Tuberculosis Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Szeged, 2015.10.03.

Az előadások a következő témára: "Tuberculosis Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Szeged, 2015.10.03."— Előadás másolata:

1 Tuberculosis Bálint Beatrix Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk Szeged, 2015.10.03

2 Tuberculosis *krónicus bakteriális infekció, *inhaláció útján terjed és általában a tüdőt betegíti meg, de ritkán más szerveket is érinthet *A világ populációjának kb 2/3-a infektálódott *több halálos áldozata van, mint egyéb infektiv megbetegedésnek

3 Történet 1.. *Paleopathologiai bizonyítékok - csont tbc *Ókori görök orvosok már használták a PHTYSIS szót *VIII-IX. sz.-ban az európai populáció ¼ halt meg tbc-ben

4 Tbc a világon

5 Epidemiológia Estimated WHO Regional TB statistics for 2011 RegionIncidencePrevalenceDeathsPopulation Africa2,300,0002,500,000220,000857,382,000 Americas260,000330,00021,000943,019,000 Eastern Mediterranean660,0001,000,00099,000608,628,000 Europe380,000500,00045,000899,500,000 South-East Asia3,500,0005,000,000480,0001,830,361,000 Western Pacific1,700,0002,500,000130,0001,808,797,000 Global Total8,800,00011,830,000995,0006,947,687,000

6

7 Európai adatok Az Eurotb adatai alapján

8 Tbc incidencia 2014. (Forrás: OKTPI)

9 Extrapulmonális tbc Magyarországon (OKTPI) 2014.

10 TB and HIV People living with HIV are from 26-31 times more likely to develop TB than persons without HIV. TB is the most common presenting illness among people living with HIV, including among those taking antiretroviral treatment and it is the major cause of HIV-related death. WHO policy on collaborative TB/HIV activities Guidelines for national programmes and other stakeholders http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44789/1/9789241503006_en g.pdf?ua=1&ua=1

11 Mycobacterium tuberculosis: Tbc-t okozó baktérium Robert Koch 1882-ben fedezte fel

12 Microbiológia Mycobacterium tuberculosis: obligat, aerob parazita, saválló, lassan nő, látható coloniahoz: 4-6 hét, INH resistencia és érzékenység különböző Direct vizsgálat Ziehl-Nieelsen festés:4  m hosszú és 0,2-0,5  m széles 10 000 organismus/ml a köpetben  direkt positív Tenyésztés vér/folyadék M. tuberculosis: lassan nő, nem tart. pigmentet, niacint termel M. bovis: niacin negatív Gyógyszer rezisztencia vizsgálat Nucleic acid amplification test (NAAT) (PCR) A mikroszkópos vizsgálatokat minden alkalommal 3 különböző alkalommal levett mintából, a tenyésztéseket 5 különböző alkalommal levett mintából kell végezni.

13 TestSiteMajor Findings/results of Systematic review Sputum smear microscopy Pulmonary fluorescence microscopy is on average 10% more sensitive than conventional microscopy. Specificity of both fluorescence and conventional microscopy is similar. Fluorescence microscopy is associated with improved time efficiency. Same-day sputum smear microscopy is as accurate as standard smear Microscopy. Compared with the standard approach of examination of two smears with light microscopy over 2 days, examination of 2 smears taken on the same day had much the same sensitivity (64% for standard microscopy vs 63% for same-day microscopy) and specificity (98% vs 98%) nucleic acid amplification tests (NAATs) [other than Xpert MTB/RIF] Pulmonary and extra- pulmonary TB Commercial, standardized NAATs have high specificity and positive predictive value, however, they have relatively lower (and highly variable) sensitivity and negative predictive value for all forms of TB, especially in smear- negative and extrapulmonary disease WHO-approved microbiologic tests for tuberculosis Diagnosis of active TB 1.

14 TestSiteMajor Findings/results of Systematic review Xpert MTB/RIFPulmonary TB and extrapulmonary TB and RIF resistance Xpert MTB/RIF used as an initial diagnostic test for detection of M. tuberculosis and rifampicin is sensitive and specific. Xpert MTB/RIF is also valuable as an add-on test following microscopy for patients who are smear- negative.an Xpert MTB/RIF result that is positive for rifampicin resistance should be carefully interpreted and take into consideration the risk of MDR TB in a given patient and the expected prevalence of MDR TB in a given setting. when used as an initial test replacing smear microscopy Xpert MTB/RIF achieved a pooled sensitivity of 88% and pooled specificity of 98%. for detection of rifampicin resistance Xpert MTB/RIF achieved a pooled sensitivity of 94% and pooled specificity of 98% Automated liquid cultures and rapid MPt64-based species identification tests Pulmonary TB and extrapulm. TB specification automated liquid cultures are more sensitive than solid cultures; time to detection is more rapid than solid cultures. mPT64-based rapid immunochromatographic tests (ICT) for species identification has high sensitivity and specificity WHO-approved microbiologic tests for tuberculosis Diagnosis of active TB 2.

