Esomeprazol update 2018 és néhány fontos téma

Az előadások a következő témára: "Esomeprazol update 2018 és néhány fontos téma"— Előadás másolata:

1 Esomeprazol update 2018 és néhány fontos téma
Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Ödön Kórház Vác, Gasztroenterológia

2 PPI (proton pump inhibitor)
A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen. Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű. A PPI szerek felhasználása 10 éven belül közel hússzorosára növekedett az USA-ban. Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

3 A gyomorsav szekréció szabályozása: a parietális sejt
Gastrin ECL sejt Acetilkolin Hisztamin + + + Gastric acid is secreted from the gastric parietal cells. Regulation of acid secretion is complex, but it is known to involve three types of receptors on the parietal cell (histamine, gastrin, and acetylcholine).1 Activation of these receptors leads to activation of the gastric acid (proton) pump, H+,K+-adenosine triphosphatase (ATPase). The proton pump regulates acid transport and is the final common pathway to acid secretion for these three receptors.2 Rabeprazole and other PPIs block the action of H+,K+-ATPase. In doing so, they suppress gastric acid secretion, both basal and stimulated, regardless of the stimulus. Sanders SW. Pathogenesis and treatment of acid peptic disorders: comparison of proton pump inhibitors with other antiulcer agents. Clin Ther. 1996;18:2-34. Richardson PT, Hawkey CJ, Stack WA. Proton pump inhibitors: pharmacology and rationale for use in gastrointestinal disorders. Drugs. 1998;56: Parietális sejt Ca++ cAMP + + H+,K+- ATPase K+ Proton pumpa H+ Lumen Adapted from Sachs G et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1995;35:

4 A PPI-k javallatai Gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD)
Peptikus fekélybetegség NSAID-fekélyek, fekélymegelőzés NSAID-kezelés alatt Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma

5 GASTROOESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG (GERD)
A GERD definíciója : Komplex motilitás zavar melynek következtében a gastroduodenalis tartalom a nyelőcsőbe és/vagy környező szervekbe regurgitálódik, ami által krónikus tünetcsoport jöhet létre a nyálkahártya károsodásával vagy anélkül. Incidencia: a lakosság 18-27%-át érinti.

6 Reflux

7 Új információ GERD-ben szignifikánsan magasabb az ISZB kialakulási rizikó (11,8 vs.6,5/1000 betegév) A tartós PPI terápiára szorulók még inkább veszélyeztetettek (HR 1,6) Retrospektív vizsgálat, GERD-es, kontrol személy, több paraméterre (kor, nem dohányzás diab. stb.)egyeztetett csoportok. Chen et al. Medicine (2016)95:27.

8 Ön mit ad fenntartó kezelésre GERD-ben?
Savtermelést gátló kezelés abbahagyása után a legtöbb beteg tüneti relapszusba kerül (már az elhagyás után 2-4 hét múlva) A NERD kezelése „nehezebb”, hosszabban tart NERD-ben ugyanolyan az életminőség romlás, mint ERD-ben

9 PPI kifejlesztése LANSO OME PANTO 1979-88 RABE ESOME 2000 Dexlanso
2009

10 Pantoprazol-Mg Kémiai szerkezet
Pantoprazol-Mg és Pantoprazol-Na csak a kötődő kationban különbözik, az aktív összetevő (pantoprazol) azonos Na+ Pantoprazol-Na Pantoprazole magnesium dihydrate (pantoprazole-Mg; TECTA®) is the magnesium salt of the PPI pantoprazole. Pantoprazole-Mg differs from pantoprazole sodium sesquihydrate (pantoprazole-Na; various brand names including Protonix®, Protium®, Pantoloc®) only in the nature of the counter ion (ie, magnesium instead of sodium). The active ingredient, pantoprazole, is the same in both compounds. Mg2+ Pantoprazol-Mg 10

11 esomeprazole Irodalmi adatok ismertek, hogy hosszantartó savtermelés csökkentő kezelésre az esomeprazol hatékonyabb volt, mint az omeprazole, lansoprazole, pantoprazole vagy a rabeprazole GERD-ben (Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, Sostek M.: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol Dec;98(12): ) (Röhss K, Wilder-Smith C, Nauclér E, Jansson L. Esomeprazole 20mg provides more effective intragastric Acid control than maintenance-dose rabeprazole, lansoprazole or pantoprazole in healthy volunteers. Clin Drug Investig. 2004;24(1):1-7.)

