protokoll a gyógyszerészi diabetes prevenció második szintje
Célkitűzés: Felhívni a 2-es típusú cukorbetegség kockázatának kitett személyek figyelmét a betegség kezdetét jelző tünetekre Vércukorszintjük rendszeres ellenőrzésére Cukorbetegség jeleit és tüneteit és/vagy magas vércukorszintű betegek orvoshoz irányítása (NEM DIAGNÓZIS!!!) Orvoshoz irányított betegek nyomonkövetése

15 Elméleti háttér I. 2-es típusú cukorbetegség tünetei lehetnek:
gyakori szomjúságérzés kiszáradt száj, ajkak hirtelen jelentkező éhségérzet gyakori nagy mennyiségű vizeletürítés fáradékonyság gyakori hüvelyi gombás fertőzések, húgyúti fertőzések lassú sebgyógyulás, bőrviszketés stb.

16 Elméleti háttér II. Diabétesz mellitusz állapítható meg normális IFG
IGT Diabétesz mellitusz Éhomi vércukorszint: mmol/l vénás plazma enzimatikusan kapilláris vércukor < 6,1 < 5,6 6,1-6,9 5,6-6,1 < 7,0 > 7,0 > 6,1 Étkezés utáni 2 órás vércukorszint:mmol/l < 7,8 7,8-11,0 > 11,1 Diabétesz mellitusz állapítható meg ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg - és az éhomi vércukor, vénás plazmában enzimatikusan mérve  7,0 mmol/l - és/vagy étkezés után bármely időpontban  11,1 mmol/l ha a klasszikus tünetek hiányában - az éhomi vércukorszint ismételten  7,0 mmol/l A KAPILLÁRIS VÉRCUKORMÉRÉS SOHA NEM JELENT DIAGNÓZIST

17 Diabetes prevenció második szint
Célpopuláció kiválasztása Lsd. előbb Diabétesz(t) kitöltése Lsd előbb Adatok értékelése Egészséges gyógyszertár látogató (< 6 pont) megerősítés Veszélyeztetett beteg (6-15 pont) Betegoktatás Vércukormérés lehetőségének felajánlása Cukorbeteggyanús beteg (> 15 pont)

18 Diabetes prevenció második szint
Kapilláris vércukormérés Gyógyszerész elmondja a mérés folyamatát Beteg a gyógyszerész segítségével megméri a saját vércukrát Fontos lépések Bőr felület fertőtlenítése Egyszer-használatos tű Tesztcsík kivétele a vércukormérőből Veszélyes hulladék elhelyezése Vércukormérés eredményének közlése Mérési eredmény és körülményeinek rögzítése DiabéTesz(t)-en Éhgyomri (8 órája nem étkezett) Étkezés után x órával Étkezés: étel vagy cukortartalmú folyadék

19

20 Diabetes prevenció második szint
Kapilláris vércukorértékek értékelése Éhgyomri vércukorérték (utolsó étkezés legalább 8 órával megelőzően történt) < 5,6 mmol/l – normális, 5,6-6,1 mmol/l – emelkedett éhomi vércukorszint lehetősége, > 6,1 mmol/l – cukorbetegség lehetősége. Étkezés utáni vércukorérték < 7,8 mmol/l – normális, 7,8-11,0 mmol/l – csökkent glükóztolerancia lehetősége, > 11,1 mmol/l – a cukorbetegség lehetősége.

