Sav-bázis és vérgáz analízis Molnár Zsolt AITI

Mi az a pH+ ? H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) pH = -lg H+ H+ nmol/L H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) Søren Sørensen, 1909 pH = -lg H+ -lg 40 = 7.40 40 Molnár ‘99

A H+ potenciája H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) pH = -lg H+ H+ nmol/L H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) Søren Sørensen, 1909 pH = -lg H+ -lg 40 = 7.40 100 40 16 Molnár ‘99

A H+ potenciája H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) pH = -lg H+ H+ nmol/L H+ potencia: pH (pondus Hydrogenii) Søren Sørensen, 1909 pH = -lg H+ -lg 40x10-9 = 7.40 -lg 100x10-9 = 7.00 -lg 16x10-9 = 7.80 100 40 16 Molnár ‘99

Henderson-Hasselbalch egyenlet Lawrence Joseph Henderson Harvardi élettanász, kémikus, biológus, filozófus, and szociológus 1906-ban leírja a sav-bázis-puffer rendszerek viszonyát: K = [H+] [HCO3-] / [dCO2] Karl Albert Hasselbalch Dán fizikus, kémikus 1916-ban logaritmizálja Henderson egyenletét Bevezeti a „standardizált pH” fogalmát Molnár ‘99

Vérgáz analízis 10 10

Történelem Az intenzív terápia és a vérgázgép születése 1952 Koppenhága: polio-járvány Blegdamshospital 31 beteg – 21 halálos áldozat/72 óra Bjorn Ibsen (1915-2007) Poul Astrup (1915-2000) Waters: To-and-fro 12 éves lány CO2: 40-20 Hgmm Lassen HCA. 1956. Management of poliomyelitis. In HCA Lassen Management of life threatening poliomyelitis. Copenhagen, 1952-1956: With a survey of autopsy findings in 115 cases. E.S. Livingstone Ltd, London

Amiről a vérgáz mesél… pH PaCO2 actHCO3- stHCO3- BE BB - mért: 7.35-7.45 - mért: 35-45 Hgmm - sz: 22-24 mmol/L - sz: (T, CO2) 21-28 mmol/L - sz: (T, CO2, pH) 3 mmol/L - sz: (össz puffer) ~48 mmol/l Molnár ‘99

Skandináv vs. bostoni iskola Skandináv iskola Sörensen, Astrup, Siggaard-Andersen, Hasselbalch BE, BB Bostoni iskola Henderson Amit mérünk pH, CO2, HCO3- Molnár ‘99

A sav-bázis elemzés algoritmusa H+ koncentráció: pH > 7.45 = alkalózis < 7.35 = acidózis 7.35 < pH < 7.45 = normális v. kompenzált Respiratorikus komponens: PaCO2 > 45 Hgmm = respiratorikus acidózis < 35 Hgmm = respiratorikus alkalózis Metabolikus komponens: HCO3- > 25 mmol/L = metabolikus alkalózis < 20 mmol/L = metabolikus acidózis Kompenzált elváltozások 1/c + 2/a + 3/a = respiratorikus acidózis 1/c + 2/b + 3/b = metabolikus acidózis Molnár ‘99

A sav-bázis elemzés algoritmusa H+ koncentráció: pH > 7.45 = alkalózis < 7.35 = acidózis 7.35 < pH < 7.45 = normális v. kompenzált Respiratorikus komponens: PaCO2 > 45 Hgmm = respiratorikus acidózis < 35 Hgmm = respiratorikus alkalózis Metabolikus komponens: HCO3- > 25 mmol/L = metabolikus alkalózis < 20 mmol/L = metabolikus acidózis Kompenzált elváltozások 1/c + 2/a + 3/a = respiratorikus acidózis 1/c + 2/b + 3/b = metabolikus acidózis Molnár ‘99

Elektroneutralitás elve + = 154 - = 154 mmol/L anionok = kationok Egyik változó csak a másik rovására változhat meg Anion-rés=(Na+K)-(Cl+HCO3) Cl- = 109 Na+ = 142 HCO3 = 26 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 10 10

Metabolikus acidózis Magas anion réssel + = 154 - = 154 mmol/L Cl+ = 109 Na+ = 142 HCO3 = 26 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 10 10

Metabolikus acidózis Magas anion réssel AG + = 154 - = 154 mmol/L Cl+ = 109 Na+ = 142 HCO3 = 16 Szerves savak = 14 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 AG 10 10

Metabolikus acidózis Magas anion réssel AG = 26 mmol/L AG + = 154 Cl+ = 109 Na+ = 142 HCO3 = 16 Szerves savak = 14 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 AG 10 10

Metabolikus acidózis Normális anion réssel + = 154 - = 154 mmol/L Cl+ = 109 Na+ = 142 HCO3 = 26 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 10 10

Metabolikus acidózis Normális anion réssel + = 154 - = 154 mmol/L Cl+ = 119 Na+ = 142 HCO3 = 16 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1 K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyéb = 1 10 10

Okok 10 10

Metabolikus acidózis Magas AG acidózis Normális AG acidózis Laktát acidózis: sokk, szepszis, májelégtelenség, stb Ketoacidózis Savbevitel: szalicilát mérgezés Normális AG acidózis Intesztinális HCO3- vesztés: hasmenés, fisztula, stb. Renális HCO3- vesztés: RTA Molnár ‘99

