Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban

Az előadások a következő témára: "Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban"— Előadás másolata:

1 Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban
GŐBL 2002

2 Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar?
Dilemma      Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar? 2000-es ajánlások?    Szintézis GŐBL 2002

3 Frekvenciahatárok, tolerábilitás
Szívritmuszavarok ∎      Diszritmia ≠ aritmia A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, VES, I.-II. (Mobitz I.) AV- blokk, NSVT) Frekvenciahatárok, tolerábilitás GŐBL 2002

4 Frekvenciahatárok, tolerábilitás
Normofrekvencia: /perc Tachykardia: > 100/perc Tolerabilis: Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc Tolerabilis: 60-40 Intolerabilis: < 40   GŐBL 2002

5 A helyszínen cél a ritmuszavar
tényének felismerése azonosítása: EKG oxiológiai értékelése: EKG –    veszélyeztetettség mértéke –    helyszíni beavatkozások GŐBL 2002

6 Ritmuszavar és panasz jelentéktelen ritmuszavar komoly panasszal
súlyos ritmuszavar panasz nélkül Epizódikus (akár veszélyes) diszritmia: epizódikus (nem specifikus) panaszok a közti időben panasz- és tünetmentesség GŐBL 2002

7 Panaszok és tünetek Szubjektíve: mellkasi érzések urina spastica
anginiform/anginás panasz ( ok >< következmény? ) légszomj (lehet objektív diszpnoé) urina spastica GŐBL 2002

8 kipirulás, elsápadás, megszédülés
Panaszok és tünetek Objektíve: kipirulás, elsápadás, megszédülés vérnyomásesés, átmeneti eszméletvesztés, MAS-sy hirtelen fellépő tudatzavar (idősek!) múló idegrendszeri tünetek (beszéd-, látászavar, hemiparesis) HBSZE; AMI GŐBL 2002

9 Vizsgálat perifériás/centrális pulzus
hallgatódzás: változó intenzitású I. hang –    reguláris: VT –    irreguláris: Af RR mérés - Korotkoff-hangok jugularis pulzáció (pitvari fl/tachy, AV-blokk) egyenlőtlen volumeningadozás: vált. átvezetésű pitvari fl) GŐBL 2002

10 légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás)
Provokációs próbák köhögtetés, sóhajtás légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás) carotis-ingerlés (CSS, SSS; Af) fekve! előtte mk. o. tapintani, meghallgatni egyszerre egyoldali ingerlés GŐBL 2002

11 A ritmuszavar következményei
szubjektív panasz hemodinamikai elégtelenség (eszméletvesztés, HBSZE) keringésmegállás –    előjele: elektromos instabilitás (többgócú VES, R a T-n, Mobitz II.) GŐBL 2002

12 Antidiszritmiás kezelés
EKG!!! a ritmuszavar mechanizmusa? (elektrofiziológiai tényezők) klinikum! a beteget kezeljük, ne a monitort! türelem! kombináció:? ha az először adagolt szer maximális adagja hatástalannak bizonyult Cave: proaritmia!! GŐBL 2002

13 Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja
GŐBL 2002

14 Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams-féle beosztása
GŐBL 2002

15 Feltétlenül kezelendő a helyszínen
A keringést kritikusan rontó ritmuszavar Elektropathologiailag veszélyes ritmuszavar GŐBL 2002

16 Feltétlenül kezelendő a helyszínen
A keringést kritikusan rontó ritmuszavar VF/pnVT; Asystolia ; (PEA) AF/Af (ha kritikusan keringésrontó) VT (legtöbbször) Kritikus bradykardia Repetitív MAS-sy-t okozó AV-blokk GŐBL 2002

17 Feltétlenül kezelendő a helyszínen
Elektropatológiailag veszélyes ritmuszavar VT egyes formái Többgócú/szapora/”R a T-n” VES GŐBL 2002

18 Peri-arreszt szemlélet
CA ROSC CPR Pre-arreszt Poszt-arreszt GŐBL 2002

19 Peri-arrest arrhythmiák
Keringésmegálláshoz vezet(het)nek Keringésmegállás rendezésekor jelentkezhetnek GŐBL 2002

20 Peri-arreszt aritmiák: hagyományos felosztás
Bradykardia Keskeny kamrakomplexű tachykardia Széles kamrakomplexű tachykardia GŐBL 2002

21 Peri-arreszt periódus (2000-es ajánlások)
GŐBL 2002

22 2000-es algoritmusok ILCOR univerzális/nemzetközi ACLS algoritmus
Átfogó sürgősségi kardiológiai algoritmus VF/pnVT algoritmus PEA algoritmus Aszisztólia („néma szív”) algoritmus Bradikardia algoritmus Tahikardia algoritmusok GŐBL 2002

