HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA

Az előadások a következő témára: "HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA"— Előadás másolata:

1 HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA
Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ Átlagvérnyomás=PTFxTPR Számadat 120/70+-20 Hgmm
Szindróma

3 A hypertonia betegség meghatározása
Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

4 A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése
Szisztolés vérnyomás, Hgmm

5 ESH ESC Guideline 2007 A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

6

7 A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás
Csökkent artériás Compliance Elhízás Endotél Diszfunkció Zsíranyagcsere zavara Szénhidrát anyagcsere zavara Felgyorsult érelmeszese-dés Neuro-hormonális diszfunkció Hypertension Bal kamrai hipertrófia Vese funkció változás Inzulin metabolizmus zavara Fokozott trombózis készség Kannel WB. JAMA. 1996;275: Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5: Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

8 Kardiometabolikus kockázat
Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

9 A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás
Global Burden of Disease Tanulmány %-os előfordulás Murray and Lopez, 1996

10 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben
„If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

11 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben
1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

12 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei
A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

13 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei
A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

14 Framingham Study Rizikó faktorok identifikálása
A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban 1960-as évek dohányzás 1970-es évek hipertónia 1980-as évek hiperkoleszterinémia Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

15 A diasztolés vérnyomás összefüggése
a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Relatív rizikó Hgmm

16

17

18 A hipertónia előfordulása
15-35 %

19 EPIDEMIOLÓGIA 50 évvel ezelőtt
„Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

20 EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA
21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában ( ) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

21 Honnan tudjuk, hogy a beteg magasvérnyomás betegségben szenved?

22 Vérnyomásmérés Higanyos mérő Oszcillometriás mérő
Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM ABPM és EKG együtt: Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

23 Higanyos vérnyomásmérő
A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben. Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

24 Az ajánlott mandzsetta-méret:
cm széles és cm hosszú megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

25 A mért diastolés vérnyomás korrekciója
vastag felkar esetén A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg: karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm)

26 ABPM

27 Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással
Normális vérnyomásátlagok Nappal <135/85 Hgmm Éjjel <120/70 Hgmm 24 óra <130/80 Hgmm Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok Nappal >140/90 Hgmm Éjjel >125/75 Hgmm 24 óra >135/85 Hgmm

28 NORMOTENZIÓ B.A. 2002.06.10. Vér.Stat.
Összes időszak: 23 óra 40 perc : :30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp NORMOTENZIÓ

29 HYPERTONIA H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat.
Összes időszak: 22 óra 40 perc : :00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp HYPERTONIA

30 ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor
Portapres Model-2

31 Az ABBM előnyei Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása Teljesen zajtalan, jól tolerálható Extrém obesitas esetén is megbízható

32

33 Új kategóriák Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia
Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia Centrális vérnyomás

34 ÚJ Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után Idős betegekben
Diabeteszes betegekben Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

35 MIÉRT HYPERTONIÁS A BETEG?

36 HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA
Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális) % Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) % Oka: ismertek

37 Hypertoniás betegek vizsgálata
Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat

38 Hypertoniás betegek panaszai
A hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

39 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Családi anamnézis   Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.

40 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Tisztázandók a hypertonia jellemzői: n   hány éve ismert a hypertonia n   hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás n   (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?) n   mi volt a legmagasabb érték, amit mértek n   hogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen n   ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás n   rohamokban emelkedik-e a vérnyomás n   kezelésre jól reagál vagy „rezistens” n   korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné n   előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak

41 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin) n   milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás) n   milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás) n   panaszmentes-e a beteg sexuális működése

42 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére? n   dohányzás n   diabetes n   dyslipidemia n   fizikai inaktivitás n   stresses életmód n   obesitas

43 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés? n   szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus) n   agy (TIA, trombózis, vérzés) n   vese (veseelégtelenség) n   szem (látási zavarok) n   erek (claudicatio),

44 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van (társbetegségek)? n   diabetes mellitus n   vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese) n   hyperlipidemia n   köszvény n   obesitas n   metabolikus x syndroma n   szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) n   érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 

45 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők társbetegségek folyt. n   rheumás betegségek n   légzőszervi megbetegedések n   depressio n   prostata hyperplasia n   erectilis dysfunkcio

46 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos
tényezők Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