15 The Xpert MTB/RIF is an automated, cartridge-based nucleic amplification assay for the simultaneous detection of TB and rifampicin resistance directly from sputum in under two hours. It can identify Mycobacterium tuberculosis (MTB) DNA and resistance to rifampicin (RIF) by nucleic acid amplification technique (NAAT). In 2010, the WHO endorsed it for use in TB endemic countries and declared it a major milestone for global TB diagnosis. Atípusos Mycobacterium identifikálására is alkalmas. Budapest OKTPI/ Corden Laboratóriumban elérhető

16 Predisponáló factorok Újszülött-, gyermekkor HIV infectio Alkohol-, drog abuzus Rossz szoc. körülmények Diabetes mellitus Silicosis Malignus betegségek Leukemia Hodgkin kór Súlyos vesebetegség Cachexia Bizonyos gyógyszerek –corticosteroid –immunsupressziv th. –chemotherapia

17 Terjedés módja Microscopikus részecskékkel (köpet magok) terjed emberről emberre fertőzött egyének köpetéből köhögéssel, tüsszentéssel. Csak az aktív betegségben szenvedők fertőznek. Fertőzőképesség a köpet baktérium tartalmával függ össze. Megfelelően kezelt betegek kb 2 hét után elvesztik fertőzőképességüket

18 How Tuberculosis Affects The Body COMMON SYMPTOMS Fever Coughing up blood or sputum Weakness or fatigue No appetite Weight loss A bad cough that lasts more than three weeks TB is spread when you inhale the bacteria in droplets expelled then someone infected speaks or coughs. Pain in the chest

19 COURSE OF INFECTION INFECTION Can turn into either latent or active TB. LATENT TB In the initial stage of disease, called latent TB, TB bacteria remain alive, but cannot spread to other tissue or people. Most infections will never get past this stage. 10 % of latent TB infections become active. ACTIVE TBDEATH Active pulmonary TBWithout treatment, (TB in the lungs) is contagious. people who are HIV-negative have a mean 10-year fatality rate of 70 % RECOVERY A full course of TB treatment takes 6 to 9 months of taking several drugs. Sources: CDC, PLoS One, WHO

20 Hogyan fejlődik ki a betegség? 1.Aki évekkel azelőtt infektálódott Tbc baktériummal és egészségesnek tűnik. Bármi negatív változás az eü. állapotban (pl: AIDS, diabetes, drog-, alkohol abusus) prediszponálhat. A szervezet védekezőképessége károsodik és a tbc infectio tbc betegséggé válik. Így tbc infekció után akár évek múlva is kialakulhat a betegség. 2. Aki először találkozik a Tbc baktériummal és a szervezete képtelen védekezni heteken belül kialakul az aktív tbc.

21 Tuberculosis Tünetek Korai tbc (egyes, vagy többszörös gócok, caseosus elváltozások) - nincs tünet Progresszív tbc (caverna, pneumonitis) - nem specificus tünetek: anorexia, fogyás, visszatérő láz, éjszakai izzadás - köhögés, köpet (mucopurulens) - vérköpés - mellkasi fájdalom (a parietalis pleura gyulladása) - fulladás

22 Laboratóriumi leletek Csak előrehaladott Tbc-ben! - vvt  - Se albumin  - fvs  - Na  - Calcium 

23 Tuberculosis- Mellkas rtg Apicalis, subapicalis gócok Bilateralis felső lebenyi infiltratum Caverna Infiltratio Atelectasia Pleurális folyadék Disseminatio Nem-specificus eltérések Jellemző eltérések: Simon focus: Elsődleges góc –Ghon komplex: kalcificálódott elsődleges góc+ residualis kalcifikálódott hilusi nycs.

