Távoktatás A hypertonia diagnosztikája és kezelése Az egészségügyi szakdolgozó szerepe a gondozásban és megelőzésben.

A továbbképzés célja: A magas vérnyomás napjainkban népbetegségnek mondható kórkép, szinte minden családban előfordul.  Világszerte és hazánkban is a cardiovascularis megbetegedések jelentik a morbiditás és mortalitás vezető okát. Aktualitása a ma világában vitathatatlan. Szövődményei, az atherosclerosis, a célszevrkárosodások, valamint a szívinfarktus és a stroke súlyos terheket rónak mind az egyénre, mind környezetére. Miután a manifeszt betegség tüneteinek megjelenése előtt csendes progresszív állapot áll fenn, számos esetben csak a szövődmények kialakulásakor, illetve súlyos életveszélyes állapotok fellépésekor kerül sor a diagnózis felállítására. Pedig jelen gondozási és terápiás lehetőségeink mellett - megfelelő egészségneveléssel - a betegség megelőzhető, illetve korán felismerhető és kezelhető. A képzés célja az elméleti tananyagon kívül a hatékony egészségügyi szakdolgozó- beteg együttműködés jelentőségének hangsúlyozása

A továbbképzés tematikája: Tanulási Útmutató 1. modul 2. modul 3. modul 4. modul 5. modul Záró tesztsor megoldás Elégedettségi-visszajelző kérdőív kitöltés

Tanulási útmutató A képzés időpontja: A tananyag elsajátításához szükséges technikai feltételek a hallgatók részéről Az oldalon letölthető Célcsoport jegyzék Regisztráció menete A program menete, Pontigazolással kapcsolatos tudnivalók Tesztvizsga szabályzat Technikai kérdések Tananyaggal kapcsolatos kérdések Elégedettségi-visszajelző e-mail

A képzés időtartalma: 2011 szeptember 31.-2012. december 31 A programba való bejelentkezés időtartalmára utal

(A képzés célcsoport jegyzéke az oldalról letölthető) A tananyag elsajátításához szükséges technikai feltételek a hallgató részéről Szükséges eszközök: Személyi számítógép, internet kapcsolat, internet böngésző, Office program, mely képes megnyitni és kezelni a Microsoft Office *.ppt formátumú prezentációt (A képzés célcsoport jegyzéke az oldalról letölthető)

A program menete: Most már regisztrált tagja oldalunknak, megkezdheti a képzésbe való belépést. Mindezek után kérjük kattintson a képzés logójára , ahol is a képzés aktiváló kódját beírva már meg is tekintheti a képzés anyagait. A képzés anyagait *.ppt formátumban töltheti le, ahol szemléletes ábrák megkönnyítik a tanulást. Javasoljuk, hogy a tananyag elvégzése során készítsen jegyzeteket, melyeknek a későbbiekben nagy hasznát veheti. Kérjük vegye figyelembe, hogy az oldal egyszerre 6 órás időintervallumot engedélyez, ezek után az oldalra ismét be kell jelentkeznie, ha szeretné folytatni a képzés tanulmányozását. A teszt kitöltésénél már nem lehet visszamenni az óraanyagokra. Kitöltés után Ön kap egy visszajelzést: „Sikeres tesztkitöltés” címmel. Kérjük, ezt a választ mindenképpen várja meg. A sikeres részvételről a regisztrációkor megadott postai címére pontigazolást küldünk ki.

Tesztvizsga Szabályzat A távoktatási program elméleti tananyagainak elsajátítása után záró tesztvizsga kitöltése következik. A vizsgatesztsor 25 db kérdésből áll. A rendszer addig nem hitelesíti a tanfolyam elvégzését, míg a vizsgázó 80% feletti teljesítményével nem igazolja, hogy a szükséges ismereteket elsajátította. A feladatsor a program ismételt elindítása és elvégzése után újból kitölthető.. A tesztsor kitöltésére rendelkezésre álló idő maximálisan 120 perc. Az időintervallum meghaladása után újból el kell indítani a programot. A tesztsor értékelését a szakmai tutorok megoldó kulcsai alapján egy program végzi, vizsga lezárásakor a résztvevő automatikus e- mailt kap a vizsga sikerességéről.