21 Diabetes prevenció második szint
A beteget nem kell orvoshoz iránytani ha az adott személy pontértéke 6 pont alatt van ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont között van vércukormérés nem történt, elvégezett vércukormérés eredménye normális de betegoktatás szükséges, vércukrát évente ellenőriztesse.  A beteget orvoshoz kell irányítani ha a kockázatfelmérés eredménye 6-15 pont érték között van vércukormérés eredménye „emelkedett éhomi vércukorszint”, csökkent glükóztolerancia vagy a cukorbetegség lehetőségét veti fel ha a kockázatfelmérés eredménye 15 pont érték feletti  a beteg vércukormérésének eredménye emelkedett éhomi vércukorszint, csökkent glükóztolerancia vagy a cukorbetegség lehetőségét veti fel

22

23 3. Cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás,
nyomon követés célpopuláció: a patikába járó jellemzően 2-es típusú cukorbetegek tanácsadás területei: cukorbetegség és komplikációi táplálkozás szerepe fizikai aktivitás szerepe gyógyszerekkel kapcsolatos információk hipoglikemia önellenőrzés fontossága infekciók és diabétesz diabéteszt befolyásoló tényezők test higiéne speciális kérdések (pl.: utazás) nyomon követés: gyógyszerelés, tájékozottság, önellenőrzés, egyéb paraméterek

24 Dader program Cél Lépések
Egészségügyi probléma – gyógyszer kapcsolat Lépések Fennálló eü. Problémák BNO, elmondás Mi aggasztja Beteg gyógyszerszedésével kapcsolatos kérdések Általános áttekintés Gyógyszerelési probléma vizsgálati lap kitöltése Gyógyszerelési problémák vizsgálata Intervenció nyomonkövetés

25 Gyógyszerszedéssel kapcsolatos kérdések
Szedi a felírt gyógyszert? Ki írta fel a gyógyszert? Milyen betegségre írták fel ezt a gyógyszert? Hogyan hat a gyógyszer? Mióta szedi? Milyen adagban szedi a gyógyszert? Mikor veszi be a gyógyszert? Meddig szedi, szedte a gyógyszert? Van-e valamilyen nehézsége a gyógyszerszedéssel kapcsolatban? Tapaszalt-e valami szokatlant, különöset a gyógyszerrel kapcsolatban? adherencia Előfordult valaha, hogy elfelejtette bevenni a gyógyszerét? Ad Előfordult többször, hogy figyelmetlen a volt gyógyszerszedéssel kapcsolatban? Ha jobban érzi magát, abba szokta hagyni a gyógyszerszedést? Ad Ha rosszabbul érzi magát a gyógyszerszedéstől, abba szokta hagyni a gyógyszerszedést?

26 Általános áttekintés Ne maradjon ki eü. probléma, gyógyszer Haj Fej
Fül, szem, orr, torok, száj Nyak, kezek (ujjak, köröm stb.) Karok, karizmok Szív Tüdő Emésztőrendszer Vesék, húgyúti rendszer Nemiszervek Láb Lábfejek (ujjak, köröm stb.) Vázizomrendszer Bőr Pszichiátriai problémák, központi idegrendszeri problémák Egyéb Dohányzás Alkoholfogyasztás Kávéfogyasztás Egyéb nem szokásos tevékenység Vitaminok, táplálék-kiegészítők szedése Speciális vakcináció Gyógyszer, egyéb allergiák

27

28 Gyógyszerelési probláma
Szükségesség GYP1 Gyógyszeresen nem kezelt egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi problémától szenved ami annak a következménye, hogy nem kapta meg a szükséges gyógyszert. GYP2 Nem szükséges gyógyszer negatív hatása okozta egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi problémától szenved ami egy nem szükséges gyógyszer szedésének következménye. Hatásosság GYP3 Minőségi hatástalanság. Egészségügyi probléma nem hatásos gyógyszer szedése miatt. GYP4 Mennyiségi hatástalanság. Egészségügyi probléma nem hatásos dózis szedése miatt. Biztonságosság GYP5 Minőségi biztonságossági probléma. Gyógyszer okozta egészségügyi probléma GYP6 Mennyiségi biztonságossági probléma. Gyógyszer dózisa okozta egészségügyi probléma