12 Esomeprazole fenntartó kezelés
7 minőségileg megfelelő tanulmány meta-analízise alapján megállapították, hogy a napi 20 mg adagban adott esomeprazol alacsonyabb relapsus rátát biztosított, mint a többi PPI a 6 hónapos fenntartó kezelésnél (RR = 0.67; 95% CI: ). GERD -ben, esomeprazol 20 mg hatékonyabb volt más PPI-nál a relapsusok számát az epigastriális fájdalmat és heartburn-t tekintve és a súlyos mellékhatások is kedvezőbbek voltak Pharmazie May;71(5): Evaluation of the effectiveness of esomeprazole treatment strategies in the management of patients with gastroesophageal reflux disease symptoms: a meta-analysis. Mei J, Yu Y, Ma J, Yu X.

13 H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség
Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj 2005 H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70% Hatékony kezelés: hármas kombináció, 7 napig 2xPPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x500 mg Clarithromycin  90%-os eradikációs arány

14 Egészséges tünetmentesek 23,3%
HP. ELŐFORDULÁSA KÜLÖNBÖZŐ GASTRODUODENALIS BETEGSÉGEKBEN Haruma K. és mtsai: Hiroshima Journal of Medical Sciences. 41(3):65-70, Minushkin ON, Burdina EG:Ter Arkh 76(1):26-8,2004 Ljubicic N és mtsai:Coll Antropol 26(1):55-60, 2002 KÓRKÉP HP. POS. HISTOLÓGIÁBAN HP. POS RUT-BEN ulcus duodeni 91,3% u. duod.+ventr. 75% ulcus ventriculi 63,6% 54,5% cc. ventriculi 22,9% 28,6% Adenoma ventr. 29%-57,1% 27,3% hyperpl.polypus 14,3%-76% 14,3% Egészséges tünetmentesek 23,3%

15 A gyomorrák rizikótényezői
60-69 éves kor Helicobacter pylori infekció Krónikus atrophiás gastritis Intestinalis metaplasia Adenoma Dysplasia Korábbi gyomorfekély Anaemia perniciosa Megelőző gyomorműtétek Gyomorrák vagy korai gyomorrák eltávolítása utáni állapot Gyomorrák családi halmozódása Familiáris adenomatosus polyposis Herediter nem polypoticus colorectalis carcinoma

16 H. pylori antibiotikum rezisztencia aránya
Clarithromycin: 17,5% Metronidazol: 34,9 Levofloxacin: 14,1

17 Helicobacter pylori Egyre rosszabbak az eradikációs eredmények
Az optimális kezelési periódusban sincs egyetértés (7-14 napig) Sokféle eradikációs kezelést próbáltak/próbálnak

18 Jelenleg a négyes nem bizmut th.
2xPPI+2x1,0 g Amoxi+2x500mg Clari+2x500mg metronidazol Hatékony, biztonságos, jól tolerálható nem olyan bonyolult, mint a szekvenciális kezelés, kevésbé befolyásolja a Clari. rezisztencia (Gilbert et al. Lancet, 2013 ;381:1459)

19 Bizmut alapú négyes kezelés, ha clarithromycin resistencia>15%
2xPPI+4x120mg bizmut citrát+3x500mg metronidazol+4x500mg tetracyclin 10-14 napos a kezelés!

20 Bizmut Ismeretlen hatásmechanizmus, védi az ulcus krátert, megnöveli a mucosa védekező képességét Nincs hatása a gyomorsavtermelésre Epidermalis növekedési factor szintet emeli H.pylorit leválasztja a mucosáról, növekedését gátolja, lysálja. FDA ulcus kezelésre nem engedélyezte

21 HP. ERADIKÁCIÓ ÉS HYPERPLASTICUS GYOMOR POLYPUS
Ljubicic, N és mtsai: Eur J Gastroenterol Hepatol 11(7):727-30, 1999. 21 beteg (9 nő, 12 ffi. átl. életkor:52 év) rendelkezett hyperplasticus gyomor polypussal RUT és histológia alapján 16 beteg volt Hp. pozitív (76%) 7 betegnek (2 nő, 5 ffi. átl. életkor:67 év) volt gyomor adenomája, ebből 2 (29%) volt Hp. pozitív Hp. eradikáció után 4-17 (medián:14) hónapos endoscopos követés alapján: 16 hyperplasticus polypus közül 7-ben (44%) komplett regresszió látszott. A 2 adenoma nem regrediált Hp. pozitív hyperplasticus polypussal rendelkező betegeket érdemes eradikálni!