Technikai kérdések, Tananyaggal kapcsolatos kérdések A résztvevők segítségére vagyunk online 24-órás HelpDesk szolgáltatásunkkal: technikai kérdések esetén írhatnak Tötös Ferencnek: totos@keiok.hu a tananyaggal kapcsolatos kérdések esetén pedig írhatnak az info@keiok.hu e-mail címre.

A hypertonia diagnosztikája és kezelése Továbbképzés 1. modul Nagy Viktor, Torzsa Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem, ÁOK, Családorvosi Tanszék A hypertonia diagnosztikája és kezelése Budapest, 2011. július

A hypertonia meghatározása gyakori, sokszor tünetmentes állapot, amely egy kiválasztott vérnyomásérték meghaladásával jellemezhető hypertonia > 140/90 Hgmm (általánosságban) Systoles vérnyomás = az artériákban mérhető nyomás balkamra kontrakció alatt Diastoles vérnyomás = a kontrakciók között az artériákban mérhető minimális nyomás

A hypertonia új definíciója A hypertonia több, mint a higany kilengése a karon A hypertonia komplex, progresszív kardiovaszkuláris syndroma, amely együtt jár a szív és az érrendszer funkcionális és strukturális átalakulásával Giles TD et al.: J Clin Hypertension 2005.

A hypertonia az atherosclerosison keresztül károsítja a szerveket SZEM retina haemorrhagia retina exsudatum retina oedema arteriola constrictio AGY ischaemias stroke haemorrhagias stroke TIA, hypertenzív encephalopathia ÉRRENDSZER aneurysma ruptura occlusiv érbetegségek SZÍV myocardium ischaemia AP, AMI, CHF hírtelen halál VESE albuminuria fokozatai, ESRD

A vérnyomás életkor szerinti eloszlása a populációban 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79  80 70 80 110 130 150 életkor (év) férfi nő PP PP=Pulzusnyomás Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13

Az egyes rizikófaktorok szerepe a mortalitásban vérnyomás dohányzás soványság alkoholfogyasztás koleszterin fejlődő országok nem biztoságos szex túlsúly fejlett országok higiénia, fertőzött ivóvíz kevés gyümölcs és zöldség füstös szobalevegő mozgásszegény életmód a rizikófaktoroknak tulajdonítható halál aránya Based on The World Health Report 2003. Yach et al. JAMA. 2004;291:2616-2622.

Major CV események kockázata nem hypertoniás férfiakban 16 12 10 8 6 4 2 14 BP: magas normális (130-139/85-89 mm Hg) BP: normális (120-129/80-84 mm Hg) kumulatív incidenciája (%) major CV-események BP: optimális (<120/80 mm Hg) idő (év) CV: cardiovascularis Adaptáció: Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.

Minden 20/10 Hgmm-es BP emelkedés* megduplázza a CV kockázatot 8 7 6 *40-89 év, 115/75 Hgmm-től 5 CV mortalitás kockázata 4 3 2 1 115 / 75 135 / 85 155 / 95 175 / 105 SBP / DBP (Hgmm) BP: blood pressure/vérnyomás SBP: systolesBP DBP: diastolesBP Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Populációs preventív stratégia: SBP csökkentés intervenció után intervenció előtt SBP csökkentés SBP csökkentés (Hgmm) 2 3 5 mortalitáscsökkenés (%) stroke ISzB összes –6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –7 ISZB: ischaemias szívbetegség Whelton PK. Et al.: JAMA. 2002;288:1884

Egy elfelejtett történelmi lecke: a hypertonia okozta kockázat és a kezelés haszna a hypertonia megnöveli a CV morbiditást és mortalitást a kezelés csökkenti a CV morbiditást és mortalitást az ISzB incidencia aránya/ 1000 beteg-év Cumulativ halálos és nemhalálos vérgpontok Framingham Study Veterans Administration Study II Ann Intern Med. 1961; 55:33–50. JAMA. 1970; 213:1143–1152.