29 Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? nem nem Dózis probléma GYP5
Szükséges-e az adott gyógyszer szedése? nem GYP2 igen Hatásos-e a szedett gyógyszer? nem Dózis probléma nem GYP3 igen igen GYP4 Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? nem nem Dózis probléma GYP5 igen igen GYP6 Van-e olyan Eü. probléma, amelyre indokolt lenne gyógyszert szedni? igen GYP1 nincs Vége a gyógyszerelési probléma vizsgálatnak

30 Intervenciós lépés I. Gyógyszerelési probléma feltételezett oka
Interakció Non-adherencia duplikáció gyógyszerkiválasztás mellékhatás dozírozás Egyéb:

31 Intervenciós lépés II. Dozírozás változtatásának javaslata
Hatáserősség változtatása Dozírozás változtatása Adagolási séma változtatása Gyógyszerelés változtatásának javaslata Új gyógyszer szedése Gyógyszer elhagyása Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés) Betegoktatás Szándékos non-adherencia csökkentés Nem szándékos non-adherencia csökkentése Nem gyógyszerelési tanácsadás

32 Intervenciós lépés III.
Beteggel történt szóbeli egyeztetés Beteggel történt egyeztetés, írásos dokumentum kiadása Orvossal történt szóbeli egyeztetés Orvos írásbeli tájékoztatása

33

34 Táplálkozás szerepe A diéta szükségessége:
inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg esetében: - az inzulin elválasztás csökkent első fázisa miatt  kerülni a gyors vércukor emelkedést okozó ételeket - az inzulinrezisztencia miatt  naponta többször (5-6x), meghatározott szénhidráttartalom inzulinkezelés alatt álló cukorbeteg esetén: - Inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból felszívódó szénhidrátok vércukor emelkedését  napi többszöri étkezés (5-6x) a hipoglikémia kivédése miatt  egyszerre korlátozott mennyiségű szénhidrát fogyasztása Az étrend energiatartalmának testre szabottnak kell lennie étrendi javaslatoknál célszerű az energia és a szénhidráttartalmat is megadni

35 Táplálkozás szerepe 50% magas rosttartalmú komplex szénhidrátok:
étrend összetétele: szénhidrátban gazdag, zsírban fehérjében szegény étrend 50% magas rosttartalmú komplex szénhidrátok: oldhatatlan rostok (hemi)cellulóz bélmozgást fokozzák oldható rostok (pektin, mézga) a felszívódás sebességét  - 30% zsír: jellemzően telítetlen zsírsavakból - 20% fehérje: szárnyas, borjú, hal fehér húsok javalltak glikémiás index: azonos mennyiségű glükózhoz viszonyított vércukoremelő hatás glikémiás index élelmiszer 90-100% burgonya(főtt, püré), méz,k.böző pelyhek, cukros üdítők 70-90% fehér,félbarna kenyér,zsemle,sütik, tészta,szőlő,szacharóz 50-70% zabpehely, kukorica, rizs, fekete kenyér, banán,gyümölcslé 30-50% tej, joghurt, kefír, hazai gyümölcsök, tejszínes fagylalt 30% alatt fruktóz, szorbit, lencse, bab, borsó,

36 Táplálkozás szerepe diétás élelmiszerek szerepe: Mesterséges édesítőszerekkel (pl.: szacharin, ciklamát, aszpartám) készült energiamentes italok fogyasztása megengedett cukorhelyettesítő anyagokat (pl.: szorbit, fruktóz: 30g/nap) tartalmazó ételek fogyasztása erősen korlátozandó élvezeti szerek: cukrot tartalmazó ételek, italok (üdítőitalok!) nem javasolhatóak kávé, tea cukormentesen naponta 2-3 adaggal fogyasztható cukros likőrök, desszertborok, (fél)édes pezsgők kerülendőek sör korlátozottan fogyasztható (1 pohár=1/2 zsemle) száraz borok alkalomszerű fogyasztása csak egyidejű szénhidrátbevitellel engedélyezhető

