Női csökkent fertilitás endokrin kórképekben

Az előadások a következő témára: "Női csökkent fertilitás endokrin kórképekben"— Előadás másolata:

1 Női csökkent fertilitás endokrin kórképekben
Dr Károlyi Zoltán endokrinológus

2 Fő ok, hogy a gyermekvállalás későbbi életkorra tevődik át.
Magyarországon a probléma súlya a többi fejlett társadaloméhoz hasonlóan nő. Fő ok, hogy a gyermekvállalás későbbi életkorra tevődik át. 1990-ben még az első szülő nők 75%-a volt 25 év alatti, ma már csak 25% (KSH). A mai 21 évesek körében az aktív gyermekvállalást tervezők aránya 3%. Pedig ez lenne a biológiailag ideális életkor.

3 Az életkorral a betegségek prevalenciája nő és ez károsan hat a terhesség elérésére illetve annak kihordására. 30 éves kor körül a subfertilitás gyakorisága 10%, 35 éves korban közel 20%, 40 felett már 46% is lehet. 38 év körül van az az ablak amikor a fertilitás meredeken csökken (petesejtek accerelált pusztulása)

4 Az endokrin betegségek gyakorisága 25-30% lehet a népesség körében.
(diabetes mellitus, obesitás, thyreoiditis, PCOS összesen) Feltételezhető, hogy az infertilitással küzdő nők %-ban találhatunk hormonbetegséget.

5 Endokrin megbetegedések szerepe a női subfertilitás létrejöttében
Régi orvosi közmondás , hogyha egy hölgy mensese rendben van, akkor nagyobb baj a hormonháztartásával nincs. Hormonális megbetegedésekhez gyakran társul csökkent fogamzóképesség Többé-kevésbé ez igaz is lehet, miután a gonádok és azok szabályozása integráns része a hormonrendszer működésének!

6 Hypophysis eredetű és hypothalamikus kórképekben és ezen szervek sérüléseit követően (autó és motor balesetek következtében kialakuló hypophysis nyél sérülés) gyakori az amenorrhoea és infertilitás létrejötte. A sérülések mai világunkban talán még gyakoribbak is, mindenképpen kérdezzünk rá, előfordulhat, hogy csak a trauma után évekkel alakul ki. A korábbi klasszikus, tankönyvi hypophysis kórképek igen ritkák, a Simmonds kórnak még a létezése is vitatott, a nagy vérvesztéssel járó szülést követő Sheehan syndroma pedig az orvostudomány fejlődésével igen ritkává vált.

7 Az össz agydaganatok mintegy 10 %-a hypophysisben helyezkedik el.
Régi tanáromat, dr Varró Vince Professzor Urat idézve a gyakori betegségek gyakoriak, a ritka betegségek ritkák. Ezért át is térnék a hypophysis kórképek legfontosabb csoportjára a hypophysis daganatokra. Az össz agydaganatok mintegy 10 %-a hypophysisben helyezkedik el. Nőkben leggyakoribb megjelenési formája a galactorrhoea-amenorrhoea syndroma. Az emlő váladékozása és a beteg által általában jól meghatározott időponttól fennálló menses kimaradás. Diagnosztikája nem bonyolult, ha gondolunk rá.

8 A mikroprolactinomák gyakoriak, gyógyszeres kezelésük igen hatékony.
A hypophysis adenomák zömmel ún. mikroadenomák, <1 cm, de lehetnek makroadenomák is, leggyakrabban prolactint termelnek vagy nem termelnek hormont Keletkezésében a különböző intracelluláris jelátviteli utak mutációjának p53, ras, G protein lehet szerepe, de az ösztrogének szerepe is felmerült. Van öröklött forma is : a MEN 1 gén mutációja. A mikroprolactinomák gyakoriak, gyógyszeres kezelésük igen hatékony. %-ban dopamin agonista kezelésre jól reagálnak, a menses gyorsan rendeződik és a fertilitás is helyreáll.

