A Mizapinnal történő kezelés gyakorlati szempontjai

Az előadások a következő témára: "A Mizapinnal történő kezelés gyakorlati szempontjai"— Előadás másolata:

1 A Mizapinnal történő kezelés gyakorlati szempontjai
Belső Nóra dr. Nagykálló, január 19.

2 A Salernoi iskola tanítói
„Ha nincsenek orvosaid, legyen orvosod ez a három:vidám kedv, nyugalom, mértékletes élet” A Salernoi iskola tanítói

3 A depresszió prediktív tényezői
Értéktelenségérzés és bűntudat (odds ratio = 10.4) Alvászavar (odds ratio = 7.6) Évekkel az első depressziós epizód előtt

4 A major depresszió spontán lefolyása 1.
Egyszeri epizód 5-10% Rekurrens 65-75% Krónikus 20-25%

5

6 A depresszió és a szorongásos zavarok közös tünetei
Major depresszió Szorongásos zavarok Félelem Pánik roham Aggódás Krónikus fájdalom GI tünetek Agitáció Dekoncentráció Alvászavar Depressziós hangulat Anhedonia Testsúly vált. Érdeklődés elvesztése Hypervigilancia Agorafóbia Kényszeres tünetek Overlapping symptoms of anxiety disorders and depression are very common. APA 1994 Keller MB 1995 Clayton PJ et al 1991 Coplan JD, Gorman JM 1990

7 A szorongás jelentősége depresszióban
Súlyosabb klinikai állapot Pszichoszociális érintettség kifejezettebb A krónikus lefolyás fokozott kockázata Rosszabb kimenetel Öngyilkosság fokozott kockázata Keller MB et al 1995 Fawcett J 1988

8 AD vs AD + AXL kezelés MD-ban
9 közlemény, 679 MD-s beteg ( ) Csak AD vs AD + AXL (BZD) összehasonlítás 4-8 hetes, randomizált, kontrollált vizsgálatok (osztályos ill. ambuláns betegek) AD +AXL csoportban: 37% -al kevesebb drop-out 38-63%-al több responder az első 4 héten Responderek aránya az AD + AXL csoportban 1. héten % 2. héten % 4. héten % 6-8. héten % Tashiaki et. al

9

10 A depresszió kezelése Pszichoedukáció, szupportív pszichoterápia
Gyógyszeres kezelés: AD és kiegészítő gyógyszerek (BZD, altatók, adjuvánsok, fázisprofilaktikum Alvásmegvonás Fény-terápia ECT (!) TMS (!) Egyéb speciális pszicho- ill. kognitív /behaviour terápiák

11 A (meg)kezeletlen depresszió hatása az életminőségre
MUNKA - produktivitás csökkenése, feladatok elmaradása, halogatás, frusztráció PIHENÉS / ALVÁS - közérzet romlása, fáradtság, álmatlanság / túl sok alvás SZÓRAKOZÁS - kapcsolati problémák, családi konfliktusok, „bezárkózás”, elszigetelődés, szexuális zavarok

12 A kezeletlen depresszió komplikációi
Szuicid gondolatok, szuicid kísérlet Másodlagos alkohol /drog fogyasztás Súlyosabb szomatikus tünetek Produktivitás csökkenése Interperszonális konfliktusok Felesleges költségek Életminőség romlása

13 AD kezelés és elvárások
Gyors hatáskezdet Hatékonyság Kevés mellékhatás Ne kelljen mellé sok másik szer 100% funkcionalitás TCA SSRI további fejlesztések (NaSSA)

14 A mirtazapin farmakológiai hatásai
5HT3 antagonizmus– nausea ellenes 5HT2A antagonizmus – szorongás csökkentő, alvásindukáló, erősebb a BZD-nél! 5HT1 mediáció – szorongásoldó, AD H1 antagonizmus – szedáció, étvágyfokozó 5HT forgalom és NA forgalom növelése – antidepresszív Presynaptikus alfa2 antagonizmus: 5HT és NA forgalom fokozása - fájdalom Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás Opioid receptor (κ3, μ) aktivitás: fájdalom csökkentés 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