A vérnyomáscsökkentő kezelés csökkenti a CV eseményszámot CHF stroke (halálos + nemhalálos) CV halál ISzB esemény (halálos + nemhalálos) * csökkenés (%) * * p < 0,0001 * * eseménycsökkenés: kezelt vs. kontroll CHF: szívelégtelenség Hebert et al. Arch Intern Med. 1993;153(5):578-581. Moser et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27(5):1214-1218.

A hypertonia diagnosztikája és kezelése Továbbképzés 2. modul Nagy Viktor, Torzsa Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem, ÁOK, Családorvosi Tanszék A hypertonia diagnosztikája és kezelése Budapest, 2011. július

Jól beállított vérnyomású betegek aránya (%) a világon USA Olaszország Anglia Németország prevalencia 27,8 % 37,7 % 41,7 % 55,3 % ismert 75,7 % 51,8 % 35,8 % 36,5 % kezelt 65,1 % 32,0 % 24,8 % 26,1 % beállított 36,8 % 9,0 % 10,0 % 7,8 % RR < 140/90 Hgmm kor: 35-64 év n: 1823-23129 RR: Riva-Rocci módszerrel mért vérnyomás Wolf-Maier K et al.: Hypertension 2004;43:1-8.

Legújabb USA hypertonia felmérés Kedvező változás Több beteg van célértéken (RR < 140/90 Hgmm) 1988: 27 %, 2008: 50 % Kedvezőtlen változás Nagyobb hypertonia-prevalencia felnőttekben 1988: 24 %, 2008: 29 % Nagyobb a kövérek aránya (BMI > 30 kg/m2) 1988: 22 %, 2008: 32 % Egan et al. JAMA, 2010; 303: 2043-2050

Rizikóbesorolás az ESH/ESC 2007. szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP 120-129 v. DBP 80-84 magas-norm. SBP 130-139 v. DBP 85-89 H. 1. fokozat SBP 140-159 v. DBP 90-99 H. 2. fokozat SBP 160-179 v. DBP 100-109 H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM igazolt CV vagy vesebetegség SBP: szisztolés vérnyomás; DBP: diasztolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; H: hypertonia. OD: subklinikus szervkárosodás; MS: metabolikus szindroma

A diagnosztika célja az ESH/ESC 2007. szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP 120-129 v. DBP 80-84 magas-norm. SBP 130-139 v. DBP 85-89 H. 1. fokozat SBP 140-159 v. DBP 90-99 H. 2. fokozat SBP 160-179 v. DBP 100-109 H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM igazolt CV vagy vesebetegség a vérnyomás magassága

Nyomás a szív-érrendszerben Riva-Rocci 1896.

Nyomás a szív-érrendszerben Korotkov 1905.

megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 4- 6 Hgmm 2x, 5 perc alatt, átlagolni megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 4- 6 Hgmm az tévedés, vagy vegetatív tónus változása lehet 1./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon Bal karon Alsó végtagon 2./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 14-16 Hgmm 2 orvos, 2 vérnyomásmérő, mko végtagon coarctatio aortae lehet vérnyomásesés legalább 20 Hgmm az 5. percben is orthostasis lehet 3./ Vérnyomásmérés állva Jobb karon

Mit tartunk be az ajánlásokból? technika betartás szív magasságában 90 % SBP tapintása 38 % mindkét karon 23 % leengedési sebesség 18 % ideális testhelyzet 10 % 30 perc pihentetés 4 % mandzsettaméret 3 % készülék téveszt: 40%  4, 30%  10 Hgmm N = 114 McKay et al, J Hum Hyper, 1990;4:639

A vérnyomás osztályozása (JNC 7) RRsyst. RRdiast.(Hgmm) normális < 120 és < 80 praehypertonia 120-139 vagy 80-89 hypertonia 1. std. 140-159 vagy 90-99 2. std. > 160 vagy > 100 normális < 120 és < 80 A besorolásnál mindig a magasabb RRsyst, vagy RRdiast. érték a meghatározó

A vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2007) KAZUÁLIS RRsyst. RRdiast(Hgmm) optimális < 120 <80 normális 120-129 80-84 magas-normális 130-139 85-89 hypertonia enyhe 140-159 90-99 mérsékelt 160-179 100-109 súlyos > 180 > 110 ISH > 140 < 90 ISH = izolált systoles hypertonia A besorolásnál mindig a magasabb RRsyst, vagy RRdiast. érték a meghatározó

A vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2007) ABPM SBP DBP (Hgmm) 24 órás átlag > 125-130 > 80 nappali átlag > 130-135 > 85 éjszakai átlag > 120 > 70 HBPM > 130-135 > 85 A besorolásnál mindig a magasabb SBP, vagy DBP érték a meghatározó ABPM: 24 órás vérnyomásmonitorozás HBPM: önvérnyomásmérés

a beteg normális vérnyomású?