24 Tbc: hilasi lymphadenopathia

25 Primer komplexus

26 Tbc: pneumonia

27 Tbc: Miliaris

28 Tbc: kiterjedt, bilat.

29 Tbc caverna

30 Callus, pleurae, residuum

31 Tbc: caverna

32 Tbc: dissemináció

33 Tbc: tuberculoma

34 Tbc: caverna (CT)

35 Diagnózis Mrtg Köpet/bronchoscopos mosófolyadék: direkt pozitív Negatív tuberculin test: nem zárja ki az infectiot Histológia: TUBERCULOMA epitheloid sejtek, Langhans óriássejtek, lymphocyták, caseosus lesiok (necrosis) Definitív diagnosis - Mycobact. tbc kimutatása direkt vagy tenyésztés

36 Diagnózis Q uantiFERON-TB Gold In-Tube M. tuberculosis fertőzés közvetett kimutatására in vitro diagnosztikai teszt, vérből. Cél: M. tuberculosis által, a virulencia fenntartása érdekében kiválasztott ESAT-6, a CFP-10 és a TB7.7 (p4) fehérjék antigén hatását utánozó peptid-antigének elleni sejtközvetítette immunitás (CMI) kimutatása. M. tuberculosis baktériummal fertőződött betegek vérében általában vannak olyan T-lymphocyták, amelyek ezeket az antigéneket felismerik, és ennek a felismerési folyamatnak a következményeként IFN-g citokint termelnek. A termelődött IFN-g mennyisége ELISA technikával meghatározható. Előny: IFN-g termelődés nem következik be nem fertőződött, vagy BCG-vel oltott egyéneknél, de LTBI-ben szenvedőknél igen. Hátrány: azok a kezelések/ állapotok, melyek csökkentik az immunrendszer működését, potenciálisan csökkenthetik az IFN-g termelődését is, valamint az egyéb ún. atípusú mycobacterium-fertőzésben szenvedő betegek érzékenyek lehetnek az ESAT-6, CFP-10 és TB7.7(p4) proteinekre, mivel az ezeket kódoló gének jelen vannak M. kansasii, M. szulgai és M. marinum. törzsekben is. Pozitív eredmény alátámasztja a tbc diagnózisát; DE egyéb mycobacterium-törzsek okozta fertőzések (pl. M. kansasii) szintén pozitív eredményhez vezethetnek, a tuberculosis betegség megerősítésére/ kizárására egyéb orvosi és diagnosztikai módszerek is szükségesek.

37 Tuberkulin próba 5 TE PPD i.c. az alkar hajlító oldalának felső és kp harmada határán. Értékelés 72 óra múlva a tapintható induracionak az alkar hossztengelyére merőleges átmérője, mm-ben. BCG-ben nem részesült személynél: a 6 mm-nel nagyobb átmérőjű induracio  fertőzés okozta reakció. BCG oltott: a határ 15 mm. Az ezeknel kisebb átmérőjű (≤6 mm illetve ≤15 mm) tuberkulin reakcio nem zárja ki a M. tuberculosis- fertőződést (II. szintű bizonyitottsag)

38 Tuberculosis kórlefolyása (esetszám) 2001. Magyarország, OKTPI Gyógyult 2835 Meghalt tbc-ben 91 Egyéb bet-ben meghalt 290 Elhúzódó gyógyulás 600 Th alól kivonta magát 200

39 Rezisztens, multirezisztens, extenzív gyógyszerrezisztens tuberkulózis Rezisztens tuberkulozis  gyógyszerérzékenységi vizsgálattal valamelyik antituberkulotikummal szemben rezisztencia mutatható ki. Multirezisztens (MDR) tbc  gyógyszerérzékenységi vizsgálattal a 2 leghatásosabb antituberkulotikummal, az INH-val és a RMP-el szemben rezisztencia mutatható ki. Extenziv gyógyszerrezisztens (XDR) tbc  Olyan MDR tuberkulozis törzs, amelyik a második vonalbeli antituberkulotikumok legalább 3 csoportjába/osztalyába tartozó gyógyszerekkel szemben rezisztens, vagy amelyik legalább a fluorokinolonokkal és az injectioban alkalmazható antituberkulotikumokkal (amikacin, kanamycin, capreomicin) szemben rezisztens

40

41 Extrapulmonális tbc Peritonitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Laryngitis tuberculosa Lymphadenitis tub. Osteo-articularis Hepatitis tuberculosa Urogenitalis tbc Pyelonephritis Epididymitis/ prostatitis Salpingo-oophoritis Meningitis tuberculosa Miliaris tbc Colon tbc

42

43 Chemotherapia története Streptomycin1946-1952 Toxicus Resistancia Recidiva Isonicid1952-1970 INH + PAS + Streptomycin Treatment-18 months Rifampicin1970 RMP + INH9 months RMP + INH + ETB6 months

44 Antituberculoticumok Elsődleges gátlószerek Isonicid Rifampcin Pyrazinamid Ethambutol Másodlagos gátlószerek Capreomycin Ethionamid PAS Cycloserin Aminoglycosidok Thiocetazon Ampicillin Metronidazol Imipenem Fluorokinolonok –Ciprofloxacin –Ofloxacin

45 Másodlagos szerek jellemzői Kevésbé effektív GI mellékhatások Erős egyéb mell. hatások Tanulmány alatt Nem mindig hozzáférhető (PAS) Alkalmazás: rezisztens TB, mycobakteriosis