47 Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek
gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői: n   fejfájás n   mellkasi fájdalom n   tachycardia, izzadás, tremor n   szédülés, fülzúgás n   fulladás n   átmeneti gyengeség, fáradékonyság n   múló látászavar n   claudicatio n   ügyetlenség a végtagokban n   izomgyengeség n   polyuria , nycturia n   orrvérzés n   alvászavar

48 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai
INSPECTIO Arc (holdvilág arc, acromegália), alkat, zsíreloszlás Szemek: exophtalmus Bőr: szőrzet (megritkult, hypertrychosis), szín (sápadt, plethorás), striák, xantelasmák, Nyak: megnagyobbodott pajzsmirigy Mellkas: deformitások, emphysema jelei Végtagok: anasarca

49 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai
PALPATIO Bőr: hőmérséklet, nedvesség (hyperthyreosis) Artériák: pulzus (durus, altus) Szív: emelő szívcsúcslökés

50 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai
AUSCULTATIO Ér: zörejek (carotis, a. renalis) Szív: hang- és ritmuseltérések (pl. Ao II ékelt) és zörejek Tüdő: pangásra utaló jelek, spasticus légzés jelei

51 Hypertoniás beteg vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia Hasi ultrahang vizsgálat Szemfenék vizsgálat Duplex UH vizsgálat Boka-kar index Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Carotisfal vastagság mérése

52 Hypertoniás betegek vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok Teljes vizelet Mikroalbuminuria Teljes vérkép Szerum kreatinin, BUN, húgysav , GFR SeNa, SeK Vércukor Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TG GOT,GPT, gammaGT

53 Másodlagos hypertonia
Renalis Renovascularis Renoparenchymás Coarctatio aortae Egyéb vese-eredetű formák Endocrin Egyéb (alvási apnoe syndroma)

54 Secundaer hypertoniák
1% -nál gyakoribbak Vesebetegségek Veseparenchyma betegség: % Akut és krónikus glomerulonephritis, pyelonephritis Nephrocalcinosis, tumorok, glomerulosclerosis, interstitiális öröklött vagy radiációs nephritis Obstructiv uropathia, hydronephrosis Renin-szekretáló vesetumorok Vese trauma Kötőszöveti vagy autoimmun betegség renalis vasculitissel vagy glomerulitissel Renovascularis: ,5-2% Vese arteria sérülés, occlusio, stenosis, thrombosis Renal ischemia (aorta coarctatio) Aortitis renalis ischemiával

55 Renovascularis hypertonia

56 Stenosis Occlusio

57 A renovascularis hypertonia definíciója
Szűkebb értelemben az arteria renalis stenosisa Tágabb értelemben az arteria renalis vérátáramlásának csökkenése egyéb ok miatt (külső nyomás, thrombosis, arteriitis, coarctatio vagy dissectio aortae, sérülés) Alapvető a vese vérátramlásának csökkenése Tágabb értelemben a veseischaemia által okozott magas vérnyomást renovascularis típusú hypertoniának nevezzük.

58 A dialysisre kerülő betegek jelentős részében az azotaemia oka
az art. renalis kétoldali elzáródása, melyet nem diagnosztizáltak Ezen betegeket előzőleg túlnyomóan ACE-gátlóval kezelték. (Ghantous V.E., Eisen, T.D., Sherman A.H. et al.: Evaluating patients with renal failure for renal artery stenosis with gadolinium enhanced magnetic resonance angiography. Am.J.Kidney Dis. 1999; 33:36-41) Retrospectív vizsgálat során a veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek 16.5 %-ában találtak veseartéria szűkületet. Maillaux LU. Et al.: Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am.J.Med. 1988, 84:855-62

59 Renovascularis hypertonia gyakorisága
A RVHT gyakorisága: a hypertoniás betegek között 0,5 – 2 % 1-16% között (Semple,P.F., Dominiczak,A.F.: Detection and treatment of renovascular disease: 40 years on. J.Hypertens.1994; 12: Svetkey,L.P., Himmelstein,S.I., Dunnick,N.R., Wilkinson,R.H.Jr., Bollinger,R.R., McCann,R.L.: Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989; 14: )

