Államháztartás és Egészségügy 2018.

Az előadások a következő témára: "Államháztartás és Egészségügy 2018."— Előadás másolata:

1 Államháztartás és Egészségügy 2018.

2 Az előadás váza: Az egészségügy működtetésének történeti modelljei, sajátosságok, a magyar egészségügy alapvonásai Az egészségügy helye az államháztartásban, az ágazat finanszírozásának alapkérdései Az egészségbiztosítás bevételei és kiadásai, a fontosabb ellátások finanszírozási technikái, a finanszírozást befolyásoló tényezők

3 Az egészségügyi ellátás csatornái
Társadalombiztosítás: törvényben meghatározott, minden állampolgárra kiterjedő fizetési és számukra ellátási kötelezettséggel járó, szolidaritáson alapuló biztosítási rendszer Üzleti (betegség)biztosítás: törvény alapján megvásárolható betegségbiztosítási/egészségbiztosítási termékek, jellemzően pénzbeli szolgáltatás, de terjedőben a természetbeni szolgáltatás is Önkéntes egészségpénztárak: törvény alapján működő önkéntes kölcsönös egészségpénztárak tevékenysége. Az egészségpénztár célja a mindenkori társadalombiztosítási szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése, pótlása a pénztártagok és családtagjaik egészségének megőrzése céljából (prevenció, szűrés, gyógyszerköltség stb)

4 Egészségügy az Európai Unióban
Minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét, finanszírozási formáját, ez nemzeti hatáskör, kivétel: egészségügyi ellátások igénybevétele a határon túl a vonatkozó EU rendeletek szerint történik Egy biztosítás elve: egyszerre csak egy országban lehet biztosított minden személy Európai Egészségbiztosítási Kártya: hazai jogosult ennek alapján vehet igénybe külföldön sürgősségi ellátást (a sürgősségi ellátások körét a fogadó ország szabályai határozzák meg. Lehet co-payment – ezért célszerű a magánbiztosítás kötése is!) nem Uniós országok esetében kétoldalú egyezmények szabályozzák az igénybevételt

5 Az egészségügy finanszírozási alapmodelljei
A közösségi finanszírozás típusai: Beveridge modell (állami költségvetési modell, adóalapú) Egy altípus: az ún. Szemasko modell (a volt szocialista országok) Bismarck modell (társadalombiztosítás, járulékalapú) Vegyes modellek A magánfinanszírozás fajtái: Magánbiztosítás (USA)

6 Bismarck (társadalombiztosítási modell)
Bismarck kancellár, 1883, Németország A megbetegedés kockázatainak enyhítése (különösen a hátrányos helyzetű társadalmi, foglalkoztatási csoportok esetén) Szolidaritás (generációk között: fiatal és idős, és generáción belül: gazdag és szegény) Jövedelemarányos hozzájárulás – járulék Irányítás önkormányzati modellben

7 Bismarck (társadalombiztosítási modell) II.
Ellátáshoz való hozzáférés: biztosítotti jog Az államilag garantált feltételek között szervezett ellátásban való részvétel kötelező – „kiszállás” lehetősége kivételes Az ellátás az igénybevételkor általában térítésmentes, de terjed a co-payment Egészségügyi intézmények tulajdonjoga: vegyes, de jellemzően köztulajdon

8 Beveridge modell Beveridge, angol szociálpolitikus, 1946 A társadalom minden tagja számára azonos hozzáférés az ellátásokhoz A jogosultság állampolgárságon alapul Finanszírozás adóbevételekból Az állami költségvetésből való finanszírozás alapmodellje, erőteljes állami szerepvállalás

9 USA: példa a magánfinanszírozáson alapuló rendszerekre
Döntően magánfinanszírozáson és magánszolgáltatáson alapuló rendszer Tulajdonviszonyok: for-profit és non-profit magántulajdon 55%, 45%-os a szövetségi és állami tulajdon aránya Irányítási rendszer: decentralizált, kivéve a Medicaid, Medicare Betegek helyzete: szerződés függvénye, hogy milyen ellátáshoz van joga – nincs szolidaritás! Szolgáltatók helyzete: szabad a piacra lépés, de a közfinanszírozásba befogadás csak akkreditáció útján mehet (korlátokkal) Magas a biztosítás nélküliek aránya (45-60 millió!) A legdrágább rendszer (GDP 16%-a az egészségügyi kiadások aránya) Obama törvénye: 37 millió fő biztosításhoz juttatása