23 Primer ABCD vizsgálat Fókusz: BLS - defibrillálás
Reagál a beteg? Mentőhívás – defibrillátor kérés A: Légútfelszabadítás B: Pozitív nyomású lélegeztetés C: Mellkaskompressziók D: ? VF/pnVT defibrillálás J (vagy ekvivalens energiájú bifázisos ütés GŐBL 2002

24 Szekunder ABCD vizsgálat Fókusz: magasabb szintű vizsgálat és kezelés
A: mielőbbi intubálás B: a tubushelyzet (fizikális/eszközös) és az oxigenizáció ellenőrzése, a tubus rögzítése C: vénabiztosítás; ritmusanalízis; gyógyszer célzottan D: differenciáldiagnózis, reverzibilis okok kezelése GŐBL 2002

25 Tahikardia: áttekintő algoritmus
A tahikardia ok vagy következmény? Stabil – instabil állapot? Ha instabil: azonnal kardioverzió Ha stabil: ritmusazonosítás Felismerni a szívfunkció-romlást EF<40% Manifeszt szívelégtelenség Az adenozin diagnosztikus szerepe csökken (ma csak keskeny kamrakomplexű tahikardiában!) GŐBL 2002

26 Tahikardia: áttekintő algoritmus Súlyos panaszok/tünetek:
Mellkasi fájdalom Légszomj Eszmélet/tudatzavar Alacsony vérnyomás Sokk Tüdőpangás Pangásos szívelégtelenség AMI GŐBL 2002

27 Pitvarfibrilláció/flutter: normális szívfunkció
  Ha 48 órán túli, az antikoaguláns védelem nélküli (véletlen) konverzió embóliaveszéllyel jár! GŐBL 2002

28 Szinkron kardioverzió I.
Szedálás (narkózis) Bekapcsolni a defibrillátort Monitor-elvezetések csatlakoztatása Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás Energia beállítása Elektródok felhelyezése Figyelmeztetés Töltés GŐBL 2002

29 Szinkron kardioverzió II.
(…töltés) Figyelmeztetés Az elektródok mellkasra nyomása Sokk leadása Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése A szinkron funkció újrabekapcsolása Töltés Stb. GŐBL 2002

30 Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása
GŐBL 2002

31 Univerzális algoritmus I.
Ökölcsapás Észlelt/monitorozott keringésmegállásban Egyszer 30 másodpercen túl értelmetlen GŐBL 2002

32 Univerzális algoritmus II.
Gyógyszerek Adrenalin, Vazopresszin Az első 3 DC sokk után: amiodaron? (300 mg 20 ml-re, perifériás vénába) Magnézium (Mg hiányban 8 mMol) Lidocain, procainamid: amiodaron helyett? (nem kombinálva!) Procainamid: 30mg/perc 17 mg/kg összadagig GŐBL 2002

33 Univerzális algoritmus III.
PEA: ha < 60/perc: atropin PEA, aszisztólia: nagy dózisú A nem ajánlott Bradikardia: izoprenalin nem ajánlott, helyette A Tahikardiák Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás Kombináció nem ajánlott Ha egy szer hatástalan: másodikként DC-sokk! GŐBL 2002

34 Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat
GŐBL 2002

35 Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat
Frekvencia > 150/perc Folyamatos mellkasi fájdalom Kritikus perfúziócsökkenés Közepes kockázat Alacsony kockázat GŐBL 2002

36 Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat
Frekvencia /perc Légszomj Csökkent perfúzió Alacsony kockázat GŐBL 2002

37 Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat
Frekvencia < 100/perc Tünetmentesség/enyhe tünetek Jó perfúzió GŐBL 2002

38 Pitvarfibrilláció: magas kockázat
Kérjünk segélykocsit! Azonnal: Heparin, és Szinkron DC sokk ( J/megfelelő bifázisos energia) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

39 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat
Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? Igen? Nem? Biztosan 24 órán belüli kezdet? GŐBL 2002

40 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat
Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? Nincs! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Igen? Nem? GŐBL 2002

41 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat
Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség nincs! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Nem! GŐBL 2002

42 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: Béta-antagonista oralisan/iv; vagy Verapamil iv.(vagy oralisan, ß-blokkoló mellett ne!); vagy Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin iv/oralisan; vagy Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi szinkron kardioverzió érdekében GŐBL 2002

43 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; biztosan 24 órán belüli kezdet Kardioverzió: Heparin (Flecainid mg iv 30 perc alatt) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) Sz.e. szinkron kardioverzió GŐBL 2002

44 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat
Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Igen? Nem? GŐBL 2002

45 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat
Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Nem! GŐBL 2002

46 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. egyszer ism.; Alvadásgátlás (heparin) Sz.e. később szinkron kardioverzió GŐBL 2002

47 Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; biztosan 24 órán belüli Kardioverzió: Heparin; Szinkron DC sokk ( /megfelelő bifázisos energia) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