60 Kettős mechanizmus a renovascularis hypertonia kialakulásában
Vesevérátáramlás csökkenés (kéreg,velő) RAAS stimuláció (renin ) AgtII aldosteron termelés tubularis Na+ -és vízreabsorptio Vasoconstrictio (vas efferens) volumen expanzio HYPERTONIA

61 Eltérések az alapvizsgálatokban
Hypokalemia Polyglobulia CN emelkedés Se-kreatinin emelkedés Proteinuria Hasi UH vizsgálat (1.5 cm méretkülönbség)

62 Egyszerűsített differenciál diagnosztika Hypertonia+ hypokalemia
Renovascularis hypertonia Conn syndroma Pyelonephritis chronica

63 ACE - ACE +

64 A renovascularis hypertonia diagnosztikája
etiológia alapvizsgálat kiterjesztés renovascularis - érzörej (40 %!) - dinamikus vesescintigraphia ACE-gátló előtt/után - célzott vese UH (méret > 1,5 cm) MR-angio. CT-angio. angiographia -serum aldosteron, PRA meghatározás

65 Renovascularis hypertonia
PTRA után

66 Renovascularis-Primer hypertonia
Hypertonia: primer % renovascularis % hirtelen (<1 év) kezdet >50 éves korban akcelerált/refrakter családi előfordulás Renalis eltérések: tisztázatlan azotaemia/ACEi üledékben cylinder unilateralis kis vese Hypokalaemia (<3,5 mM/L) Abdominalis/deréktáji zörej Gravis (III-IV.) retinopathia PRA >2.5 ng/ml/h Akut pulmonalis oedema

67 Coarctatio aortae Megjelenés: hideg lábak, alsó végtagi claudicatio; hypertonia: a femoralis pulzus késik a radialishoz képest, a karon mért vérnyomás meghaladja az alsó végtagon mért értéket fekvő helyzetben; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej punctum maximummal a thorax bal oldali elülső és hátsó részén, amely később systolo-diastoléssá válhat; általában hiányzó femoralis pulzus. Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül 80 %-os a mortalitás a hypertonia szövődményei miatt (főként éves életkorban).

68 Coarctatio aortae Szűrővizsgálat: pulzustapintás, auscultatio, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű)

69 Endokrin hipertónia

70 Az endokrin hipertónia definíciója
A szekunder hipertónia egyik alcsoportja az endokrin hipertónia. A magas vérnyomás hátterében valamelyik belső elválasztású mirigy megbetegedése (hiperplázia, adenoma, malignoma) igazolható, amely az esetek döntő többségében fokozott hormontermeléssel jár.

71 Secundaer hypertoniák
1% -nál ritkábbak Adrenocorticalis betegségek: Cushing szindroma, cortisol túladagolás Primer hyperaldoszteronizmus, adenoma (Conn -szindroma) Pseudo primer aldoszteronizmus (bilaterális adrenocorticalis hyperplasia) Congenitalis adrenalis hyperplasia, enzim defektus miatt túlzott Na-retineáló szteroid precursor felhalmozódással 11-hidroxiláz defektus, Bongiovanni 17-hidroxiláz defektus, Biglieri Adrenális carcinoma Ektopiás corticotropin-szekretáló tumor

72 Mellékvese eredetű endokrin hipertóniák
Mellékvese eredetű endokrin hipertónia leggyakoribb formái: Mineralokortikoid hipertónia Glukokortikoid hipertónia (Cushing szindróma) Phaeochromocytoma A mellékvesét érintő megbetegedések esetén a hipertónia a fő tünet.

73 Cushing betegség glucocorticoid-hypertonia

74 Mineralokortikoid hipertónia
Előfordulás: a hipertóniás populáció 0.5-2%-a, az újabb szűrővizsgálatok (plazma aldoszteron/renin aktivitás hányados-ARR) eredménye szerint 5-13 %.

75 Primer aldoszteronizmus
Klinikai tünetek: Hipertónia Izomgyengeség Poliuria, polidipszia Intermittáló izomparezisek Fejfájás, paresztéziák, fáradtság.