37 Szabadon fogyasztható Nem rendszeresen ajánlott (mérni!!)
Diabetes Kresz ÉTELEK Szabadon fogyasztható Ajánlott (mérni kell!) Nem rendszeresen ajánlott (mérni!!) Nem ajánlott Gabona-félék búzakorpa zabkorpa graham liszt barnarizs rozsliszt durum liszt durum tészták bakonyi barna kenyér rozskenyér korpás zsemle magos kifli NATÚRMÜZLI búzaliszt, dara fehér rizs zsemlemorzsa szója, liszt, granulátum száraztészták házi fehér kenyér toast kenyér fehér -zsemle, -kifli réteslap édes pékáruk kuglóf kalács sütemény torta Tej-termékek – 1.5%-os tej félzsíros tehéntúró kefir joghurt túra sajt köményes sajt óvári tenkes 2.8%-os tej 12%-os tejföl 0%-os (diétás) gyümölcs joghurt juhtúró ementáli, trappista camembert nem ízesített kockasajtok tejpor házi zsíros tej 20%-os tejföl tejszín krémsajtok juhsajt karaván sûrített tej gyümölcsös joghurtok Barna kenyérnél: ha malátát tartalmaz, akkor nem teljes kiőrlésű, hanem színezik!!! Sajtos, szójás, kukoricás kenyér: magas E tartalom miatt nem ajánlható

38 Diabetes Kresz tojásfehérje – tojássárgája egész tojás
Húsok bárányhús, borjúhús csirkemell, pulykahús halak, baromfi párizsi baromfi virsli gépsonka sonkaszalámi pulykajava csirkemell filé sertéshús sovány marhahús, csirkecomb vadhús, rák, kagyló marha párizsi sertés virsli zalai, húskenyér krinolin, májkrémek kacsahús, libahús belsôségek, sertés dagadó olajos hal, téli szalámi kolbászfélék, disznósajt, mortadella, hurka szalonna, töpörtyû Zsiradé- kok Delma light Delma margarin Flóra margarin Rama napraforgó olaj Héra margarin Reforma sertészsír kacsazsír libazsír teavaj, majonéz

39 Zöldség- és fôzelék- félék
Diabetes Kresz Zöldség- és fôzelék- félék Összes NON-STARCHY ZÖLDSÉG kelbimbó, brokkoli cékla, fejes saláta karalábé, karfiol káposztafélék padlizsán, paraj paradicsom, petrezselyem rebarbara, retek sóska, spárga, tök uborka, hagymafélék zeller, zöldbab, zöldpaprika, savanyított zöldségek, gombák, mustár burgonya kukorica, lencse sûrített paradicsom sárgarépa torma lecsókonzerv Szárazhüvelyesek: Sárgaborsó, zöldborsó, lencse, zöldborsó, bab sütôtök – Gyümölcsök citrom Alma, kiwi, narancs, mandarin, egres Pirosak: málna, cseresznye, eper, ribizli, szeder görögdinnye, grapefruit, körte, naspolya, nektarin, ôszibarack banán, birsalma, sárgadinnye, sárgabarack, szilva, ringló, dió, kókuszdió, mandula, mák, pisztácia, tökmag szôlô, mazsola Aszalt gyümölcsök datolya, szárított füge

40 Korpovit keksz (1 db=3 g CH2O) Cukorstop keksz (1 db =2,5 g CH2O)
Egyebek élesztô, zselatin Kizárólag mesterséges édesítővel készült édességek (pl. Solero, X-Ray jégkrémek) Korpás, magos, barna kenyér, Abonett, Hamlet, Korpovit keksz (1 db=3 g CH2O) Cukorstop keksz (1 db =2,5 g CH2O) tésztafélék, fehér kenyér, zsemle, kifli, kétszersült, pászka, pudingpor háztartási keksz, méz, cukor, csokoládék, desszertek, édes péksütemények Italok ásvanyvíz, citromlé, diétás light szénsavas üdítôk light gyümölcslevek sörök, égetett szeszek 100%-os gyümölcslevek, szörpök, üdítôk, likôrök, desszert borok, édes pezsgôk Konzervek és mirelite fagyasztott termékek parajpüré, sóskapüré, leveskockák, mustár friss füge, székelykáposzta, töltött káposzta, levesporok, ravioli, tortellini, panírozott tengeri halrúd, paradicsompüré olajbogyó, lencsefôzelék sertéshússal, pacalpörkölt, sólet, burgonyakrokett, szalmaburgonya, franciasaláta, pizzák, galuska, nudli, leveles tészta, ketchup gesztenyemassza, datolya, szárított füge