Metabolikus alkalózis Sav vesztés Atonia Diuretikum - hipokalémia Túlzott alkalizálás HCO3- terápia Citrát, laktát (Ringer), acetát kezelés Molnár ‘99

Respiratorikus acidózis Tudatzavar Gyógyszerek: ópiátok, szedatívumok Trauma: koponyatrauma, i.c. vérzés Izomgyengeség Guillain-Barré, myastenia, relaxáns hatás II-es típusú légzési elégtelenség COPD, és akut exacerbációja Inadekvát lélegeztetés Molnár ‘99

Respiratorikus alkalózis Tüdőembolia KIR-i izgalmi állapot Meningitis, encephalitis I.c. vérzés Asztma Iatrogén Inadekvát lélegeztetés Molnár ‘99

Kevert elváltozások Acidózis Alkalózis Sokk: szeptikus, kardiogén+tüdőödéma, St. post reanim. Alkalózis Hiperventiláció + atonia (hányás) Májelégtelenség + diuretikumok Molnár ‘99

Centrális vénás vérgáz 10 10

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

Korai célvezérelt reszuszcitáció Magas rizikójú sebészeti betegek (n=253) Szupranormális DO2 vs Kontroll Alcsonyabb VO2 deficit, mortalitás Shoemaker WC, et al. Chest 1992; 102: 208-15 ITO: felvétel <48 óra (n=10 726) Kontroll, CI, SvO2 csoportok Nem volt különbség morbiditásban, mortalitásban Gattinoni L, et al. NEJM 1995; 333: 1025-32 EGDT: jobb túlélés szepszisben (n=263) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77 Magas rizikójú sebészeti betegek (n=123) DO2 >600 ml/p/m2 Több kolloid, inotróp, rövidebb kórházi kezelés Pearse R, et al. Crit Care 2005; 9: 694-9

Korai szupportív terápia szepszisben Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 „Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: Kontrol csoport (n=133): O2-terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

Példák 10 10

Példák –1. eset 48 éves nő, felvételekor sokkos: BP 90/50, HR 130, urosepsis pH: 7.36 CO2: 29 HCO3-: 16 ScvO2: 62% Dg: kompenzált metabolikus acidózis Kezelés: O2, folyadék, vasopressor, AB Molnár ‘99

Példák –2. eset 53 é ffi, cirrhosis, varix vérzés: BP 70/40, HR 130 CO2: 33 HCO3-: 17 ScvO2: 55% Dg: metabolikus acidózis Kezelés: O2, folyadék, vér, endoscop+ligatura Molnár ‘99

Példák –3. eset 53 é nő, IDDM, VC=32, GCS=7: Dg: metabolikus acidózis pH: 7.05 CO2: 23 HCO3-: 6.5 Na+: 139 K+: 5.4 Cl-: 104 AG: 34.4 Dg: metabolikus acidózis Kezelés: ETT-O2, folyadék (NS+bicarb), inzulin bolus+foly. Molnár ‘99

Példák – 4. eset 68 é ffi, Dixon műtét, postop 3. nap, általános gyengeség, GCS: 12 pH: 7.60 CO2: 43 HCO3-: 43 Na+: 144 K+: 2.8 Cl-: 102 AG: 1.8 Dg: metabolikus alkalózis Kezelés: O2, folyadék (NS, RL), K+ (max: 50 mmol/h) Molnár ‘99

Példák – 5. eset 67 é ffi, COPD, akut dyspnoe: pH: 7.38 CO2: 72 HCO3-: 54 Na+: 148 K+: 3.4 Cl-: 96 AG: 1.4 Dg: kompenzált respiratorikus acidózis Kezelés: O2 (SpO2, PaO2 függvényében), folyadék (NS, RL), belgyógyászat, ?AB Molnár ‘99

Példák – 6. eset 72 é ffi, COPD, több napja hányás+hasmenés, rossz általános állapotban kerül az SBO-ra pH: 7.24 CO2: 72 HCO3-: 28 Na+: 148 K+: 5.7 Cl-: 96 AG: 29.7 Dg: akut („relatív”) metabolikus acidózis Kezelés: O2, folydék (NS, RL), ?dialízis, ?AB Molnár ‘99

Példák – 7. eset 62 é nő, akut gyomorperforáció műtétje után 1 órával a sebészeten: pH: 7.57 CO2: 26 HCO3-: 24 Na+: 148 K+: 3.8 Dg: respiratorikus alkalózis Kezelés: O2, morfin+ bármi Molnár ‘99

Példák – 8. eset 17 é nő, disco-ból komatózus (GCS=4) állapotban szállítják az SBO-ra: pH: 7.06 CO2: 80 HCO3-: 25 Dg: respiratorikus acidózis Kezelés: Intub, ?antidotum, …hagyjuk aludni reggelig Molnár ‘99

Összefoglalás Amit az intenzív terápiában amit nem mérünk, abban hiszünk! Mért értékek prioritása a becsülttel szemben pH, PaCO2, HCO3-, fizikális vizsgálata nehéz… Ne a számokat, hanem a beteget kezeljük! Molnár ‘99