Polyneuropathiák PTE Neurológiai Klinika SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT.

Az előadások a következő témára: "Polyneuropathiák PTE Neurológiai Klinika SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT."— Előadás másolata:

1 Polyneuropathiák PTE Neurológiai Klinika SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE”

2 Felső végtagi motoros mononeuropathia lassú progresszióval 2015 Neurológiai Klinika TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

3 Panaszok 2001-2007 Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

4 Kórtörténet 2001-2007 Jobb kéz n. ulnaris területi paresis, izom hypotrophia zsibbadás nélkül, ENG-vel alátámasztott cubitalis alagút szindróma miatt műtét, állapota nem javult Progresszív jobb kéz n. ulnaris motoros tünetek miatt hegszövet irányában ismételt neurolysis ENG-t követően, műtét után újonnan megjelenő jobb kéz n. medianus területi paresis sensoros panaszok nélkül, CIDP merült fel, részletes laborvizsgálatok eltérés nélkül, cervicalis gerinc MRI negatív Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem 27 éves jobbkezes nő (2001), krónikus betegsége nincs, örökletes betegség családjában nem ismert, káros szenvedélye és addiktív betegsége nincs, allergia nem ismert, gyógyszert nem szed, 2 hónapos korában inguinalis hernia műtét bal oldalon, toxicus anyagokkal nem érintkezik 2001 2003 Tovább progrediáló jobb kéz ügyetlenség, kéz és alkar sorvadás, lumbalis liquor (sejt, összfehérje, liquor és serum electrophoresis) negatív, cervicalis gerinc MRI ép status, ENG/EMG vizsgálatok motoneuron (ALS) betegségre utaltak 2005 Kórházi felvétel PTE Neurológiai Klinika 2007 TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

5 Panaszok és tünetek 2007 Panaszok: jobb kéz IV-V ujjai behajlottak 2001-ben, ez volt az első panasz. Az elmúlt években a jobb kéz sokat gyengült, keze minden funkcióban ügyetlen lett, kéz és alkar elsorvadt. Fogáskor jobb oldali hangsúllyal mindkét kezében görcs jelenik meg. Fasciculatio valamennyi végtagon meg szokott jelenni. Bal kar, és alsó végtagok rendben vannak. Zsibbadása, érzészavara nincs. Széklet és vizelet ürítés rendben. Látászavara nincs, rágás és nyelés rendben. Belszervi status: negatív status. Neurológiai status (csak a kórjelek): jobb kéz atrophias, alkar hypotrophias, jobb kéz ujjak flexiója gyengült de kivihető, egyéb kéz és csukló mozgások nem vihetőek ki, bal kéz és alkar hypotrophias, valamennyi funkció kivihető, de csökkent erejű, bal thenarban és a jobb m. vastus medialisban fasciculatio, tónusfokozódás nincs, mindkét oldalon ki nem váltható Achilles reflexek, egyéb ínreflexek renyhék és szimmetrikusak, mindkét oldalon emelt lábboltozat (paternek is magas a lábboltozata, neuropathias panasz és tünet nem alakult ki) Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

6 Milyen vizsgálattal lehet tovább lépni? A kórfolyamat kezdete óta 6 év telt el és az eddig felmerült betegségeknek (cubitalis alagút szindróma, krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia CIDP, amyotrophias lateralsclerosis ALS) a klinikai kép nem felel meg. Az alábbiak közül melyik a leghatékonyabb vizsgálat a diagnózis felállításához? 1.Koponya MRI a pyramis pályák károsodásának kimutatására 2.Edrophonium teszt myasthenia gravis igazolására 3.EMG/ENG/TMS vizsgálatok (paraspinalis izomzat károsodása, perifériás idegi érintettség eloszlása, axonveszteséges vagy demyelinisatios neuropathia, corticospinalis pályák érintettsége) 4.EEG vizsgálat metabolikus encephalopathia diagnosztizálására 5.Genetikai vizsgálat herediter neuropathia irányában 6.Ismételt liquor vizsgálat sejt-fehérje disszociáció igazolására 7.Izombiopsia myopathia alátámasztására Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

7 Electrophysiológiai vizsgálatok Electromyographia (EMG) Bal oldali m. deltoideus, m. masseter, jobb oldali m. longissimus thoracis: negatív vizsgálatok. Electroneurographia (ENG) Motoros rostok: bal oldali n. medianus, n. ulnaris esetén az alkaron és a felkaron 1-1 kondukciós blokk, mindkét n. tibialis esetén kondukciós blokk az alszáron. A motor vezetési sebesség valamennyi vizsgált szakaszon a normális tartományban volt. Sensoros rostok: normális válaszok (mindkét oldali n. medianus, n. ulnaris, n. suralis) Transcranialis mágneses stimuláció (TMS) Stimuláció: motoros agykéreg, paraspinalis motoros ideggyökök. Regisztráció: m. deltoideus, m. tibialis anterior. A centrális vezetési idő valamennyi végtag esetén normálisnak bizonyult, mely a keresztezett corticospinalis pyramis pályák normális funkciójára utal. Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

8 ENG vizsgálat 2007 Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem Bal oldali n. medianus motoros ENG kondukciós blokkal (amplitúdó és terület csökkenés több mint 50%) Normális sensoros válaszok TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

9 A szimmetrikus perifériás motoros tünetek. Mi a lehetséges diagnózis? Diagnózis Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

10 Lehetséges diagnózisok Multifokális motoros neuropathia (MMN) Krónikus motoros gyulladásos demyelinisatios polyradiculoneuropathia (mCIDP) Mozgató neuron betegség (MND) Amyotrophias lateralsclerosis (ALS/flail-arm szindróma altípus) Progresszív izomatrophia (PMA) Multifokális szerzett motoros axonopathia (MAMA) Spinalis izomatrophia (SMA) Juvenilis szegmentális SMA Distalis SMA/CMT (Charcot-Marie-Tooth) fenotípus Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

11 MMN Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem Prevalencia 0.5-2/100,000, férfi nő arány 2.6-2.7:1, betegség kezdetén az átlagéletkor 40 év (20-50 év), gyermekkorban ritka Klinikai jellegzetességek Progresszív, aszimmetrikus kéz (kar) gyengeség, mely egyetlen perifériás ideg érintettségével kezdődik az esetek többségében. A progresszió lehet állandó és lépcsőzetes szünetekkel. A progresszió lehet keresztezett: ipsilateralis felső, contralateralis alsó végtag. Betegség kezdetén az atrophia enyhe, mely a későbbikben az axonalis degenerációnak megfelelően kifejezettebbé válik. Mélyreflexek általában fokálisan vagy generalizáltan csökkentek, normális és ritkán élénk ínreflexek is előfordulhatnak. Fasciculatio, görcs és myokymia megjelenhet. Elektrodiagnosztika (EMG, ENG, TMS) Motoros rostok kondukciós blokkja idegi kompresszióra nem típusos helyen, mely a későbbiekben társulhat temporális diszperzióval. Motoros vezetési sebesség általában a normális értéktartományban vannak. Nem érintett izmok EMG vizsgálata normális. Enyhe fokú sensoros tünet ritkán előfordulhat. A corticospinalis motoros pályák épek. Laborok, liquor Szérum IgM antitestek a GM1 gangliozid, kisebb mértékben az asialo-GM1, GD1a, GM2 glycolipidek ellen. Liquor fehérje általában normális vagy enyhén emelkedett. Terápia Betegek többsége (80%) jól reagál intravénás immunglobulinra (IVIg). TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

12 Motoros CIDP Prevalencia (CIDP) 0.8-8.9/100,000, bármely életkorban előfordulhat, általában 30-50 év között jelenik meg, enyhe férfi túlsúlyt mutat. Klinikai jellegzetességek A tisztán motoros forma ritka klinikai variáns, a CIDP betegek 4-5%-a. Kórlefolyás relapszusokkal és remissziókkal társuló. Általában szimmetrikus motoros gyengeség fejlődik felső végtagi dominanciával a tünetek megjelenésekor. Az aszimmetrikus formát MMN-val össze lehet keverni kondukciós blokk és normális vezetési sebességek esetén. Mélyreflexek generalizáltan renyhék vagy nem válthatóak ki. Sensoros és autonom deficit, agyideg tünet és izom atrophia nincs. Fasciculatio nem jellemző a korai fázisban. Elektrodiagnosztika Peripfériás motoros rostok szerzett demyelinisatiója csökkent vezetési sebességgel és temporális diszperzióval. Kondukciós blokk az aszimmetrikus formában megjelenhet. Sensoros rostok és a corticospinalis motoros pályák funkciója rendben. EMG a késői fázisban utalhat chronicus reinnervatio jelenlétére. Laborok, liquor Anti-GM1 antitestek általában nincsenek jelen, ha igen, a koncentráció alacsony. Liquor összfehérje általában emelkedett. Terápia IVIg hatékony, a motoros teljesítmény megtartására ismételt kezelések szükségesek. Corticosteroid terápia mellett a beteg állapota romlik. Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

13 Motoneuron betegség (MND) MND éves incidencia 1.5-2/100000, prevalencia 4-8/100,000, férfi:nő=1.5:1, életkor a tünetek kezdetekor általában 40-70 év. Az alsó mozgató neuron betegség tüneteire jellemző az aszimmetrikus motoros végtag gyengeség izom atrophiával, hyporeflexiával, fasciculatioval, melyhez bulbaris tünetek jelenléte is csatlakozhat. Felső motoneuron tünetek gyakran a betegség késői fázisában jelennek meg: pyramis pálya tünetek (Babinski jel), élénk ínreflexek, spasticitás. ENG vizsgálat motoros axonveszteséget mutat, gyakran csak enyhe mértékben. A sensoros és autonom funkciók megkíméltek. TMS vizsgálatok tisztán alsó motoneuron tünettan esetén nem utalnak a pyramis pályák funkcionális érintettségére. EMG vizsgálatok a klinikailag érintett és az érintetlen izmokban is aktívan zajló denervációt (fibrillatio, fasciculatio) és chronicus reinnervációt mutatnak. Laborokban a CK akár négyszeresére is megemelkedhet, liquorban sejt-fehérje disszociáció nincs. Kuratív terápia nincs. A tünetek progressziója gyors, betegek többsége 5 éven belül meghal. Jelen beteg esetén az alábbi klinikai típusok jöhetnek szóba: 1.Amyotrophias lateralsclerosis (ALS)/ flail-arm szindróma. Bibrachialis amyotrophias diplegia, mely az ALS betegek 10%-ban fordul elő. Járulékosan a corticospinalis pályák érintve lehetnek (Babinski jel). A kórkép kezdete megegyezik az MND/ALS betegségnél leírtakkal, a férfi/nő arány azonban 9:1. Az átlagos túlélés 57 hónap, mely hosszabb mint az ALS beteg átlagos túlélése (39 hónap). 2.Progresszív izomatrophia (PMA). MND 10%-a, alsó motoneuron tünetek, később felső motoneuron tünetek megjelenhetnek, átlagos túlélés 5 év. Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

14 MAMA Prevalencia Ritka kórkép, mely a krónikus gyulladásos immunmediált neuropathiák közé sorolható. Klinikai jellegzetességek A kórkép klinikai fenotípusa hasonlít az MMN-re, kezeletlen esetben súlyos teraparesis alakulhat ki. Sensoros és autonom tünet nincs, hyporeflexia jelen van. A corticospinalis mozgató pályák nem érintettek. Elektrodiagnosztika Motoros rostok axonvesztesége kezdetben peripherias idegi eloszlást mutat. Myotom érintettség nincs, pyramis pályák megkíméltek. Sensoros funkciók épek. Laborok, liquor Betegek többségénél GM1 antitestek nem detektálhatóak. Liquorban általában nincs sejt-fehérje disszociáció. Terápia Corticosteroid és IVIg terápia hatékony lehet. Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

15 SMA Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem A spinalis izomatrophiák (SMA) az elülső szarvi motoros sejtek és motoros agyideg magvak örökletes, progresszív betegségei, melyek fenotípusa heterogén. A progresszió és az életkilátások jól korrelálnak a beteg életkorával a kórkép indulásakor. Jelen beteg esetén az alábbi SMA típusok jöhetnek szóba: 1.Juvenilis szegmentális SMA, benignus fokális amyotrophia (Hirayama betegség). Lassan progrediáló ritka fokális felső végtagi motoros tünettan mely a férfi nem esetén gyakoribb mint nőinél (60:40%). A betegség kezdete 2-30 év közé tehető, leggyakrabban 15-25 éves kor között jelennek meg az első tünetek. Unilateralis C8-T1 kéz és alkar paresis és atrophia fejlődik ki észrevehetetlen megjelenéssel. A domináns felső végtagon gyakrabban alakulnak ki a tünetek mint a nem domináns végtagon. Hónapok, évek elteltével a felkar is érintve lehet. A betegek egyharmada esetén a másik felső végtagon is megjelennek a tünetek enyhébb formában. Sensoros tünet nincs, reflexek az érintett szegmentumban általában kiválthatóak. Pyramis jelek és bulbaris tünetek nincsenek. Tremor és hyperhydrosis előfordulhat, hideg rontja a beteg végtaggyengeségét. Hat év elteltével a progresszió plató fázisba jut. Gyógyító terápia nincs. 2.Distalis SMA Charcot-Marie-Tooth fenotípussal (herediter motoros neuropathiák). Lassan progrediáló, juvenilis és fiatal felnőttkorban kezdődő kórképek jöhetnek szóba (dSMA I – AD, dSMA II – AD, dSMA III – AR, dSMA V – AD). Distalis kéz és láb gyengeség, Charcot láb előfordulhat. Elektrodiagnosztikai vizsgálatok aszimmetrikus motoros érintettséget mutatnak, kondukciós blokk és temporalis diszperzió megjelenhet. Gyógyító terápia nincs. TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

16 Kórlefolyás 2007-2015 Javuló fázis 2007 december: human IVIg terápiában részesült, melyet a későbbiekben 6 hetente kapott meg 2008 május: jobb kéz mozgásai javultak, ENG vizsgálat a javulást alátámasztotta Stabil fázis 2009-2010: állapota stabil, ENG: motoros válaszok amplitúdói markánsan növekedtek, kondukciós blokkok mértéke csökkent, új blokk nem alakult ki Progresszív fázis 2011 január: kezei erőtlenné váltak, bal kezének 1-2-3 ujjait nem tudta felfelé feszíteni, gyűrűképzés nem sikerült, IVIg terápiát követőn szubjektív panaszai javultak, fizikálisan a kéz és alkarizmok trophicus állapota rosszabbodott, kezei ügyetlenebbek lettek, több motoros idegen temporális diszperzió alakult ki 2013: kezek tekintetében enyhe progresszió, IVIg terápia 4 hetente, napi 1x150 mg azathioprin került lassú felépítésre (2 mg/kg/nap) Stabil fázis 2014: gyakoribb IVIg mellett nem észlel romlást, azathioprin mellett nem lehetett megnövelni 2 immunglobulin terápia közti időtartamot és a dózist csökkenteni 2015: progressziót nem észlel, fizikálisan nincs állapotában rosszabbodás, ENG javulást mutat Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

17 2007-2015 ENG változások Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem Bal nervus medianus motoros ENG vizsgálatok, stimuláció: csukló, könyök, supraclavicularis árok, regisztráció: musculus abductor pollicis brevis Első vizsgálat (2007) Javuló fázis (2008) Progresszív fázis (2011) Jelenlegi (javult) állapot (2015) Kondukciós blokk temporális diszperzióval (többfázisú hullámforma) TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

18 Neurológiai vizsgálat 2015 Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

19 Beteg kezeinek statusa 2015 Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem Ábrák Jobb kézen karomállás (1), eső kéz (2) és majomkéz (3), bal oldalon enyhébb tünetek, karomállás a legkifejezettebb. Karomállás: n. ulnaris, IV.-V. (II.-III) ujjak interphalangealis izületeiben flexios contractura. Eső kéz: n. radialis, kézujjak és csukló dorsalflectorok paresise. Majom (eskü) kéz: n. medianus, thenar atrophia. 12 3 TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

20 Melyik a legvalószínűbb betegség? Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem MMN lassan, lépcsőzetesen progrediáló kezdeti mononeuropathia, kondukciós blokk több idegen, enyhén érintett motoros vezetési sebesség, izomérintettség az idegi érintettségnek megfelelő, normális liquor fehérje, IVIg hatékony Motoros CIDP kiterjedtebb idegi érintettség, markáns demyelinisatio nagyobb mértékű vezetési sebesség csökkenéssel, emelkedett liquor fehérje MND ALS/flail-arm szindróma gyorsan progrediál, axonveszteség, nincs kondukciós blokk, Babinski jel megjelenhet, IVIg hatástalan PMA gyorsan progrediál, axonveszteség, nincs kondukciós blokk, kiterjedt izomérintettség, IVIg hatástalan MAMA motoros axonveszteség kondukciós blokk nélkül SMA Juvenilis szegmentális SMA egyetlen felső végtag érintett, motoros axonveszteség kondukciós blokk nélkül, IVIg hatástalan Distalis SMA/CMT fenotípus familiáris érintettség, IVIg hatástalan ✖ ✖ ✖ ✖ ✖ ✖ TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

21 MMN patogenezis MMN az immunrendszer rendellenességének a következménye. A betegek többségében specifikus fehérjék, úgynevezett antitestek találhatóak. Ezek az IgM antitestek megtámadják a mozgató idegrost GM1 alkotórészét. A konvencionális hipotézis szerint az elsődleges patológia szegmentális demyelinisatio, de az utóbbi évek kutatásai inkább primer axonopathiat valószínűsítenek. GM1 antigének kiemelkedően gyakoriak a Ranvier befűződésekben. A szenzoros idegrostok szerkezete eltérő, emiatt a mozgató rostok sokkal sérülékenyebbek az antitestek támadáskor. Hasonló antitest támadás áll az akut motoros axonveszteséges neuropathia (AMAN) hátterébens is, mely egy tisztán motoros neuropathia kondukciós blokkal demyelinisatio nélkül. Kondukciós blokk az elektrophyisiológiai impulzusok distalis irányú terjedésekor fejlődik ki a transzmisszió fokális blokkolásának következtében, ez azonban nem pusztítja el az idegrostokat/axonokat. Az immun terápia olyan betegek esetén is hatékony lehet akiknél GM1 antitestet nem lehetett detektálni. Plexus brachialis vagy egy érintett perifériás ideg MRI vizsgálata hypertrophiat mutathat Perifériás ideg immunhisztokémiai vizsgálata perivascularis lymphocyta infiltrációt mutatott Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

22 Terápia MMN hatékonyan kezelhető intravénás immunglobulinnal a betegek többsége esetén. Az IVIg valószínűleg gátolja a gangliozid antitestek kötődését a saját antigénjükhöz, ezáltal a terápia megelőzi a komplement aktivációt és a következményes patofiziológiai hatásokat. Bevezető dózis: 2 g/kg, időtartama 2-5 nap. Fenntartó kezelés: 0.4-1 g/kg 2-5 hetente. A fenntartó terápia tekintetében lehetőség van otthoni kezelésre subcutan immunglobulin (SCIg) formájában. Javulás már néhány napon belül megjelenhet, legkésőbb néhány héten belül észlelhető az izomerőben bekövetkezett pozitív változás. A legtöbb betegnek ismételt infúziókra van szükségük. Azoknál a betegeknél, akiknél az IVIg kezelést követően a klinikai javulás nem kielégítő, a 1., tünetek kialakulása és az első kezelés közötti időtartam hosszabb lehet, vagy 2., a betegség idősebb korban kezdődhetett el, vagy 3., már a betegség kezdetén markáns izomatrófia alakulhatott ki. Annak eldöntésére, hogy az MMN beteg kezelésében az IVIg terápia hatékony vagy nem hatásos, 3 hónap időtartamú kezelés javasolt. MMN betegek nem reagálnak corticosteroidra és plasmapheresisre. Cochrane review (2014): kevés az evidencia az immunszuppressziós terápia hatékonyságára (rituximab, eculizumab, mycophenolate mofetil, interferon beta-1a, cyclophophamide, methotrexate, azathioprine). Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

23 Mi az oka a progressziónak? IVIg terápiára kezdetben hatékony, majd az idő múlásával nagyon sok betegnél axonalis károsodás miatt állandó paresis és atrophia alakul ki Ranvier befűződések elleni támadás nem csak kondukciós blokkhoz vezet, de egy bizonyos idő eltelte után érinti az idegrostok energia transzportját a károsodástól distalisan, mely az idő múlásával a sérülékeny rostok degenerációjához vezet Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

24 Terápiás hatékonyság 2007-2015 Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

25 Szakértői videó Dr. Pfund Zoltán Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

26 Megbeszélés / Tanulságok MMN felismerése a betegség korai fázisában elengedhetetlen a hatékony terápiához és a jobb végkimenetelhez IVIg a „ gold standard” terápia, hatékonyság esetén a rendszeres terápia biztosítása szükséges Fizikális és electrophysiológiai vizsgálatok függvényében kell dönteni a terápia frekvenciájáról és dózisáról a gondozás során Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

27 Utógondozás / beteg sorsa / életmódi tanácsok Klinikai gondozás Gyógytorna Gyógyászati segédeszközök Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001

28 Hivatkozások, irodalom Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem 1. Nobile-Orazio E, Gallia F, Judica E. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and related disorders. In: Katirji B, Kaminski HJ, Ruff RL. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice, Second Edition, Springer New York Heidelberg Dordrecht London, 2014. p. ISBN 978-1-4614-6567-6. 2. Lonergan R, Mistumoto H, Murray B. Amyotrophic lateral sclerosis. In: In: Katirji B, Kaminski HJ, Ruff RL. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice, Second Edition, Springer New York Heidelberg Dordrecht London, 2014. p. ISBN 978-1-4614-6567-6. 3. Amato AA, Russell JA. Neuromuscular disorders. McGraw Hill Medical, 2008. Spinal muscular atrophies. ISBN 978-07-141612-2. 4. Fischer D, Grothe C, Schmidt S, Schröder R. On the early diagnosis of IVIg-responsive chronic multifocal acquired motor axonopathy. J Neurol. 2004;251:1204-1207. 5. Kimura A, Sakurai T, Koumura A, Yamada M, Hayashi Y, Tanaka Y, Hozumi I, Yoshino H, Yuasa T, Inuzuka T. Motor- dominant chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol. 2010;257:621-629. 6. Sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi G, Quaranta L, Tonali P. Pure motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol. 2001;248:772-777. 7. Susuki K, Rasband MN, Tohyama K, Koibuchi K, Okamoto S, Funakoshi K, et al. Anti-GM1 antibodies cause complement-mediated disruption of sodium channel clusters in peripheral motor nerve fibers. J Neurosci. 2007;27:3956-3967. 8. Yuki N, Watanabe H, Nakajima T, Späth PJ. IVIG blocks complement deposition mediated by anti-GM1 antibodies in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:87-91. 9. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:295-301. 10. Muley SA, Parry GJ. Multifocal motor neuropathy. J Clin Neurosci. 2012;19:1201-1209. 11. Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H, van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol. 2011;8:48-58.

29 Készítők Dr. Deli Gabriella PhD Dr. Pfund Zoltán PhD Lektorálta: Prof. Komoly Sámuel, MTA doktora Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem TÁMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001