22 „Régi” PPI-k versus „újabb” PPI
Az egyre romló eradikációs eredmények miatt újabb protokollokra van igény egy meta-analysis (35 tanulmány, 5998 betege) magasabb eradikációs rátát bizonyított esomeprazol kezelés esetén, szemben az első generációs PPI-kal. 82.3% vs. 77.6%; OR = 1.32( ); NNT = 21. PPI dosage sub-analysis kimutatta, hogy csak esomeprazol 40 mg napi 2x javította az eredményeket [83.5% esomeprazol vs. 72.4% első generációs PPI-k; OR = 2.27( ); NNT = 9]. (Aliment Pharmacol Ther Sep;36(5): Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. McNicholl AG1, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP.)

23 Kettős thrombocyta gátlásnál?
Aspirin+clopidogrel kezeltekben nincs káros hatás vagy hatáscsökkenés PPI és clopidogrel együtt adható! PPI-k felmentve! (Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16. Esomeprazole and rabeprazole did not reduce antiplatelet effects of aspirin/clopidogrel dual therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a prospective, randomized, case-control study. Liu LP, Wang Y, Si R, Yuan M, Cheng K, Guo WY.)

24 Éjszakai reflux problémái
Az éjjeli refluxos panaszok jelentősen befolyásolják a beteg életminőségét Alvászavarok gyakoribban GERD-ben Refluxbetegek %-a ébred fel éjjel refluxos tüneteire Nappali fáradtság, kimerültség érzése, munkaképesség csökkenés jellemzi

25 Esomeprazol az éjjeli refluxok kezelésére
20 vagy 40 mg reggel adva szignifikánsan csökkentette az éjszakai refluxos epizódok számát (Clin Drug Investig. 2016; 36: 531–538. Analysis of Clinical Predictors of Resolution of Sleep Disturbance Related to Frequent Nighttime Heartburn and Acid Regurgitation Symptoms in Individuals Taking Esomeprazole 20 mg or Placebo David A. Johnson, Anne Le Moigne, Jing Li, Charles Pollack, and Peter Nagy)

26 PPI „REFRAKTER” GERD/NERD, A HATÁSTALANSÁG OKAI
Insufficiens dózis Insufficiens időzítés Insufficiens kezelési időtartam Suboptimalis beteg compliance Pillanatnyi reflux epizódok Nem savas reflux (epés, volumen, gáz) A tünetek nem reflux-betegséggel kapcsolatosak

27 BARRETT NYELŐCSŐ

28 BARRETT 2018 GERD betegség alcsoportja
Oesophagogastricus junctio felett a többrétegű el nem szarusodó laphám helyét specializált intestinalis hengerhám metaplasia foglalja el Az első leírás (Norman Barrett 1950) óta a definíció többször változott és ma sem egységes

29 BARRETT DEFINÍCIÓJA Eredeti: az o-g junctio fölé legalább 3 cm hosszan terjedő hengerhám metaplasia függetlenül az elváltozás szövettanától AGA: o-g junctio felett elhelyezkedő bármilyen kitejedésű specializált intestinalis metaplasia Barrett-nyelőcsőnek értékelendő ROW: endoszkóposan feltételezett oesophagealis metaplasia Fontos: Barrett metaplasia jelenléte csak biopszia és szövettani vizsgálat után mondható ki!

30 Barrett rizikófaktorai
5 évnél hosszabb ideje fennálló GERD tünetek Kaukázusi fehér ember Hiatus hernia 50 évnél idősebb életkor Férfi nem Dohányzás Elhízás 2. típusú diabetes mellitus

31 BE-ben jól követhető a carcinogenezis lépcsőzetes folyamata
Nyelőcső savas/epés/alkalikus regurgitáció okozta irritáció Krónikus gyulladás Metaplasia Enyhe dysplasia Súlyos dysplasia Nyelőcsőrák (kb. minden 200 Barrett-ből minden évben 1-ben nyelőcsőrák fejlődik ki)

32 Új információ Bár a klinikai eredmények is pozitív irányba mutatnak, RTC híján és a nagy heterogenitás miatt egyelőre nem mondhatjuk ki a PPI kezelés kemoprofilaktikus hatását. Nem dysplasiás Barrett: endoscopos kezelést nem igényel. Low grade dysplasia: megerősítés után RFA High grade dyspl. vagy cc.: látható eltérések endoscopos resectiója, plus RFA, ha kell. T1bEAC: endoscopos terápia ha az invasio mértéke <500 um, sebészeté a többi. Weusten B. et al. Endoscopy. 2017 Feb;49(2): Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement.