41 Fizikai aktivitás szerepe
Kiemelt fontosságú az elhízott 2-es típusú cukorbetegeknél előnyei: glükóztolerancia javul artériás megbetegedések rizikófaktorai csökkenek testsúly koordinálása növelhető a munka kapacitása pszichés állapot javul kockázatai: hipoglikémia, hiperglikémia aritmia miokardiális isémia, infarktus retinopátia izom, lábsérülések Ezek a kockázatok csökkenthetőek a gondos tanácsadással

42 Fizikai aktivitás szerepe
tanácsadás szempontjai: Inzulin, SU kezeléskor a hipoglikémia fokozott veszélye miatt dózisok csökkentése, szénhidrátbevitel fokozása 40 éves kor és/vagy 25 éves diabétesz tartam felett a fizikai erőkifejtésnek korlátjaira való figyelmeztetés mozgás során a pulzus kontrollja (max. pulzus=220-életkor) 60-80%-a mozgás időtartama perc között legyen mozgás előtt és után vércukormérés indokolt - mért érték előtte 4,4 mmol/l  szénhidrát bevitel - mért érték előtte 13,3 mmol/l  fizikai aktivitás kerülése késő esti mozgás kerülése mozgás előtti étkezés, állandó folyadékpótlás célszerű mindig partnerrel sportolni lábápolásra való figyelem

43 Gyógyszerekkel kapcsolatos információk
Nem inzulinotróp készítmények: Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) Biguanidok: buformin (Adebit) metformin (Merckformin, Adimet, Metrivin, Maformin) Tiazolidindionok („glitazonok”): troglitazon, pioglitazon rosiglitazon (Avandia) Inzulinotróp szerek: Szulfanilureák: - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) gliquidon (Glurenorm) - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR), Gluctam) - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene, Glibenclamid Ph.) glimepirid (Amaryl) Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix)

44 Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay)
hatás: -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb -galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás mellékhatás: puffadás, hasmenés kombinációkban alkalmazzák (inzulin, szulfanilureák) kontarindikált: felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás gyógyszerkölcsönhatások: pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít kontraindikációkra, interakciókra

45 Biguanidok buformin (Adebit)
metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin) hatás: összetett vércukorszint csökkentő hatás: - izomzat glükózfelvételének fokozása - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás - zsírszövet FFA felszabadulás  - inzulinhatás növelése a receptorokon étvágycsökkentő hatás lipidszint kedvező befolyásolása vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban) mellékhatás: hasmenés, hányinger, emésztési zavarok ritkán lactatacidozis interakciók: antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális fogamzásgátlók, tiazidok, stb.

46 Biguanidok mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások:
napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás kerülendő hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis betegségek, lázas állapotok stb.) lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes fogyókúra kerülése gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea) gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) mellékhatások fokozatos dózisemelés önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat a biztonsági előírások

47 Tiazolidindionok (glitazonok): rosiglitazon (Avandia)
hatás inzulinérzékenységet fokozó vegyületek inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által izomzat glükóz felvételének fokozása FFA, LDL, HDL mellékhatás: májkárosító hatás folyadékretenció Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata) monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják

48 Szulfanilureák: közös tulajdonságok
hatás: inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő K csat) - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb máj glükóz kibocsátásának csökkentése inzulinhatás erősítése mellékhatás: gasztrointesztinális panaszok bőrjelenségek hipoglikémia - hosszú hatásúknál elnyúlik - glucagonnal nem szüntethető meg rezisztencia: - elsődleges - másodlagos interakciók: hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin, tiazidok, stb. hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit

49 Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok
farmakokinetika: rövid hatástartamúak: - glipizid (Minidiab): - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza - gliquidon (Glurenorm) : - veseelégtelenségben alkalmazható - 95% hepatikus ürülés - dializálható közepes hatástartamúak: - gliclazid (Diaprel (MR), Gluctam) - előnyös haemorheológai tulajdonságok - hipoglikémia veszélye kicsi hosszú hatástartamúak: - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene,Glibenclamid Ph.) - magas hipoglikemia kockázata - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás - antiarritmiás hatású - glimepirid (Amaryl): - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) - izom glükózfelvétele , máj glükóztermelés - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál

50 Meglitinid és d-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm)
nateglinid (Starlix) hatás: Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) - nem kell hipoglikémiával számolni - flexibilis, biztonságos adagolhatóság mellékhatás: általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb nincsenek cardialis mellékhatások. javallat: 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia diétával, súlycsökkentéssel, egyéb OAD-val nem tartható karban

51 Inzulinterápia Kezelés célkitűzései: Inzulin adásának indikációi:
rövid távon: - akut tünetek mérséklése hosszú távon: - euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése,közérzet javítása (Diabétesz Control and Complications Trial) Inzulin adásának indikációi: 1-es típusú cukorbetegség diabeteses ketoacidózis, kóma 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei: max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia HbA1c > 7,5% - interkurrens esemény - csökkent vese/máj működés - generatív kórú, terhességet vállaló nő - orális szerekre jelentkező allergia

52 Készítmény Kiszerelési forma Előállító Hatáskezdet Hatástartam GYORS HATÁSÚ REGULÁRIS INZULINOK Actrapid HM ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk 30-45 perc 5-6 óra Humulin R ampulla patron 3,0 ml Lilly KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ NPH-ISOPHAN KÉSZÍTMÉNYEK Insulatard HM 1,5 óra 14-16 óra Humulin N KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ ZINC-INZULIN KÉSZÍTMÉNYEK Monotard HM** ampulla 2-3 óra 16-18 óra HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULINOK Ultratard HM** 3,5-4 óra 20-24 óra ULTRAGYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Humalog patron 3,0 5-10 perc 2,5-3,0 óra Novorapid penfill 3,0 ml HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Lantus patron 3,0 ml Sanofi-Aventis 20,5 - 23,2 óra Levemir*** 12-20 óra

53 Gyors hatású rész és aránya
KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok keverékei) Gyors hatású rész és aránya NPH rész és aránya Mixtard 10 penfill 3,0 ml Novo Nordisk Actrapid HM 10 % Insulatard HM 90 % Mixtard 20 penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Actrapid HM 20 % Insulatard HM 80 % Mixtard 30 ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Actrapid HM 30 % Insulatard HM 70 % Humulin M3 ampulla patron 3,0 ml Lilly Humulin R 30 % Humulin N Mixtard 40 Actrapid HM 40 % Insulatard HM 60 % Mixtard 50 Actrapid HM 50 % 50 % INZULIN ANALÓGOT TARTALMAZÓ KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK Novomix 30 Penfill 3,0 ml NovoRapid 30% Protamin aszpart 70% Humalog Mix25**** Patron 3,0 ml 25% Humalog NPL 75% Humalog Mix50**** 50%

54 Inzulinadagolási módok
napi egyszeri bázis inzulin manapság már nem alkalmazzák napjában kétszer adott intermedier inzulin endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató betegeknél előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél is reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2 beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként napi háromszori inzulinadás napi többszöri inzulinadás a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, kiegészítve egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal intenzív inzulinkezelés (ICT) flexibilisen alakítható az életvitelhez

