Szepszis kurzus – II. Az „adósság” ami halálos lehet Molnár Zsolt SZTE, AITI

Esetismertetés 40 éves nő Suicid szándékkal: 20 tbl Andaxin Mentők – Pszichiátriai Klinika Gyomormosás Néhány óra múlva: akut hasi panaszok Sebészeti Klinika Gyomor perforáció: akut műtét 4. posztoperatív nap Állapotrosszabbodás – akut has? ITO konzílium 10 10

Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

Észleléskor 02.10, 12:00 Aluszékony, elesett állapotú beteg Verítékes bőr Tachypnoe Perifériás cianózis Kezelés: 22G („kék”) kanül + RL Első teendő: 1 – Alapos fizikális vizsgálat 2 – Oxigén + vénabiztosítás + folyadék 3 – Azonnali natív hasi rtg/hasi CT 4 – Azonnali műtét 10 10

12:15 Natív hasi rtg Nincsen szabad műtő… ITO Szabad hasi levegő Dg: varratelégtelenség – sürgős laparatomia Nincsen szabad műtő… ITO „100”-as maszkon: SpO2 = 92%, légzésszám = ~30/p 500 ml kolloid után: P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm Melyik algoritmus mellett döntenénk? 1 – CVK – folyadékpótlás – vazopresszor - altatás/ET 2 – Vazopresszor – artéria – altatás/ET – CVK 3 – Altatás/ET – artéria – CVK – vazopresszor 10 10

Centrális vénák V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis Molnár ‘99

Cemtrális vénás katéter Molnár ‘99

Seldinger technika Molnár ‘99

A punkció Molnár ‘99

12:15 Natív hasi rtg Nincsen szabad műtő… ITO Szabad hasi levegő Dg: varratelégtelenség – sürgős laparatomia Nincsen szabad műtő… ITO „100”-as maszkon: SpO2 = 92%, légzésszám = ~30/p 500 ml kolloid után: P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm Melyik algoritmus mellett döntenénk? 1 – CVK – folyadékpótlás – vazopresszor - altatás/ET 2 – Vazopresszor – artéria – altatás/ET – CVK 3 – Altatás/ET – artéria – CVK – vazopresszor 10 10

12:15 - 18:30 Natív hasi rtg Nincsen szabad műtő… ITO Szabad hasi levegő Dg: varratelégtelenség – sürgős laparatomia Nincsen szabad műtő… ITO „100”-as maszkon: SpO2 = 92%, légzésszám = ~30/p 500 ml kolloid után: P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm Állapotstabilizálás Műtét Folyt. köv… 10 10

Példák

1. eset Észleléskor (reanimációhoz hívás) Előzmények Mi történt? Középkorú férfi, tüdőműtét után Pár perc lege artis reanimáció ITO Előzmények Kor: 58 év Panaszok: 4 napja tu. miatt tüdő rezekció Két napja nyákretenció Ma bronchoscopia … Mi történt? Súlyos hypoxiás inzultus 10 10

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 600ml/p (SaO2=70%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 400ml/p (ScvO2~20%) Lehetséges magyarázat: A beteg nem volt monitoron SaO2 – DO2 csökkent VO2 nőtt Mit kellett volna tenni? O2 + SpO2 monitorozás Ha az SpO2 „alacsony” (~<94%) Altatás + ET tubus + monitorozás Biztonságos bronchoscopia CO CaO2

2. eset Észleléskor SBO-n Hogyan tovább? Előzmények Idős nő beteg Verítékes, agitált Fullad, hörgő kapkodó légzés Hogyan tovább? Félülő helyzet, O2, vénabiztosítás, monitorozás (SpO2, NIBP, EKG) Előzmények Kor: 68 év Ismert magasvérnyomás, ISZB Panaszok: Pár órája fokozódó fulladás RR: 195/100 Hgmm, P: 112/p, SpO2 = 88% 10 10

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 800ml/p (SaO2=88%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 400 ml/p (ScvO2~50%) Lehetséges magyarázat: Akut bal kamra elégtelenség Csökkent pumpa funkció (CO) – tüdőödéma (hipoxia) Magas szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) Teendő O2 + SpO2 monitorozás SVR („afterload”) csökkentés: vazodilatáror (nitrát spray) Fájdalomcsillapítás/szedálás: morfin i.v. (2-4-... mg) +/- vízhajtó, pozitív inotróp kezelés CO CaO2

2. eset Eredmények Diagnosztika Dg: Akut bal kamra elégtelenség SpO2=93 % RR: 140/80 Hgmm, P: 100/p Diagnosztika EKG, MRTG, labor Van rá idő? Dg: Akut bal kamra elégtelenség Konzervatív kezelés: SBO - Kardiológia 10 10

Összefoglalás helyett „Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: Kontrol csoport (n=133): O2-terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

Mottó A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges! Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.