Normális vérnyomás/hypertonia? 200 180 maszkírozott hypertonia valódi hypertonia 160 ambuláns SBP (Hgmm) 140 135 valódi normotonia „fehérköpeny” hypertonia 120 100 100 120 140 160 180 200 rendelői SBP (Hgmm) From Pickering, Hypertension 1992

A hypertonia típusok prognózisa prevalencia hozzávetőleg a hypertoniások …%-a fehér köpeny: 8-40% beállítatlan: 50-96% rejtett: 10 % 35 30 25 20 CV esemény 1000 beteg/év 15 10 5 normális „fehér köpeny” beállítatlan rejtett 23/685 24/656 41/462 236/3125 Bobrie et al. JAMA 2004;291:1342-9

A hypertonia diagnosztikája és kezelése Továbbképzés 3. modul Nagy Viktor, Torzsa Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem, ÁOK, Családorvosi Tanszék A hypertonia diagnosztikája és kezelése Budapest, 2011. július

A diagnosztika célja az ESH/ESC 2007. szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP 120-129 v. DBP 80-84 magas-norm. SBP 130-139 v. DBP 85-89 H. 1. fokozat SBP 140-159 v. DBP 90-99 H. 2. fokozat SBP 160-179 v. DBP 100-109 H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM igazolt CV vagy vesebetegség primer/secunder SBP: szisztolés vérnyomás; DBP: diasztolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; H: hypertonia. OD: subklinikus szervkárosodás; MS: metabolikus szindroma

A hypertonia diagnosztikai vázlata etiológia alapvizsgálat kiterjesztés minden hypertonia kórtörténet echocard. vérnyomásmérés mellkasrtg. fizikális vizsgálat ABPM vizelet, vérkép, + gyanújelek vérkémia EKG, (echocard.) szemfenék Doppler-UH boka/kar index

Az alapvizsgálat kiterjesztésének indikációja fiatal beteg (<30 év) súlyos hypertonia a vérnyomás hirtelen emelkedése terápiarezisztens hypertonia* malignus hypertonia speciális szekunder jelek két kar közötti vérnyomáskülönbség kóros vizelet lelet speciális életkor + hasi érzörej paroxismusos flush, palpitatio, fejfájás hypo/hyperthyreosis klinikuma kóros alkat (Cushing, acromegalia), hypokalaemia

A hypertonia ismert okai alvási apnoe syndroma gyógyszerfüggő* chronicus vesebaj primer hyperaldosteronismus renovascularis hypertonia chronicus steroid terápia/Cushing syndroma pheochromocytoma coarctatio aortae pajzsmirigy/mellékpajzsmirigy betegség

Szekunder hypertonia kivizsgálása obstructiv alvási apnoe syndroma alvásvizsgálat polysomnográffal primer aldoszteronismus nagy aldoszteron/renin arány chronicus vesebetegség creatinin clearance < 30 ml/min artéria renális stenosis CT-angio (18 és 60 év körüli rizikócsoportban, és romló vesefunkciók mellett) pheochromocytoma epizodikus hypertonia, palpitatio, verítékezés, fejfájás, magas chromogranin A, magas 24 órás vizelet metanephrin szint Cushing syndroma holdvilágarc, centrális elhízás, livid striák, bölény-nyak, overnight oradexon suppressziós teszt, 24 órás szabad cortisol coarctatio aortae vérnyomáskülönbség a két kar, vagy a karok és a comb között, néha érzörej