55 Inzulinadagolási módok
intenzív inzulinkezelés (ICT) inzulinadagolás lsd. előbb: - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok összehangolása rendszeres vércukor ellenőrzés - tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap) inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni rendszeres glikált hemoglobin mérés személyi feltételek: - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról - beteg motiváltsága - beteg oktatása, pszichés támogatása Tárgyi feltételek: - vércukor ellenőrzés eszközei - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök cél - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l

56 Inzulinkezelés inzulinadagolás: inzulinkészítmények koncentrációja:
subcutan injekció formában helyi hiperinzulinémiát okoz élettani viszonyokkal fordított - endogén: hasnyálmirigy  máj  szisztémás keringés - exogén: keringés  máj felszívódás függ betegtől, beadási helytől: - has bőre alá (felkar  gluteális táj combtájék) - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb. különleges helyzetekben (iv., im.) inzulinkészítmények koncentrációja: ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml inzulinkészítmények tárolása: 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szabad beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni

57 Hipoglikémia vércukortartalom 3 mmol/l alá csökken
leggyakoribb akut komplikáció fontos feladata a gondozásnak hipoglikémia tünetei, okai, kezelése vércukortartalom 3 mmol/l alá csökken inzulin és szulfanilurea kezeléskor jelentkezik Hipoglikémia tünetei, kezelése: enyhe:- sápadtság, tachikardia, éhség, remegés, szédülés g szénhidrát, folyadék + 15 perc pihenés mérsékelt:- zavartság, extrém fáradtság, homályos látás, elmosódott beszéd g szénhidrát(beteg itatása szőlőcukor tartalmú tea, üdítő) g szénhidráttart. keksz, kenyér+30 percig pihenés súlyos: - eszméletvesztés, - másik személy segítsége, iv. glükóz, glukagon (SU nem szabad)

58 Hipoglikémia tanácsok: ok kiderítése:
- túladagolás, étkezés kimaradása, alkohol, fizikai aktivitás, hányás, hasmenés napló vezetése: - beadás időpontja, étkezések időpontja mennyisége minősége, munkavégzések időpontja mennyisége, egyéb fontos események (stressz stb.) sportolás esetén dóziscsökkentés és/vagy szénhidrátbevitel fokozása étkezések és a gyógyszerbeadás összehangolása rendszeres vércukormérés családtagok, barátok kioktatása a hypoglikémiával kapcsolatos teendőkről diabétesz kártya magánál tartása mindig legyen valamilyen szénhidrátforrás

59 Vércukorszint önellenőrzése
kielégítő anyagcseréhez a rendszeres vércukorell.szükséges felvilágosítást ad az előző időszak anyagcsere állapotáról tanácsadás során hangsúlyozni kell: önellenőrzés fontosságát naponta 2x, rendkívüli esemény (pl.étkezés elmaradás, betegség) többször motiváció fontosságát helyes kivitelezését, ennek ellenőrzését, biztonsági intézkedéséket eredmények értékelését megfelelő műszer kiválasztását önellenőrzés főbb lépései: Bőr megtisztítása Véráramlás serkentése az ujjban Az ujj megszúrása Első csepp felitatása, második csepp tesztre cseppentése Ha szükséges az ujj masszírozása A hulladék tűk biztonságos tárolása Újabb mérésnél az ujjak, helyek változtatása

60 Infekciók és diabétesz
gyakrabban lépnek fel fertőzések, súlyosabb lefolyásúak (pl.: húgyúti infekciók) betegségek rontják a glükóz toleranciát átmeneti terápia módosítás: - biguanid készítmények kerülése - inzulinra történő átállás metabolikus dekompenzáció: 1-es DM: vércukor és ketontest  - hyperglikémia tünetei: szájszárazság, szomjúság, hányinger, hányás - acidózis: szapora légzés, aromás lehelet, hasi fájdalom 2-es DM: vércukor  tanácsadás szempontjai: a vércukorellenőrzés gyakoriságának fokozása bő folyadékfogyasztás 1-2 dl/óra pihenés egyéb gyógyszerek hatása a cukorbetegségre a vércukorszint és a betegségek közötti kétirányú kapcsolat