33 Barrett nyelőcső követése (ESGE 2017)
Gyomormetaplasia vagy egy cm-nél kisebb intestinalis metaplasia esetén nem kell követni! Nem dysplasiás Barrett <3cm: 5 évente cm: 3 évente év felett nincs követés LGD: 6 hónapos PPI után még fennáll: RFA HGD: eradikáció

34 Eosinophil oesophagitis
krónikus,allergén okozta gyulladásos betegség, melyet nyelőcső dysfunctio és nyálkahártya eosinophilia jellemez. Felnőttekben dysphagia, étel-elakadás, retrosternalis fájdalom jellemzi Endoscopos kép nem jellegzetes, de gyűrű-szerű haránt redőzet, hajszálér struktúra eltűnése fehéres exsudatumok Biopsiában látóterenként 15-nél több eosinophil granulocyta

35 Eosinophil oesophagitis
Betegek nagy része reagál PPI-ra, de a PPI refrakter esetekben gondolni kell rá PPI adás után is perzisztál a nyelőcső nyh. eosinophilia Eliminációs diéták (legfontosabb a tehéntej elhagyása) Helyi (fluticasone, budensonide) és szisztémás steroid adás Szűkületek endoscopos dilatációja

36 | Ferring Dr. Papp János 2013-05-28 09:55:08 Kategóriák Orvosok
Konzílium Regisztráció Jelszóemlékeztető Belépés Endoszkópos Atlasz Kategóriák Orvosok Ferring Magyarország Kft. 2016 Az oldal támogatója a Ferring Magyarország Kft.                                                                  Copyright

37 Eosinophil oesophagitis képe

38 PPI használat rizikói Pneumóniát tekintve biztonságosak a PPI-k
Clostridium difficile infekció PPI-t szedő beteg rizikója C. difficile infekcióra 2.40 volt. Az első 2 hétben kapták meg a betegek és nem volt különbség a PPI-k között. Roughead EE, Chan EW, Choi NK, Griffiths J, Jin XM, Lee J, Kimura M, Kimura T, Kubota K, Lai EC, Man KK, Nguyen TA, Ooba N, Park BJ6 Sato T, Shin JY, Wang T, Wong IC, Yang YK, Pratt NL. Proton pump inhibitors and risk of Clostridium difficile infection: a multi-country study using sequence symmetry analysis. Expert Opin Drug Saf [Epub ahead of print]. Másik tanulmányban az antibiotikumokkal való együtt adáskor volt nagyobb esély a C.diff. fertőződésre. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ. 2004;171(1):33–8. Pneumóniát tekintve biztonságosak a PPI-k

39 PPI használat rizikói Carcinogenesis (nem bizonyított) SIBO (igen)
Hypergastrinemia alakul ki. Ez lehetséges oka lenne a carcinoidok, gyomor polypok, gyomor és and colon carcinomák kialakulásának mivel az emelkedett serum gastrin trophicus hatású a neoplasticus növekedésre a gastrointestinal tractusban? (Jeong Soo Ahn, Chun-Sick Eom, Christie Y Jeon, Sang Min Park : Acid suppressive drugs and gastric cancer: A meta-analysis of observational studies World J Gastroenterol. Apr 28, 2013; 19(16): Published online Apr 28, 2013. doi: /WJG.v19.i )

40 PPI használat rizikói Fogbeültetésre váró betegnél 2,73 szoros rizikó, hogy sikertelen lesz a beültetés. (Wu X1, Al-Abedalla K1, Abi-Nader S1, Daniel NG2, Nicolau B1, Tamimi F3. Proton Pump Inhibitors and the Risk of Osseointegrated Dental Implant Failure: A Cohort Study. Clin Implant Dent Relat Res Oct 20. doi: /cid [Epub ahead of print]) Stroke rizikóját nem emeli. Dementia rizikóját nem emeli. Vesebetegséget nem okoz. Clopidogrellel nincs klinikailag számottevő kölcsönhatás