10 A magyar egészségbiztosítás néhány alapvetése I.
A Bismarck féle modellen alapuló rendszer Minden aktív keresőre kiterjedő jövedelemarányos járulékfizetési kötelezettség (főszabályként a bruttó bér %-ában meghatározott járulékterhek) Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizet járulékot (alapja a bruttó bér), de: 2012-től a munkáltató adót fizet (szociális hozzájárulási adó)!!! A jogosultságot (ellátásokhoz való hozzáférést) ugyanakkor az egyéni járulék (magánszemély bruttó béréből levont) alapozza meg! Egy biztosító (NEÁK, az Egészségbiztosítási Alap kezelője) Szektor-semleges finanszírozás (a biztosító szolgáltatást vásárol, nincs jelentősége annak, hogy a szolgáltatást nyújtó kórház, járóbeteg-szakrendelő vagy más intézmény állami, önkormányzati, alapítványi fenntartású, vagy magántulajdonú gazdasági társaság, az állam (egészségbiztosító) azonos feltételekkel finanszíroz.

11 A magyar egészségbiztosítás néhány alapvetése II.
Ellátásra jogosultak kategóriái Pénzbeli és természetbeni ellátásra: Biztosított: az egészségügyi ellátásra jogosultság általában munkavégzésre irányuló, jövedelemszerző tevékenységgel jön létre (járulékos jogviszony), 4,3 millió fő Csak természetbeni ellátásra: Egészségügyi szolgáltatásra jogosult (az ún. nemzeti kockázatközösség tagjai, 5,3 millió fő: kiskorú, tanuló, nyugdíjas, hajléktalan, fogvatartott, bármilyen egészségbiztosítási vagy szociális pénzbeli ellátásban részesülő személy, utánuk az állam fizet járulékot az E. Alapnak!) Egészségügyi szolgáltatási járulékot fizető személy: nem biztosított és nem jogosult, (havi Ft) Szűkített természetbeni ellátásra: Megállapodás alapján: megállapodás a kormányhivatallal, havi díja a minimálbér 50%-a, 24 hónapig csak sürgősségi ellátásra jogosult, azt követően is szűkített ellátási kör

12 A magyar egészségbiztosítás néhány alapvetése III.
Egyéni kockázatok társadalmi szintű kezelése (egyéni kockázatnak nincs relevanciája), szolidaritás érvényesítése generációk, valamint egészséges és beteg ember között Kötelező jelleg (kényszertagság) az államháztartás része döntő részben járulék típusú fedezet, kisebb részben adó típusú bevételek Mögöttes állami garancia, helytállás: az állam akkor is garantálja az ellátások kifizetését ha annak nincs fedezete az Egészségbiztosítási Alapban!! Alapvetően az ellátások teljes körét felöleli Teljesítményelvű forráselosztás

13 A magyar egészségbiztosítás néhány alapvetése IV.
ún. felosztó-kirovó rendszer, azaz: folyó kiadásait folyó bevételeiből fedezi, nincs tőketartalék kiadásokhoz igazítja bevételeit, vagy bevételeihez a kiadásait, az aktív generációk befizetéséből fedezi az inaktívak kifizetéseit, valamint az aktívak ideiglenes munkaképtelenségének időszakainak jövedelempótlását

14 Az egészségügy finanszírozását befolyásoló egyes tényezők:
GDP arányos költés Közteherviselés Demográfia

15 GDP arányos egészségügyi kiadások (köz- és magánkiadás), 2016

16 Az Egészségbiztosítási Alapot megillető munkáltatói járulék (szociális hozzájárulási adó) és munkavállalói járulékok mértéke a bruttó bér százalékában