9 A terhesség időzítése viszont mindig kérdés !

10 A pajzsmirigy hormonok számos ponton avatkoznak bele az ovarium működésébe
1) Fokozzák az SHBG termelését , ezáltal befolyásolják a szabad hormon szinteket, thyroxin hiányában a szabad tesztoszteron magasabb , mely gátolja az ovulációt . 2. A long feed back révén emeli a prolactin szintjét és befolyásolja a gonadotropinok szintjét . 3. Thyroxin hiányában az ovarium stroma kollagénszintézise fokozódik ,mely jelentősen befolyásolja a petefészek működést ( nagy petefészkek ) . 4. Magas TSH szint esetén a TSH kötődhet a gonadotropin receptorokhoz .

11 A TSH-t 2,5 mIU/l alatt kell tartani.
Emiatt az adequat pótlás igen fontos még enyhe hypothyreosisban és a subklinikus formákban is. A TSH-t 2,5 mIU/l alatt kell tartani. A kérdés két részre bontható, az egyik a terhesség elérése, másik a terhesség alatti pótlás, terhesség alatt kb. 25 %os thyroxin adag emelés szükséges nagy átlagban kb. a 10. terhességi héttől a terhesség végéig . Nagyon fontos, hogy ne csak a TSH, hanem a szabad T4 szintet is ellenőrizzük. A magzati hormonellátottság megítélésére bizonyos ultrahang jelek alkalmasak ( magzatvíz mennyisége, BPD)

12 A menses lehet rendszeres ilyen esetekben.
Ismeretlen okból fennálló meddőség esetén gondoljanak mindig hypothyreosisra is! A menses lehet rendszeres ilyen esetekben.

13 Hyperthyreosis és subfertilitás
Irodalmi adatok alapján a hyperthyreotikák mintegy 65 %-ban mutatható ki menses zavar (Joshi,1993) és gyakori a csökkent fertilitás is. Okként az SHBG szint és a szabad hormonok szintjének változásai, a fokozott konverzió és a GnRh pulzáció megváltozása feltételezhető.

14 Kezeletlen hyperthyreosis Gyógyszeres kezelés
Jómagam sokkal nagyobb problémának tartom a hyperthyreosis kezelése alatti terhesség létrejöttét ! Kezeletlen hyperthyreosis Gyógyszeres kezelés Ablativ kezelés létjogosultsága

15 az oligo-amenorrhea és az infertilitás . Oka: a magas cortisol szint
Cushing kórban gyakori (kb. 80%) az oligo-amenorrhea és az infertilitás . Oka: a magas cortisol szint által előidézett GnRh szekréció gátlása.

16

17

18 Adrenogenitális syndroma
A mellékvese hormonszintézisének zavarai okozzák, ritka kórkép, leggyakoribb a 21 hidroxiláz enzym defektusa. Ez általában vagy a születéskor már nyilvánvaló, vagy a késői forma pubertáskorban jelentkezik és PCOS szerű tünetekkel jár.

19 Addison kór Ritka megbetegedés, jelentős testsúlyvesztéssel
és energiadeficittel jár, ezáltal amenorrhoeát és subfertilitást okoz.

20 Spontán terhesség 5-10 % ban előfordulhat !
Korai menopausa Menses elmaradása 40 éves kor előtt. Jelentősége sajnos egyre nagyobb, miután a gyermekvállalás időpontja egyre inkább kitolódik. Előfordulási gyakorisága 1-3 % Számos oka lehet : genetikai okok ( fragile X sy. ,galactosaemia, receptor mutációk), műtéti-, sugárkezelés, citosztatikus kezelés. Társulása autoimmun kórképekkel nem ritka (Hashimoto thyreoiditis, 1. típusú diabetes), ovarium ellenes antitestek, histologiai kép. Spontán terhesség 5-10 % ban előfordulhat !