15

16 Mirtazapine skizofréniában
Negatív tünetek Depressziós tünetek Akatízia Antipszichotikumok mellett adva

17 Efficacy of mirtazapine add on therapy to haloperidol in the treatment of the negative symptoms of schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled study by Berk M, Ichim C, Brook S. Department of Psychiatry, Witwatersrand University Medical School, Parktown, South Africa. Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2): ABSTRACT The negative symptoms of schizophrenia remain a major clinical challenge. Mirtazapine is an antidepressant with antagonist properties at 5-HT2A, 5-HT3 and alpha 2 receptors as well as indirect 5-HT1a agonist effects. Many of these pharmacological actions have clinical or preclinical evidence of efficacy in schizophrenia. This study was a 6-week randomized placebo-controlled trial of mirtzepine or placebo add on to haloperidol 5 mg in the treatment of 30 patients with DSM-IV schizophrenia. The primary finding of the trial was a 42% reduction in Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) negative symptom scores in the mirtazapine group compared to placebo at the end of 6 weeks (mirtazapine 13.9, SD 1.56; placebo 23.9, SD 1.56; P = 0.000, F = 20.31, d.f. = 1). The PANNS total scores, Clinical Global Impression severity and improvement scales in addition showed superiority of mirtazapine over placebo. There was no difference between the groups on the Hamilton depression scale at endpoint, suggesting that the improvement in negative symptoms was not an artifact of mood improvement. These results suggest a potential role for mirtazapine in the negative symptoms of schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2):87-92

18 Mirtazapine to help with negative symptoms?
Mirtazapine Plus Clozapine Appears to Improve Negative Symptoms of Schizophrenia A DGReview of :"The effect of mirtazapine augmentation of clozapine in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study" International Clinical Psychopharmacology, 04/21/2004 By Mary Beth Nierengarten   Efficacy of low-dose mirtazapine in neuroleptic-induced akathisia: a double-blind randomized placebo-controlled pilot study. Poyurovsky M, Epshtein S, Fuchs C, Schneidman M, Weizman R, Weizman A J Clin Psychopharmacol Jun;23(3):305-8 Mirtazapine to help with negative symptoms? The effect of mirtazapine augmentation of clozapine in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study. Zoccali, Rocco et al. Rosa, Antonio Enrico Di; Meduri, Mario. International Clinical Psychopharmacology. 19(2):71-76, March 2004. Mirtazapine Can Be Added To Clozapine, Risperidone Or Olanzapine Without Pharmacokinetic Interaction, In Treatment Of Schizophrenia A DGReview of : "Lack of a pharmacokinetic interaction between mirtazapine and the newer antipsychotics clozapine, risperidone and olanzapine in patients with chronic schizophrenia" Pharmacological Research, 08/21/2003 By Guy Furness

19 Organikus betegségek és depresszió
Stroke % Parkinson % Demencia % Malignus daganatok 20-25% Diabetes mellitus % Hypertonia % IBD %

20 Onkológiai betegek lelki tünetei
Fájdalom Szorongás Alvászavar Hányinger (kemoterápia) Étvágytalanság, fogyás, anorexia Depresszió, szuicidium izoláció

21 Pszichiátriai tünetek onkológiai betegségekben
Depresszió Hasnyálmirigy cc – 50-70% Orofaringeális tumorok – 25-40% Vastagbél cc – 15-30% Emlő cc – 30-40% Szorongás Jelenléte kisebb arányú (!) Egyéb tünet: átlag populációéhoz hasonló arányok

22 A mirtazapin farmakológiai hatásai
5HT3 antagonizmus– nausea ellenes 5HT2A antagonizmus – szorongás csökkentő, alvásindukáló, erősebb a BZD-nél! 5HT1 mediáció – szorongásoldó, AD H1 antagonizmus – szedáció, étvágyfokozó 5HT forgalom és NA forgalom növelése – antidepresszív Presynaptikus alfa2 antagonizmus: 5HT és NA forgalom fokozása - fájdalom Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás Opioid receptor (κ3, μ) aktivitás: fájdalom csökkentés 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