61 Kezelést befolyásoló tényezők
problémák esetén erre figyelni kell, betegnek tudnia kell ezekről a hatásokról betegtől független tényezők: honeymoon periódus menstruációs ciklus szezonális hatások időjárási frontok hajnali jelenség betegtől függő tényezők: étkezések mennyisége összetétele, glikémiás indexe étkezési idők változtatása, étkezések kihagyása fizikai aktivitás szexuális aktivitás Somogyi effektus

62 Speciális kérdések gyermekvállalás, terhesség munkavégzés
autóvezetetés testáplolás lábápolás: - lábak napi ellenőrzése (seb, kelés, vörösödés, duzzanat) - lábmosás, de nem áztatás - bőr szárazra törlése (lábujjak között is) - körömápolás - gondos sebápolás - kényelmes zokni, cipő viselése (sportolásnál is) szájápolás: - minden étkezés utáni fogmosás, szájzuhany - naponta fogselyem használata szemápolás: - szemfájdalmak, látászavar esetén feltétlen orvosának felkeresése - évenkénti kontroll javaslata

63

64 Diabeteses láb Prevenció, terápia: normoglikémia, láb rendszeres vizsgálata, lábápolás, rendszeres neurológiai vizsgálat, keringésfokozó készítmények (a diabeteses lábon kialakult fekély terápiáját lásd: vénás kórképek gyakszi… Lábápolás: heti 2-3 × meleg lábfürdő készítése alkoholt, szappanos mosakodószert kerülni szárazra törlés, krémezés átvizsgálás: gombás fertőzés, hámhiány, sérülés (tükör!) naponta végezzen lábtornát bőrkeményedéseket habkővel kezelje, körmeit reszelje kényelmes, tág cipő laza pamut zokni sose járjon mezítláb kerülni kell a láb feltörődését, hólyagok képződését kerülje a lábak tartós napoztatását

65 Speciális kérdések utazás: mindig tartsa magánál:
- gyógyszereit, beadás eszközeit - önellenőrzés eszközeit - hypoglikémia elhárításának eszközeit - biztonsági étkezési csomagját - cukorbeteg-igazolványát egyéb praktikus tanácsok: - csomagoláskor a betegségvezetéshez szükséges dolgokat két helyre pakolni - inzulint lehetőleg (0-15C) között tárolni - cukorbeteg-igazolványt a célország és egy ált. idegennyelvre lefordítani - biztosítás kötése, tájékozódás az ország eü. Ellátásáról - időeltolódásra való felkészülés - a célország konyhájával kapcsolatos fontos információkat beszerezni

66 Vércukor éhgyomri, mmol/l 4,4 – 5,6 7,8 alatt 7,8 felett
Jó Elfogadható Rossz Vércukor éhgyomri, mmol/l 4,4 – 5,6 7,8 alatt 7,8 felett Vércukor étkezés utáni, mmol/l 4,4 – 7,8 10,0 alatt 10,0 felett HbA1c, % 6,5 alatt 7,5 alatt 7,5 felett Vizeletcukor, % 0,5 alatt 0,5 felett Vizeletalbumin, mg/24 ó 25 alatt 25 felett Összkoleszterin, mmol/l 5,2 alatt 6,5 felett HDL-koleszterin, mmol/l 1,1 felett 0,9 felett 0,9 alatt Triglicerid, mmol/l 1,7 alatt 2,2 alatt 2,2 felett Testtömegindex, kg/m2* 20–25 27 alatt 27 felett Vérnyomás, Hgmm 140/90 alatt 160/95 alatt 160/95 felett * Testtömegindex: a testsúlykg osztva a méterben mért testmagasság négyzetével Jól, közepesen és rosszul gondozott cukorbetegek fontosabb anyagcsere-jellemzõi