76 Secundaer hypertoniák
1%-nál ritkábbak Pheochromocytoma: Mellékvese velő vagy chromaffin tumorok Noradrenalin vagy adrenalin szekrécióval Egyéb endokrin okok: Hypothyreosis (diasztolés hypertonia) Hyperthyreosis (systolés hypertonia) Hypercalcemiás állapotok, hyperparathyreosis Acromegalia

77 Pheochromocytoma

78 Phaeochromocytoma Definíció:
a szimpatikus idegrendszer chromaffin sejtjeiből keletkező, többnyire jóindulatú, katekolamin-termelő tumor.

79 Acromegália

80 Acromegália

81 Exophtalmus Graves, disease

82 Hypothyreózis

83 Secundaer hypertoniák
1%-nál ritkábbak Terhesség-indukálta hypertonia (toxaemia) Neurogén faktorok: Megnövekedett intracranialis nyomás Familiáris dysautonomia Acut porphyria Poliomyelitis, gerincvelő sérülés Psychogen?

84 Alvási apnoe epidemiológiai adatai és jelentősége
Népesség 2-4 %-a: Mo.-on ezer beteg Nemek szerinti arány férfi/nö 10:1 Korosztály szerinti előfordulása: éves férfiak: 10% 60 év felett % A betegek 70-80%-a hipertóniás (REM fázis RR 300/100 Hgmm!) Alvási apnoe előfordulása hipertóniában 30-40% 60%-ban áll a terápia-rezisztens hipertónia hátterében Cardiovascularis halálozás esélye szoros Cerebrovascularis halálozás és elalvásos balesetek esélye 7-10-szeres

85 Secundaer hypertoniák
1%-nál ritkábbak Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

86 Amennyiben a hypertonia igazolódik, további feladat eldönteni:
n   hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia n   hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora n   kimutatható-e célszerv károsodás n   van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során figyelembe veendő, betegsége (társbetegség) n   és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor). A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI

87

88

89 MIKOR KELL GONDOLNI SZEKUNDER HIPERTÓNIÁRA?

90 MINDIG

91 MIÉRT? HA KIDERÜL:GYÓGYÍTHATÓ
HA NEM: TÖNKRETESZI A szívet, agyat, vesét, ereket

92

93 Szabályozási zavar Számtalan különböző út vezet az esszenciális
hipertónia kialakulásához A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek A különböző faktorok interakciója meghatározó NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

94 Strukturális változások Humorális változások Gyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitás Arteriosclerosis

95

96 How many hypertensive patients have atherosclerosis?
Predicted results Results of 1965 patients 15-25% 16% 1.4% 20-30% 40-50% 82.6% Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4): (1995)

97 Az Agt-II képződésének különböző útjai
 Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

98 A hypertonia legfontosabb patofiziológiai történései
1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása fokozódik: 3. Volumen növekedés 4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok, 5. Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

99 Mi történik a hipertóniás betegben?

100 A hypertoniás cardiovascularis betegség (lipidek, diabetes mell.
Myocardialis infarctus Diastolés dysfunctio Instabil plakk BK systolés dysfunctio BK hypertrophia Coronaria betegség Remodelling Balkamra túlterhelés Atherosclerosis Szívelégtelenség Hypertonia (HT) Endothel dysfunctio Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás) Végállapotú szívelégtelenség Halál

101 HIPERTÓNIA

102 A diagnosztika célja Hipertónia súlyossági fokának megállapítása
Másodlagos okok kizárása Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)

103 Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők
Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával. Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Boka-kar index meghatározás Carotisfal vastagság mérése

104 Hipertónia nőkben 7.7 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké A korral a vérnyomás emelkedik A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója 2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:

105 Hipertónia és oralis kontraceptívumok
A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat ESH Guideline 2007

106 Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás
Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27: Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD DOI ESH Guideline 2007

107

108 TERÁPIA

109 TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során
Nincs mit tenni Kezelés szükséges Lépcsőzetes terápia Elsővonalbeli szerek Integrált ellátás szükséges Individualizált kezelés

110 TEENDŐK GUIDE-LINE-ok

111 EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS
HÁTTÉR WHO-ISH, ASH ajánlásai EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

112 HOT Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm)
A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást

113 VACS első randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia kezelése csökkenti Az agyi vaszkuláris események A veseelégtelenség A szívelégtelenség Az aorta disszekció előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját

114 TOMHS Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben

115 STOP-2 A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.

116 ASCOT-BPLA 2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak Hagyományos versus új antihipertenzív szerek

117 Események bekövetkezésének rizikója
Bármely okból bekövetkező halálozás Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás Halálos és nem halálos sztrók Koszorúér- betegség és revaszkularizációs beavatkozások Újonnan ismertté vált diabétesz Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

118

119 CÉL A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás
A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL a célszervkárosodások megelőzése, illetve azok regressziójának elérése. A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése.