41 PPI használat rizikói Sperma minőségét rontja
(Huijgen NA1, de Ridder MA2, Verhamme KM2, Dohle GR3, Vanrolleghem AM2, Sturkenboom MC4, Laven JS5, Steegers-Theunissen RP6 :Are proton-pump inhibitors harmful for the semen quality of men in couples who are planning pregnancy? Fertil Steril Oct 12. pii: S (16) doi: /j.fertnstert [Epub ahead of print]) 6 hónapos PPI használat nem ront a spermán, viszont, 6-12 hónapos PPI használat után a 3 szoros a rizikó, hogy a mozgó alakok száma csökken. Gyermekvállalás esetén ill. meddő pároknál gondoljunk erre is! Holland adatbázisból 720 GP adatait felhasználva ig tartó adatgyűjtés, nincs megadva PPI tipus és dózis.

42 A PPI használat nem árt a sperma minőségének!
subfertilis PPI szedő férfi és 7698 subfertilis férfi kontrol, akik semmiféle gyógyszert nem szedtek ig tartó retrospektív adatgyűjtés Több, mint 3 hónapig használtak valamilyen PPI-t (bármely dózisban) Lineáris regressziós modellel mérték, életkorhoz igazították Ismert spermatotoxicus szert szedőket kizárták A sperma paraméterekben statisztikailag szignifikáns változást nem észleltek. Asian J Androl. 2018 May-Jun;20(3): doi: /aja.aja_35_17. Proton-pump inhibitor use does not affect semen quality in subfertile men. Keihani S1, Craig JR1, Zhang C1, Presson AP2, Myers JB1, Brant WO1, Aston KI3, Emery BR3, Jenkins TG3, Carrell DT1,3, Hotaling JM1,3.

43 Microscopos colitis társulása PPI gátló használattal
10 év alatt microscopos colitises beteget észleltek Dán gyógyszerregisztrációs adatbankból nézték ezek közül ki szedett egyidejűleg PPI-t? collagén colitis (aOR 6.98; 95% CI: 6.45‐7.55), lymphocytás colitis (aOR 3.95; 95% CI: 3.60‐4.33). Ez a társulás mindegyik PPI-re igaz volt. Lansoprazol esetén collagén colitis (aOR 15.74; 95% CI: 14.12‐17.55) és lymphocytás colitis (aOR 6.87; 95% CI: 6.00‐7.86) volt. Significant association between the use of different proton pump inhibitors and microscopic colitis: a nationwide Danish case‐control study. Bonderup O.K. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:618–625.

44 Diverticulum, diverticulosis, diverticularis betegség

45 A tünetmentes diverticulosis nem igényel kezelést
cél a panaszok és a szövődmények megelőzése, ezért javasolt a rostdús, zsírszegény étrend (gyümölcsök, zöldségek), valamint az aprómagvas ételek kerülése. - Szakirodalmi adatok alapján a napi g rostot tartalmazó étrend a legideálisabb. Ajánlott a rendszeres testmozgás és a fogyás. - Fontos megjegyezni, hogy a rostdús táplálkozást diverticulitis kialakulása esetén fel kell függeszteni.

46

47 Diverticulitis Gyulladásos jeleket kell keresni/találni
Helyi nyomásérzékenység Labor paraméterek: (leukocytosis, CRP emelkedés, emelkedett We) Strukturális változások (UH,CT,MR): bélfal megvastagodása, zsír gyulladásos infiltráltsága Általánosan elfogadott és klinikailag használható klasszifikáció nincs. Akut attackot és krónikus rekurráló formát különíthetünk el

48 Éhezés Súlyos esetekben, szövődmények eseteiben OK
Nincs azonban bizonyítva, hogy ez így pozitívan befolyásolja a klinikai lefolyást Valószínű, hogy csökkenti a fájdalmakat Enyhe esetekben nincs bizonyítva, hogy az alacsony rosttartalmú vagy folyadék diéta jótékony hatású

49 Antibioticumok Igen enyhe, nem komplikált esetekben, ha nincs rizikó faktor (hypertónia, chr. vesebetegség, immunsuppressio, allergiás predispozició) gyakori betegmegfigyelés mellett nem indokolt Ha a coloscopiánál foltos erythema,kisfokú oedema, és nincs tünet vagy támogató laborjel, nem indokolt antibioticum adása Komplikált diverticulitisben: igen! Gram negatívok és anaerobok elleni.