21 Polycystás ovarium szindroma
Irving Stein és Michael Leventhal 1935-ben történt leírása óta a leggyakoribb endokrin kórképpé vált. Előfordulási gyakoriság 4-8%, de egyes adatok alapján a 18 %-ot is elérheti. 1.Oligo-anovuláció 2.Androgen túlsúly 3.Cisztás szerkezetű ovariumok az ultrahangon, tehát az ún. rotterdami kritériumok jellemzik.

22 Pontos oka nem ismert, valószínűleg az intrauterin
programming zavara okozza ( Abbott, Dumesic, Franks 2002.). Tesztoszteron adásával vemhes állatok utódaiban az emberi PCOS-hez nagyon hasonló állapotot lehet előidézni. Egyre nagyobb jelentőséget nyernek az endokrin disruptor anyagok, melyek a steroid háztartás modifikálásában és szétverésében játszanak szerepet.

23 A jelentősen felgyorsult tüszőfejlődés jellemzi
Az androgének döntő szerepet játszanak a korai tüszőfejlődés elindításában. Az érését egy adott szinten le is állítják, így nincs kiválogatódás, domináns tüsző és ovuláció sem.

24 Huszonéveskori bőrtünetek és hirsutizmus, testsúlyproblémák.
Három fő vonulata van : Huszonéveskori bőrtünetek és hirsutizmus, testsúlyproblémák. Harminc év felett csökkent fertilitás. Negyven felett fokozott kockázat a metabolikus zavarok iránt. A kezelés is ennek megfelelően alakul.

25 Inzulinrezisztencia az esetek 50 %-ban mutatható ki
Valószínű oka a magas tesztoszteron szint, mely béta sejt dysfunkciót is okoz . A tesztoszteron csökkentése csökkenti és megszünteti az inzulinrezisztenciát

26 A Metformin sztori A 2012. évi rotterdami konszenzus konferencia
ajánlásaiban nem szerepel. A Cochrane adatbázis nem igazolja hatékonyságát. A legnagyobb PCOS kutatók (Dunaif A., Franks A. sem ajánlják). Időnkénti hatékonysága valószínűleg a theca sejtekre gyakorolt direkt hatás következménye.

27 A zsírszövet és zsírszöveti hormonok szerepéről, kiemelve a leptint a női fertilitás szabályozásában

28 Közismert , hogy az ideálistól 10 % kal eltérő testsúly
akár pozitív akár negatív irányban jelentősen csökkenti a fertilitást. A leptin szintje a zsírszövet mennyiségével arányos. Direkt hypothalamikus hatása a GnRh pulzáció befolyásolása. Magas GnRh pulzáció esetén, főleg az LH szintje nő, mely a theca sejtekre hat és elsősorban az androgén szintet növeli ezáltal. Alacsony leptinszint esetén viszont alacsony a gonadotropinok és a szexuálsteroidok szintje.

29 rezisztencia alakul ki.
A leptin és az inzulin alkotja az un adipoinsuláris tengelyt. Az emelkedő leptin gátolja az insulin elválasztását. Azonban magas leptin koncentrációnál leptinrezisztencia alakul ki, nő az insulinelválasztás, hyperinsulinaemia és insulin rezisztencia alakul ki. Az inzulin viszont ún co gonadotropin, hiányában sem az FSH sem az LH nem hat megfelelően.

30 Már Joslin leírta a múlt század 20 éveiben,
hogy 1. típusú diabetesben a menarche késik. és anovuláció is jelentkezik, mely insulin adására rendeződik. Az insulin több ponton is hat a petefészekben, Elsősorban a progeszteron szintézisét fokozza. (Poretsky és Kalin)

31 Remélem sikerült alátámasztanom és meggyőznöm Önöket, hogy
Az anyagcsere és a szexuális funkciók és az azt irányító hormonrendszerek szorosan összefüggenek. Ez a kapcsolat sok pontján tisztázott, sok pontján nem. További eredményekre is számíthatunk a jövőben. Köszönöm figyelmüket !