A diagnosztika célja az ESH/ESC 2007. szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP 120-129 v. DBP 80-84 magas-norm. SBP 130-139 v. DBP 85-89 H. 1. fokozat SBP 140-159 v. DBP 90-99 H. 2. fokozat SBP 160-179 v. DBP 100-109 H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF átlagos kockázat kisfokú többletkock. közepes fokú többletkock. nagyfokú többletkock. 1-2 rizikófaktor nagyon nagyfokú tk. 3 vagy több RF, MS, OD, vagy DM igazolt CV vagy vesebetegség a prognózist meghatározó tényezők

CV rizikótényezők (ESH/ESC 2007-MHT 2009) systoles és diastoles vérnyomás magassága életkor (férfi > 55 év, nő > 65 év) dohányzás dyslipidaemia -ÖCh > 5 mmol/l, vagy LDL-Ch > 3 mmol/l, vagy HDL-Ch < 1 (férfi), < 1,2 (nő), vagy TG > 1,7 pozitív családi anamnézis fiatal életkorban (férfi < 55 év, nő < 65 év) abdominalis obesitas -haskörfogat > (102) 94 cm (férfi), > (88) 80 cm (nő) C-reaktív protein > (1) 3 mg/dl fizikai inaktivitás

CV rizikótényezők (ESH/ESC 2007-MHT 2009) szisztolés és diasztolés vérnyomás magassága időskorban a pulzusnyomás (> 50-55 Hgmm) életkor (férfi > 55 év, nő > 65 év) dohányzás dyslipidaemia -ÖCh > 5,0 mmol/l, vagy LDL-Ch > 3 mmol/l, vagy HDL-Ch < 1 (férfi), < 1,2 (nő), vagy TG > 1,7 mmol/l éhomi vércukor 5,6-6,9 mmol/l kóros cukor-tolerancia teszt abdominalis obesitas -haskörfogat > 102 cm (férfi), > 88 cm (nő) pozitív családi anamnézis fiatal életkorban (férfi < 55 év, nő < 65 év) nagy érzékenységű CRP > 3 mg/l

Célszervkárosodások (ESH/ESC 2007. MHT2009.) szubklinikus szervkárosodások bal kamra hypertrophia –EKG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms; echocardiogram: LVMi > 125 g/m2 (férfi), > 110 g/m2 (nő) carotis falvastagodás (carotis IMT > 0,9 mm), vagy atheroscleroticus plakk ultrahanggal vizsgálva carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség > 12 m/s boka/kar index < 0,9 csekély se creatininszint emelkedés -115-133 µmol/l (férfi), 107-124 µmol/l (nő) alacsonyabb becsült GFR (< 60 ml/min/1,73m2), vagy creatinin clearance (< 60 ml/min) mikroalbuminuria: 30-300 mg/24 h, vagy albumin/creatinin arány > 22 (férfi), > 31 mg/g creatinin (nő)

Társbetegségek (ESH/ESC 2007. MHT2009.) diabetes mellitus éhomi vércukor > 7, 0 mmol/l postprandialis vércukor > 11,0 mmol/l metabolikus szindróma 3 a következő 5 rizikófaktorból: abdominális obesitas, emelkedett éhomi vércukor, vérnyomás > 130/85 Hgmm, alacsony HDL-choleszterin, magas triglicerid igazolt kardio-vaszkuláris, vagy renalis betegség cerebrovascularis betegség (ischaemiás stroke, agyvérzés, TIA) szívbetegség (szívinfarktus, angina pectoris, coronaria revascularisatio, pangásos szívelégtelenség) vesebaj (diabeteses nephropathia; vesekárosodás: se creatinin > 133 µmol/l (férfi), > 124 µmol/l (nő); proteinuria (> 300 mg/die) perifériás érbetegség kialakult retinopathia (haemorrhagia, vagy exsudatio, papillaoedema) súlyos obstructiv alvási apnoe sy. apnoe/hypopnoe index > 30

A hypertoniás beteg kezelésének a célja A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése A célszervkárosodások megelőzése A célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése A cardiovasculáris kockázat mérséklése A társuló betegségek kezelése A beteg életminőségének a javítása

A hypertonia kezelésének célja vérnyomás csökkentése célvérnyomás < 140/90 Hgmm általában célvérnyomás < 130/80 Hgmm DM, vesebaj metabolikus sy. kardiovaszkuláris kockázat csökkentése primer prevenció szekunder prevenció társbetegségek optimális kezelése