46 Tuberculosis A terápia elvei Kombinált terápia : 4 szer! –effectivebb –Rövidíti a terápia idejét Rezisztencia kialakulását meggátolja: –INH/RAMP  EMB  SM  PZA Th legalább 6 hónapig Bactericid hatás: 1 hó Gátlószer váltása: minimálisan 2-t váltani

47 Kezdő therapia: 4 gátlószerrel Isonicid (INH)300 mg naponta Rifampicin (RIF)600 mg naponta Pyrazinamid (PZA)25-30 mg naponta Ethambutol(EMB)25 mg kezdő

48 Terapiás Standard Napi terápia 6 hónapig 180 dozis 2-3 % relapsus Rövid th 6 months 2-3x hetente 52-114 doses Equivalent relapse

49 Preventív terápia tuberculosis infekció esetén Infekció vs. aktív megbetegedés Magas rizikó: –Főként gyermekkorban –HIV fertőzöttek Mantoux test az infekció indikátora Preventív therapia: 6 hónap monotherápia Isonicid

50 Therapy of MDR/XDR TB Patients with or highly likely to have tuberculosis caused by drug- resistant (especially MDR/XDR) organisms should be treated with specialized regimens containing quality-assured second-line antituberculosis drugs. The regimen chosen may be standardized or based on presumed or confirmed drug susceptibility patterns. At least five drugs, pyrazinamide and four drugs to which the organisms are known or presumed to be susceptible, including an injectable agent, should be used in a 6–8 month intensive phase, and at least 3 drugs to which the organisms are known or presumed to be susceptible, should be used in the continuation phase. Treatment should be given for at least 18–24 months beyond culture conversion.

51 TB and HIV 1. People living with HIV are from 26-31 times more likely to develop TB than persons without HIV. TB is the most common presenting illness among people living with HIV, including among those taking antiretroviral treatment and it is the major cause of HIV-related death. WHO-recommended collaborative TB/HIV activities http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44789/1/9789241503006_en g.pdf?ua=1&ua=1 Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management INTEGRATED MANAGEMENT OF ADOLESCENT AND ADULT ILLNESS (IMAI) http://www.who.int/hiv/pub/imai/TB_HIVModule23.05.07.pdf

52 TB and HIV 2. TB and HIV co-infection is when people have both HIV infection, and also either latent or active TB disease. When someone has both HIV and TB, each disease speeds up the progress of the other. In addition to HIV infection speeding up the progression from latent to active TB, TB bacteria also accelerate the progress of HIV infection. In 2013 of the estimated 9 million people who developed TB an estimated 1.1 million (13%) were HIV positive. There were also in 2013 360,000 deaths from HIV associated TB equivalent to 25% of all TB deaths, and around 25% of the estimated 1.5 million deaths from HIV/AIDS.2 HIV infection and infection with TB bacteria are though completely different infections http://www.tbfacts.org/tb-hiv/#sthash.aoiSFij9.dpuf

53 Atípusos mycobacteriumok: Mycobakteriosis Tüdő –M. avium, kansasii, abscessus, xenopi, malmoense Lymphadenitis –M. avium, scrofulaceum, malmoense Bőr –M. marinum, fortuitum, chelonea, ulcerans Disseminált megbetegedés –M. avium, kansasii,chelonea, haemophilum

54 Mycobakteriosis terápiája Az antituberculotikus szerek gyakran hatástalanok M. kansasii: INH, RIF, EMB M. avium: macrolid, Rifamycin, EMB Gyorsan növekvők: clarithromycin másodlagos szerek

55 Művészeti alkotások, amelyek témája a tbc Dumas: Kaméliás hölgy Thomas Mann:A varázshegy Verdi: –Bohémélet –Traviata Balzac Brontë nővérek Csehov Chopin Dosztojevszkij Kafka D.H. Lawrence Sir Walter Scott E. A. Poe Voltaire John Keats Rembrandt felesége (Sashkia) és fia (Titus) Marquise de Pompadur Napoleon II Akik tbc-ben szenvedtek….

56 Irodalom http://www.koranyi.hu/images/stories/protokoll/ TBC.pdfhttp://www.koranyi.hu/images/stories/protokoll/ TBC.pdf International standards For Tuberculosis Care 3rd edition, 2014. http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ propedeutic_vn_des/classes_stud/en/med/lik/ptn /Phtisiology/4/Lesson_05_%20%20secondary% 20tub%2014.1.htm

57 Modell: Simonetta Catanea tbc-ben halt meg 23 évesen. Tünetek: fehér-rózsás bőr, keskeny váll, Szűk mellkas  phtisis tünetei