120 A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása
CÉL Integrált ellátás A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása Speciális élethelyzetek Rizikó faktorok Társbetegségek Célszerv károsodások A betegek gondozása kontroll, beteg bevonása a kezelésbe, oktatóprogramok A társszakmák bevonása az ellátásba endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia

121 Célvérnyomás elérése Monoterápia elégséges 30-40%
Magyarország, ECHP 32 %

122 Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm)
Primer hipertónia <140/90 Hipertónia+diabétes < 130/80 Diabéteszes nefropátia <130/80 Hipertenzív nefropátia <130/80 Idős kor ISH <140/90 Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció <130/80 Vesepótló kezelés (dialízis) <140/90

123

124 RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS
TERÁPIA RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS KONTROLL

125

126 NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS
Testsúly csökkentés Konyhasó fogyasztás  Alkohol fogyasztás  Kávé fogyasztás  Zsírszegény Rostgazdag étrend Ca és Mg dús Fizikai aktivitás  Stress kerülés Dohányzás abbahagyása

127 HYPERTONIA

128 TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)
A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták. Hatékony gyógyszerek Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY) β-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE) Centrális hatású szerek α2-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS) I1-imidazolin receptor agonisták α1 receptor blokkolók (HALT) ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP) AT1 receptor antagonisták Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT, HOT Direkt vasodilatátorok (HDFP)

129

130

131

132

133

134

135 ACE gátlók és ARB-k  Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA
Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

136 Fibronectin, contralateral kidney, placebo

137 Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB or ACEI

138 Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei HIPERTÓNIA+

139 Terápia Thiazid diuretikumok Szívelégtelenség Idős kor
Szisztolés hipertónia Diabetes mellitus

140 Terápia Aldoszteron antagonisták Hyperaldosteronizmus Szívelégtelenség
MI következtében kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

141 Terápia Béta blokkolók Angina pectoris AMI utáni állapot Tachycardia
Szívelégtelenség Tachyarrhytmia Terheség Diabetes Hyperthyreosis

142 Terápia Béta blokkolók Glaucoma Aorta aneurysma Szorongás
Extrasystolia

143 Terápia Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók Metabolikus szindróma
Diszlipidémia Diabetes mellitus Prostata hipertrófia

144 Terápia ACE gátlók Szívelégtelenség Balkamra diszfunkció
AMI utáni állapot Koszorúér betegség Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek Nephropathia diabetica

145 Terápia ACE gátlók Nephropathia non diabetica

146 Terápia ARB-k Szívelégtelenség 2-es típusu DM nephropathiával
Proteinuria Balkamra hypertrophia Izolált szisztolés HT Stroke prevenció ACE gátló intolerancia

147 Terápia Dihydropyridin kalcium antagonisták Angina pectoris Idős kor
Izolált szisztolés HT Terhesség 2.3. trimester Perifériás érbetegség Carotis atherosclerosis

148 Terápia Nem dihydropyridin kálcium antagonisták
Supraventricularis tachycardia

149 Terápia Imidazolin I-1 receptor agonisták Diabetes mellitus
Metabolikus szindróma

150 Terápia Centrális alfa-2 receptor agonisták Terhesség Aorta aneurysma
Colitis chr Irritabilis clon szindroma

151 Terápia Direkt vazodilatátorok Rezisztens hipertónia
Hipertóniás krízis

152 Kombinálás szempontjai
Kis dózisú diuretikum (tiazidok) Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása (béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista) PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták) Volumenretenció (diuretikum) K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)

153 Kombinálás szempontjai
K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP)) Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)

154

155

156

157

158

159 MEGJEGYZENDŐ Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni a képet

160 „…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész …
hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van két régimódi műszerre: a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját” 1967. Április. Szent-Györgyi Albert Előszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.

161 sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága,
„Sem témád fontossága, sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága, sem terveid pontossága nem pótolhatja gondolataid eredetiségét és megfigyeléseid éberségét.”

162 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET