A vérnyomáscsökkentő kezelés megkezdése az ESH/ESC szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP v. DBP magas-norm. SBP v. DBP H. 1. fokozat SBP v. DBP H. 2. fokozat SBP v. DBP H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF nincs BP beavatkozás életmódváltás és pár hónap után sz. sz. gyógyszer életmódváltás és pár hét után sz. sz. gyógyszer életmódváltás és azonnal gyógyszer 1-2 rizikófaktor életmódváltás életmódváltás és pár hét után sz. sz. gyógyszer életmódváltás és azonnal gyógyszer 3 vagy több RF, MS, OD életmódváltás életmódváltás és a gyógyszer megfontolása életmódváltás és gyógyszer életmódváltás és azonnal gyógyszer DM életmódváltás életmódváltás és gyógyszer igazolt CV vagy vesebetegség életmódváltás és azonnal gyógyszer

A gyógyszeres kezelés kiválasztása Társuló kockázati tényező? vagy Célszervkárosodás/szövődmény? vagy Társbetegség? Individuális kezelés (az ajánlott indikációk figyelembevételével) igen Kezelés speciális indikáció nélkül nem CHEP 2008.

Életmódváltoztatás hypertoniában: összefoglalás intervencióCÉL étel sótartalma< 100 mmol/die súlycsökkentésBMI <25 kg/m 2 alkohol megszorítás < 2 ital/nap mozgás legalább 4x60 perc hetente diéta típusaDASH diéta* dohányzásdohányfüstmentes környezet haskörfogat < 102 cm férfiak < 88 cm nők *gazdag: gyümölcs, zöldség, kevés: só, összes és telített zsír

Életmódváltoztatás haszna felnőttkori hypertoniában: intervenciómennyiségSBP/DBP sócsökkentés -1.8 g/78 mmol/die -5.1 / -2.7 súlycsökkentés / kg fogyás -1.1 / -0.9 alkoholbevitel ital/nap -3.9 / -2.4 aerob mozgás min/hét -4.9 / -3.7 diéta DASH diéta Hypertoniában Normotoniában / / -1.8 CHEP = kb. 1 vérnyomáscsökkentő!

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) u általában: –cél a SBP/DBP csökkentés –hatékonyság/megfelelő dózis/24 órás hatás/min. mellékhatás –diureticum/BBl/ACE-g/ARB/CaA/kombináció u subklinikus szervkárosodás –diasztolés funkciózavarndhpCaA, ACE-g, ARB, BBl –bal kamra hypertrophiaACE-g, CaA, ARB, indapamid –panaszmentes atherosclerosisACE-g, CaA –microalbuminuriaACE-gátló, ARB –renalis funkciózavarACE-gátló, ARB

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) u klinikai esemény: –korábbi strokebármelyik –korábbi MIβ-blockoló, ACE-gátló, ARB –angina pectorisβ-blockoló, calcium antagonista –szívelégtelenségdiureticum, β-blockoló, ACE-gátló, ARB, antialdosteron szer –pitvarfibrillatio recurrensACE-gátló ARB continuusβ-blockoló, non-dihydropiridine CaA –veseelégtelenség/proteinuria ACE-gátló, ARB, kacsdiureticum –perifériás érbetegségCaA

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) u állapot/szindróma izolált szisztolés hypertonia (idős kor)diureticum, CaA metabolikus syndromaACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhességCaA, methyldopa, β-blockoló fekete rasszdiureticum, CaA

A gyógyszeres kezelés vezérfonala hypertoniában (ESH/ESC 2007.) gyógyszercsoport biztos kontraindikáció lehetséges kontraindikáció diuretikum (thiazid)köszvénymetabolikus sy, glukóz intolerancia, terhesség diureticum (antiald.)veseelégtelenség, hyperkalaemia béta blokkolóasthma, CALB, PAD, metabolikus II., III. gr AV blokk sy., glukoz intolerantia, fizikailag aktívak (sport!) AT1 blokkoló terhesség, hyperkalaemia, kétoldali veseartéria stenosis ACE-gátlóua. + angioneuroticus oedema calciumantagonista (D)tachyarrhythmia, szívelégtelenség calciumantagonista (ND)II., III. gr AV blokk szívelégtelenség alfa blokkolóorthostaticus hypotoniaszívelégtelenség

Monoterápia versus gyógyszerkombináció enyhe BP emelkedés alacsony/közepes CV kockázat kockázat szokásos célvérnyomás monoterápia, kis dózis gyógyszercsere, kis dózis dózisemelés gyógyszerkombináció, teljes dózis monoterápia, teljes dózis gyógyszerkombináció, teljes dózis dózisemelésharmadik szer, kis dózis kettős kombináció, kis dózis erőteljes BP emelkedés nagy/igen nagy CV kockázat kockázat alacsonyabb célvérnyomás választási lehetőség CÉLVÉRNYOMÁS? CÉLVÉRNYOMÁS!!! 4/4-5 % 5-8/>8 %

A 10 A A 10 C B Hgmm B 10 Cushman W and Basile J. of Clinical Hypertension 2006 Az SBP-csökkentés tizes szabálya + 1 szer = - 10 Hgmm SBP

Terápiarezisztencia esetei u hibás vérnyomásmérés u volumenterhelés-pseudotolerantia –túlzott Na-bevitel, vesebaj, kevés diureticum u gyógyszerhatás –nonresponder, rossz dózis, rossz kombináció –NSAID, COX-2-i, –kokain, amphetamin, sympathomimeticum –antikoncipiens, steroid, erythropoetin, cyclosporin, tacrolimus –licorice, füszerek, élvezeti cikkek -bitter orange u társult eltérés (obesitas, túlzott alkoholbevitel) u szekunder formák

mellékhatások fehérköpeny hatás hibás vérnyomásmérés alacsony compliance hatástalan kezelés betegorvos A hypertonia (mint KV. rizikófaktor) kezelését csökkentő tényezők

Miért kombináció? u Gyári fix kombináció EGY tablettában –kezdeni (hatékonyabb, reagálók száma több), –gyorsítani (nagy KV kockázat esetén fontos), –egyszerűsíteni, –javítani a terápiahűséget –csökkenteni a mellékhatást u Csak %-nak nem elég két hatóanyagot tartalmazó gyári fix kombináció Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

diureticumok ACE-gátlók A vérnyomáscsökkentők ajánlott kombinációi (Mancia G.: ESC 2009.) calcium antagonisták angiotensin II AT 1 -receptorának blokkolói ACCOMPLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET jellegzetes vérnyomáscsökkentés CV védelem optimális tolerancia

A PICXEL tanulmányban fix kombinációval elért dózisfüggő erélyes vérnyomáscsökkenés elért vérnyomás 52 hetes kezelés után (Hgmm) perindopril/indapamid fix kombináció mg P<0,0001 Dahlöf B, et al.; J Hypertens 2005; 23: N = 344

Az orvos tudása, együttműködése, személyisége A gyógyszer költsége, ára Az adagolási mód bonyolultsága (egy vagy két részletben) A mellékhatások súlyossága gyakorisága A betegség természete, súlyossága A beteg személyisége, iskolázottsága compliance Gyógyszeres kezelés és a beteg együttműködési készsége