48 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat
Kezdet biztosan 24 órán belül? Igen? Nem? GŐBL 2002

49 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; nem biztosan 24 órán belüli
Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi esetleges szinkron kardioverzió érdekében) GŐBL 2002

50 Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; biztosan 24 órán belüli
Heparin Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) (vagy Flecainid mg iv. 30 perc alatt) és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges GŐBL 2002

51 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Frekvencia <40/perc Kezelést igénylő kamrai ritmuszavar szívelégtelenség Atropinra reagál? Aszisztólia kockázata? Most előfordult Mobitz II. blokk Teljes AV-blokk, széles QRS 3 másodpercnél hosszabb szünet (kamrai akciók) GŐBL 2002

52 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek nincsenek: Aszisztólia kockázata? Nincs? Van? GŐBL 2002

53 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek nincsenek Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés GŐBL 2002

54 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek nincsenek Aszisztólia-kockázat van Átmeneti megoldás: Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig Külső elektromos szívingerlés, vagy Adrenalin 2-10 mikrog/perc Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

55 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál? Igen? Nem? GŐBL 2002

56 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál Aszisztólia-kockázat? Van? Nincs? GŐBL 2002

57 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés GŐBL 2002

58 Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is)
Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Nem reagál kedvezően Átmeneti megoldás: Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig Külső elektromos szívingerlés, vagy Adrenalin 2-10 mikrog/perc Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

59 Széles kamrakomplexű tahikardia
Ha pulzus nélküli:  VF protokoll! Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Mellkasi fájdalom szívelégtelenség Frekvencia >150/perc GŐBL 2002

60 Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek nincsenek
(Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) Amiodaron: 150 mg iv. 10 perc alatt, vagy Lidocain: 50 mg 2 perc alatt, 5 percenként ismételve max. 200 mg-ig Kérjünk segélykocsit! Szinkron DC sokk ( J/megfelelő bifázisos energia) Sz.e. további 150 mg amiodaron iv. 10 perc alatt, majd 300 mg 1 óra alatt, majd szinkron DC sokk GŐBL 2002

61 Széles kamrakomplexű tahikardia: Ha a káliumszint tudottan alacsony ☛
Káliumklorid legfeljebb 60 mMol-ig legfeljebb 30 mMol/óra ütemben Magnéziumszulfát iv. 5 ml 50% 30 perc alatt GŐBL 2002

62 Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak
Kérjünk segélykocsit! Szinkron DC sokk ( /megfelelő bifázisos energia) (Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt Sz.e további kardioverzió Refrakter esetek ☛☛☛ GŐBL 2002

63 Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak
Refrakter esetek ☛☛☛ Mérlegeljünk további gyógyszereket: Amiodaron/lidocain/procainamid/ (sotalol), vagy Overdrive pacing Cave: gyógyszer okozta szívizomdepresszió! GŐBL 2002

64 Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának)
Pulzus nélküli esetben a frekvencia rendszerint >250/perc  Szinkron DC sokk ( / megfelelő bifázisos energia) Keskeny kamrakomplexű tahikardia Pitvarfibrilláció l. ott GŐBL 2002

65 Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának)
Ha még nem történt meg: adjunk oxigént, biztosítsunk vénát Váguszizgatás (Cave: digitálisz-túlhatás, akut iszkémia, karotisz-zörej) Adenozin 6 mg gyors bolusban, ha hatástalan: legfeljebb 3x ism mg-mal 1-2 percenként; CAVE: ismert WPW Kérjünk segélykocsit! Fenyegető tünetek? ☛☛ Nincsenek Vannak GŐBL 2002

66 Keskeny kamrakomplexű tahikardia ☛☛
Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Mellkasi fájdalom szívelégtelenség Frekvencia >200/perc GŐBL 2002

67 Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek nincsenek
Válasszunk az alábbiakból: Esmolol (40 mg 1 perc alatt, majd 4 mg/perc infúzióban az inj. Ismételhető, az infúzió üteme 12 mg/perc-re növelhető); vagy Verapamil 5-10 mg iv. (ß-blokkoló mellett ne!); vagy Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. ism.; vagy Digoxin max. 0,5 mg 30 perc alatt GŐBL 2002

68 Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek vannak!
Szinkron DC sokk ( J/megfelelő bifázisos energia) Sz.e amiodaron 150 mg 10 perc alatt; majd 300 mg egy óra alatt, majd a DC sokk ismétlése GŐBL 2002

69 Pitvarlebegés/remegés
GŐBL 2002

70 PSVT GŐBL 2002

71 SVES GŐBL 2002

72 VES GŐBL 2002

73 VT GŐBL 2002

74 GŐBL 2002

75 PSVT átváltása ATP-vel
GŐBL 2002

76 VF - defibrillálás GŐBL 2002