50 Adjunk-e NSAID-ot diverticulitisben?
NEM!!! 4 studyban is nőtt a perforációs esetek száma Spasmolyticumok: IGEN Paracetamol: IGEN

51 Vérzés a diverticulumból
Az alsó GI vérzések %-a ered diverticulumból Rizikófaktorok: hypertónia, diabetes mellitus, hyperuricaemia, ISZB Rizikó gyógyszerek: NSAID, aspirin, Ca-antagonisták, steroidok, NOAC-ok. 75-90 %-ban a vérzés spontán megáll Therapia: angiographia vazopressinnel, embolizációval, hemoclip, hemospray, gumiligatio, műtét Recurrálás:9% 1 év, 10% 2 év, 20% 4 év után

52 Colitis ulcerosa és Crohn betegség jelentősége
A rheumatoid arthritis után a 2. leggyakoribb krónikus gyulladásos betegség a civilizált világban Együttes előfordulásuk megközelíti az 1 %-ot Jellemzően civilizációs betegség Többnyire fiatal korban indul Jelentős terhet jelent az egyén és a társadalom számára Magyarországon az előfordulás hasonló az északi népeknél észlelteknek

53 Súlyos Crohn betegség képe

54 Colitis ulcerosa képe

55 IBD patogenezise A gyulladásos bélbetegségek
(colitis ulcerosa és Crohn-betegség) genetikailag fogékony egyénekben, környezeti (elsősorban enterális, mikrobiális) antigénekre adott diszregulált immunválasz következtében alakulnak ki

56 Gyulladásos bélbetegségek (IBD) diagnosztikája
Tudunk-e eleget a betegről? Nem! Mi a betegsége? UC? CD? A klinikum, endoszkópos morfológiai kép alapján bármelyik lehet Milyen vizsgálatot végezzünk viszonylag hamar? Közvetlen teendő?

57 IBD diagnosztikája • Komplex klinikai diagnózis, nem egy vizsgálaton alapul, hanem több adat együttes mérlegelésén (Klinikai, mikrobiológiai, endoszkópos, radiológiai-képalkotó, patológiai, laboratóriumi adatok) • Nem elég az IBD-t igazolni, pontos, részletes diagnózis szükséges (Típus, altípus, kiterjedés, aktivitás, súlyosság, intestinalis, extraintestinalis szövődmények, stb.) • A monitorozás során ismételt diagnosztikus megfontolások, újraértékelés Lennard-Jones JE Scand J Gastroenterol 1989;24(Suppl)2-6 Stange EF. JCC 2008;2:1-23

58 Diagnózis alapjai Klinikai tünetek, fizikális eltérések
Klinikai indexek (CDAI/HBI-Mayo) Endoszkópia, hisztológia Ileocolonoscopia, felső endoszkópia, capsula endoscopia Laborvizsgálatok vérkép, máj-vesefunkciók, CRP, széklet calprotectin, (szerológia) Képalkotók UH, MR-MR enterographia, (CT, csak ha sürgető)

59 Colitis ulcerosa és Crohn-betegség klinikai elkülönítése
+++ típusos ++ gyakori + időnként (+) ritkán - nincs UC CD Fogyás (+) +++ Hasi fájdalom Hasmenés Véres széklet Tenesmus ++ Tapintható rezisztencia - Láz Nyák, genny ürítése Perianális lézió

60 Keresett klinikai tünetek
Colitis ulcerosa Aktivitás tünetei Véres, nyákos hasmenés Tenesmus Extraintestinalis tünetek Általános tünetek kiterjedt, aktív betegségben: anaemia, fogyás, stb. Szövődmények tünetei Crohn-betegség Aktivitás tünetei Nem véres hasmenés Hasi fájdalom Fogyás Tapintható terime Fistula Hiánytünetek Extraintestinalis tünetek Általános tünetek gyakoriak

61 Extraintestinális manifesztációk IBD-ben
Izületi (axiális, peripheriás arthritisek, rheumatoid arthritis, osteoporosis) Hepatobiliaris (primer sclerotisaló cholangitis, pericholangitis, autoimmun hepatitis) Bőr (erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, stomatitis aphtosa ) Szem (uveitis anterior, (epi)scleritis ) Hematológiai (autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA), immuncytolythicus thrombopeniás purpura (ITP), thromboemboliák ) Egyéb (asthma bronchiale, glomerulonephritisek, pancreatitis)

62 IBD intestinális szövődményei
Colitis ulcerosa Súlyos, fulmináns colitis Toxicus megacolon Perforáció Masszív vérzés Szűkület CRC

63 IBD intestinális szövődményei
Crohn-betegség Stenotisáló szövődmények Lokalizáció (vékonybél, vastagbél, anális, felső traktus) Gyulladásos, fibroticus, tumoros  Penetráló szövődmények  Fistula: perianalis, külső, belső, tápcsatorna, egyéb szervek Tályog: perianális, egyéb Perforáció Egyéb Súlyos vérzés, malabsorptio CRC

64 Széklet calprotectin 36kDa Ca és Zn kötő fehérje1980-ban L1 proteinként írták le (Fagerhol MK. Scand J Haematol 1980;24:393-8) Neutrophil granulocyták cytosol proteinje (~60%) A sejt aktivációjakor és a sejt halálakor szabadul fel A székletben granulocyta kiáramlásal járó gyulladásos bélbetegségekben jelenik meg Korrelál az endoszkópos és szövettani gyulladásos aktivitással (Konikoff MR. IBD 2006;12: ) Prediktív: a klinikai tünetek megjelenése előtt már emelkedik

65 Széklet calprotectin szerepe az IBD monitorozásában (Chang S
Széklet calprotectin szerepe az IBD monitorozásában (Chang S. World J Gastroenterol 2015;21: ) CRP-nél sokkal specifikusabb a bélgyulladás megítélésében Vastagbél betegség esetén jobban korrelál a gyulladással, mint izolált vékonybél betegségben Hasznos a klinikai és endoszkópos relapszus előre jelzésében Fontos a gyógyszeres kezelés helyességének monitorizálásában CD esetén a műtét utáni kiújulás megítélésében hasznosabb, mint a CRP

66 Kezelés célja IBD-ben egykor és ma
Remisszió indukciója és fenntartása Szövődmények megelőzése, csökkentése Műtét lehetőség szerinti elkerülése Mortalitás elkerülése Remisszió=klinikai remisszió Szteroidmentes remisszió indukciója és fenntartása Progresszió megállítása Szövődmények megelőzése, csökkentése Mucosális gyógyulás Hospitalisatio, műtét lehetőség szerinti elkerülése Mortalitás csökkentése Carcinoma megelőzése Életminőség javítása A betegség lefolyásának a módosítása Remisszió: klinikai, endoszkópos, szövettani - mucosális gyógyulás

67 Kezelés optimalizálása UC-ban, kritikus kérdések
Kiterjedés (distális betegségben elsősorban lokális, kiterjedtben orális, vagy kombinált) Enyhe, közepes aktivitás (5-ASA, szteroid) Súlyos betegség (szteroid, immunszuppresszív (IS), biológiai ) Dózis-hatás kérdése Szteroid, budesonid, orális, lokális Fenntartó (5-ASA) kezelés (minden UC betegnél javasolt) Gyógyszeres – sebészi kezelés határa

68 Kezelés optimalizálása CD-ben, kritikus kérdések
Lokalizáció (ileocoecális, colon, kiterjedt vékonybél, felső tápcsatorna, perianális) Betegség típus (gyulladásos, stenotisáló, penetráló) Ileocoecalis CD (5-ASA), budesonid, szteroid, IS, biológiai Colon CD (sulfasalazin, antibiotikum, szteroid, biológiai) Fokozott rizikójú esetekben („accelerated step up” kezelés) Gyógyszeres – sebészi kezelés mérlegelése

69 IBD kezelésének stratégiája
„step up” a betegség súlyosságához igazodó kezelés hatástalanság esetén fokozatosan nagyobb hatású gyógyszert alkalmazunk „accelerated step up„ Immunszuppresszív szer, biológiai szer korai alkalmazása „top down” Kezdeti erőteljes kezelés, abban a reményben, hogy a betegség természetes lefolyását előnyösen befolyásolja. Biológiai szerek korai bevezetése

70 A colitis ulcerosa lefolyása, prognózisa
A kiterjedés 25-35%-ban progrediál (30-50% súlyosabb lefolyás Colectomia kockázata 5-30% Fokozott CRC kockázat Mortalitás ma nem rosszabb, mint az átlag lakosságban

71 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!