17 A magyar munkapiac nemzetközi összevetésben

18 Születés és halálozás

19 Az idősödő társadalom kihívásai
várható élettartam növekedés (2013-ban született férfiak esetében 71,9 év, nőknél 78,8 év. Ez emelkedik az előrejelzések szerint 2060-ra 82 évre, illetve 87 évre), alacsonyabb születésszám (2013-ban a termékenységi ráta 1,38; KSH 1,41), a minimálisan szükséges a csökkenés megállításához: 1,8! 65 éves és idősebb népesség arány 17,4%-ról (2013) 29,5%-ra növekedhet (2060) 2060-ig a népesség száma másfél millióval csökken. Az idősek (60 év felettiek) aránya megközelíti a 40%-ot, az idősek száma a 20 éven aluliak számának több mint kétszerese lesz. Teljes termékenységi arányszám 2013-ban : 1,34, 2014-ben 1,41 (előzetes adat) Forrás: Eurostat, Népességtudományi Kutatóintézet

20 A gyermekvállalási kedv elmúlt években
termékenységi arányszám Forrás: EMMI, KSH, Eurostat

21 Az Egészségbiztosítási Alap
A GDP 6%-át jelentő, Az állami költségvetés 11%-át kitevő pénzalap (2.300 milliárd forint) A központi költségvetés része, annak LXXII. fejezete Célzott bevételekkel, illetve költségvetési támogatásokkal, mint fedezettel rendelkezik A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény (Eb. tv.) szerinti ellátások biztosítása céljából

22 Az egészségbiztosítás bevételei
Járulékbevételek és hozzájárulások Szociális hozzájárulási adó (korábban: munkáltatói járulék) Biztosítotti egészségbiztosítási járulék Egészségügyi szolgáltatási járulék Munkáltatói táppénz hozzájárulás Egészségügyi hozzájárulás Költségvetési hozzájárulások és támogatások Egyéb bevételek Gyógyszergyártók befizetései Baleseti adó Népegészségügyi termékadó (“chipsadó”)

23 Az Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása (milliárd Ft)

24 Az egészségbiztosítási ellátások rendszere I.
Pénzbeli ellátások Természetbeni ellátások Egyéb ellátások

25 Az egészségbiztosítási ellátások rendszere II.
Pénzbeli ellátások: meghatározott időtartamú biztosítási jogviszony szükséges hozzá, az irányadó időszakban elért jövedelem alapulvételével számítják az összegét: Táppénz Csecsemőgondozási díj (terhességi gyermekágyi segély) Gyermekgondozási díj Rokkant- és rehabilitációs ellátás

26 Az egészségbiztosítási ellátások rendszere III.
Természetbeni ellátások: Gyógyító-megelőző ellátások (külön dia) Gyógyszertámogatás Gyógyászatisegédeszköz-támogatás Gyógyfürdő szolgáltatás Anyatej-ellátás Utazási költségtérítés Nemzetközi ellátások

27 Az egészségbiztosítási ellátások rendszere IV.
Gyógyító-megelőző ellátások Háziorvosi ellátás Védőnői ellátás Fogászat Betegszállítás, halottszállítás Mentés Laboratóriumi ellátás, művese kezelés Járóbeteg-szakellátás (“SZTK”) Fekvőbeteg ellátás Aktív Krónikus

28 Egészségbiztosítási Alap kiadásainak megoszlása a kiadás %-ában (milliárd Ft)

29 A gyógyító-megelőző ellátások kiadásainak megoszlása, 2018
A gyógyító-megelőző ellátások kiadásainak megoszlása, (milliárd forint)

30 Az egészségügy finanszírozásának sokszínűsége...
Háziorvosi ellátás – kártyapénz Járóbeteg ellátás – német pont, teljesítményfinanszírozás – TVK Aktív fekvőbeteg ellátás – HBCs, teljesítményfinanszírozás – TVK Krónikus fekvőbeteg ellátás – napidíj Gyógyszertámogatás – ártámogatás (vény), meghatározott százalék Gyógyászatisegédeszköz – ártámogatás (vény) Gyógyfürdő – ártámogatás (vény) Betegszállítás – km díj Mentés – időarányos finanszírozás Otthoni szakápolás – eseti díj Tételes elszámolás – Szolgáltatói éves keret Extrafinanszírozás – éves keret Méltányosság – éves keret

31 Alapellátás (háziorvos, házi gyermekorvos) finanszírozása
Alapvetően fejkvóta alapú: („kártyapénz”) a háziorvoshoz bejelentkezett betegek száma alapján, a fejkvóta szorzója az életkortól függ. Minőségi elemek és teljesítmény finanszírozási elem Fix (a körzet létszáma szerint változó) összeg a területi ellátási kötelezettségért Kiegészítő összegek, illetve szorzók a rendelő jellege, a település típusa, lakosságszáma, az egyéni, vagy praxisközösség szerint, szakképzettség figyelembevétele Rezsitámogatás