23 Nőgyógyászati betegek lelki tünetei
Szorongás Alvászavar Hangulati labilitás Depresszió Fájdalom Étvágy és testsúly változás hőhullámok

24 Antidepresszívumok szexuális mellékhatásai
Gyakoriság (Angst, 1998) normál populáció (18-35 év) 25% nem kezelt depresszió 45% kezelt depresszió 65% TCA % SSRI % RIMA 1% alatt Mechanizmusa fokozott 5-HT aktivitás antikolinerg hatás D2 blokád 5-HT2C blokád NO gátlás

25 Változókor és depresszió átfedő tünetei
Menopauza ciklus: felborul organikus és vegetatív tünetek emóciók megváltozása morbiditás növekedése (pszeudo)demencia testsúly növekedés inszomnia szexuális problémák Depresszió ciklus: megnyúlik vegetatív és szorongásos tünetek hangulat megváltozása, irritábilitás, dühkitörés hypochondriázis, pszeudodemencia étvágy és testsúly változás inszomnia, hiperszomnia szexuális funkció zavarai

26 Lelki tünetek gasztroenterológiai betegeknél
Szorongás Étvágy és testsúly változás Hányinger, hányás Fájdalom Irritábilis bél tünetek (IBS)

27 Saját vizsgálat tapasztalatai (OPNI, SZt János KH)
GE szakrendelésen megjelenő IBD-s betegek random szűrése Szűrés: rövid Beck Depresszió skála Vizsgálat, DSM IV Dg. és kezelésbe vétel GE követés (Trulove, - Witt index, PGI) 3., 6., 12. Hét (BDI, HDS, QLS) 113 IBD-s beteg /21 CU, 15 CD, 77 egyéb gyulladás 31 betegnél (27%) BDI 19 pont felett (23%) MD 19 beteg (16,7%) AD kezelést kapott jelentős javulás (HDS 50%-os csökkenése, QLS, GI)

28 A mirtazapin farmakológiai hatásai
5HT3 antagonizmus– nausea ellenes 5HT2A antagonizmus – szorongás csökkentő, alvásindukáló, erősebb a BZD-nél! 5HT1 mediáció – szorongásoldó, AD H1 antagonizmus – szedáció, étvágyfokozó 5HT forgalom és NA forgalom növelése – antidepresszív Presynaptikus alfa2 antagonizmus: 5HT és NA forgalom fokozása - fájdalom Nincs antikolinerg és kardiovaszkuláris hatás Opioid receptor (κ3, μ) aktivitás: fájdalom csökkentés 5HT2c ejakuláció (késleltetett, sch kezelése)

29 Mit kezelünk? A diagnózist? A betegséget? A beteget? A tüneteket?
A problémát? A betegséget? A tüneteket? A panaszt?

30 Szorongás kezelése depresszióban
Csak BZD – nincs AD hatás Csak SSRI – fokozhatja SSRI és BZD – ez a gyakorlat Mirtazapin – AD és szorongásoldó hatás

31 Alvászavar kezelés depresszióban
Altató – nincs AD hatás, addikció BZD – Nincs AD hatás SSRI – fokozhatja Altató/BZD és SSRI – Jó, de… Mirtazapin – AD és alvásindukáló/hipnotikus hatás

32

33 A depresszió kezelésének anyagi vonatkozásai
Ár < Kár Munkabér Hotel Műszerek Eü kiadások Gyógyszeres kezelés 10-15%

34 Összefoglalás Depresszió Alvászavar (depresszióban)
Szorongás (depresszióban) Negatív tünetek (sch) Testi betegségek gyakori tünetei (fájdalom, nausea, hőhullámok) Szexuális diszfunkció (ejakuláció tarda, SSRI mh) A Mirtazapin több fronton teljesíthet