32 A szakellátás struktúrája
Fekvőbeteg ellátás intézményei országos intézetek egyetemi klinikák Megyei, városi kórházak Szakkórházak Gyermekkórházak Járóbeteg ellátás intézményei kórházi ambulanciák járóbeteg szakrendelések gondozó intézetek nőgyógyászati mozgó szakorvosi ellátás diagnosztikai központok

33 Aktív ellátás A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Az aktív ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú.

34 Krónikus ellátás A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.

35 Az aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása I.
Alapja, amerikai mintára az ún. HBCS rendszer (Homogén betegségcsoport): az azonos teljesítményértékű kórházi esetek orvosi szempontból is összetartozó csoportja (teljesítményfinanszírozás) – Szakmai homogenitás: a csoport orvosi szempontból pontosan meghatározható, összetartozó eseteket jelent – Gazdasági homogenitás: az egyes csoportokhoz tartozó eseteknél a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű

36 Az aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása II.
Az egyes HBCS-khez ún. súlyszám tartozik A súlyszám és az országosan meghirdetett alapdíj szorzat, korrigálva szakmai és intézeti szorzóval, Kialakítja az adott esethez tartozó teljesítménydíjat példa: országos alapdíj 198 ezer Ft x komplikáció nélküli szülés súlyszáma 0,77828, a díj összege: Ft

37 Az aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása III.
Aktív fekvőbeteg szakellátás HBCS finanszírozása: – Előnyök: Gazdaságosság irányába hat Költségtudatosságot növeli – Hátrányok: A szolgáltató érdeke az esetek számának növelése • Kevésbé súlyos esetek lefölözése (továbbküldés problémája) Maximális térítés érdekében túlkódolás, „vattabetegek”

38 Az aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása IV.
Beépített „fékek” a finanszírozásban: a TVK (teljesítményvolumen-korlát), lényege: a finanszírozó felső határt szab a szolgáltató által jelentett (azaz finanszírozott) ellátási eseményeknek Degressziós technikák: az előre meghatározott TVK, azaz ellátási esetmennyiség teljesítéséig a teljes finanszírozás jár, felette csökkentett összegű, majd a degressziós sáv felett megszűnik a finanszírozás Példa: az OEP a TVK 100 százalékáig előre meghirdetett súlyszám-érték szerint finanszíroz. 104%-ig a díjazás 75%-a jár, 104% felett nem jár finanszírozás

39 Krónikus ellátás finanszírozása
Kórházban töltött napok száma alapján, azaz napidíj jellegű (6600 Ft/nap) Szakmai szorzók (magasabb humánerőforrás és eszköz igényű ellátásoknál magasabb szorzó)

40 Speciális ellátások finanszírozása
Az egészségbiztosító egyedi elszámolással finanszírozza ezeket: Tételes elszámolású eszközök: pl. implantátumok Egyes speciális, nagy költségigényű, ritkán előforduló eljárások: pl. transzplantáció Tételes elszámolású gyógyszerek: patikai forgalomban nem hozzáférhető, nagyon magas költségigényű gyógyszerek (pl. onkológiai készítmények)

41 Adatok az egészségügyről

42 Születéskor várható élettartam, nemek szerint, 2015

43 65 éves korban várhatóan egészségben eltöltött élettartam 2015

44 Vezető halálozási okok, 2015

45 Szívbetegség halálozás 2015-ben

46 Agyi érkatasztrófák miatti halálozás, 2015

47 Kórházi ágyak száma ezer főre, 2015

48 Az egy főre jutó orvos-beteg találkozások száma, 2015

49 Átlagos kórházi tartózkodási idő, 2015

50 Az orvostársadalom korfája

51 Háziorvosi korfa

52 Forrás: Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

53 Adósságállomány az egészségügyben…

54 Adósságkonszolidáció egészségügyben
A kormányzat óta közel 300 milliárd forint rendkívüli forrással sietett az egészségügyi intézmények segítségére.

55