Meddig csökkentsük a vérnyomást? Mindenkinek < 140/90 Hgmm idősekben az SBP < 140 Hgmm vizsgálatot igényel! DM és előzetes KV esemény után SBP <130mmHg lehetséges, de kicsi a bizonyítékok ereje. A J-görbe hatás bizonyítottnak tűnik 135/85 Hgmm körül. Általában 130-139/80-85 Hgmm-es tartományig javasolható a vérnyomás csökkentése. Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158. Kit kell tehát kezelni? 1. fokozatú hypertonia (140–159/90–99 Hgmm) kis/közepes kockázatban előzetes életmódváltás után nagy kockázatban azonnal 2. 3. fokozatú hypertoniában azonnal Magas normális BP (130–139/85–89 Hgmm) szövődménymentes DM/KV esemény után nem bizonyított a kezelés haszna, csak 140/90 Hgmm felett! DM + szubklinikai szervkárosodás esetén azonnal A szövődménymentes hypertonia kezelését a cardiovascularis események csökkentése érdekében körültekintően kell végezni. Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

A gyógyszer kiválasztása Hypertoniában a nagy gyógyszercsoportok (diureticum, ACE-g, CaA, ARB, β-blockoló) vérnyomáscsökkentő képessége szignifikáns mértékben nem különbözik egymástól viszont a CV kockázatot és az egyes CV eseményeket (AMI, stroke, stb.) csökkentő képességük eltér a vérnyomáscsökkentő kezelés által biztosított CV védelem alapjaiban a vérnyomás csökkentésének nagyságától, és nem a módjától függ (első, második stb. választás kérdéses) bizonyos esetekben kontraindikáltak, máskor pedig különösen előnyösek lehetnek, választani az evidenciák szerint kell legjobb ezért a fix kombináció Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

A hypertonia diagnosztikája és kezelése Továbbképzés 4. modul Nagy Viktor, Torzsa Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem, ÁOK, Családorvosi Tanszék A hypertonia diagnosztikája és kezelése Budapest, 2011. július

A vérnyomáscsökkentő kezelés megkezdése az ESH/ESC 2007. szerint RF, OD, vagy betegség normális SBP 120-129 v. DBP 80-84 magas-norm. SBP 130-139 v. DBP 85-89 H. 1. fokozat SBP 140-159 v. DBP 90-99 H. 2. fokozat SBP 160-179 v. DBP 100-109 H 3. fokozat SBP ≥180 v. DBP ≥110 nincs RF nincs BP beavatkozás életmódváltás és pár hónap után sz. sz. gyógyszer életmódváltás és pár hét után sz. sz. gyógyszer életmódváltás és azonnal gyógyszer 1-2 rizikófaktor életmódváltás 3 vagy több RF, MS, OD életmódváltás és a gyógyszer megfontolása életmódváltás és gyógyszer DM igazolt CV vagy vesebetegség

A gyógyszeres kezelés kiválasztása Társuló kockázati tényező? vagy Célszervkárosodás/szövődmény? Társbetegség? Kezelés speciális indikáció nélkül nem Individuális kezelés (az ajánlott indikációk figyelembevételével) igen CHEP 2008.

A hipertónia nem gyógyszeres kezelése Maradjon fizikailag aktív, orvosa ellenőrzésével kezdjen rendszeres edzésprogramba! Alkoholfogyasztását csökkentse napi egy (nők), illetve napi két (férfiak) italra! Stresszkezelési tanácsok

A hipertónia nem gyógyszeres kezelése Szabaduljon meg túlsúlyától, táplálkozzon egészségesen, fogyasszon sóban és zsírban szegény ételeket! A konyhasó fogyasztásának csökkentésekor Kálium bevitel növelése Kalcium-, magnézium-bevitel növelése (nem bizonyított)

A hipertónia nem gyógyszeres kezelése Hagyja abba a dohányzást, csökkentse a koffein fogyasztást! Ne szedjen olyan gyógyszereket, melyeket nem beszélt meg előbb a kezelőorvosával, gyógyszerészével!

Életmódváltoztatás hypertoniában: összefoglalás intervenció CÉL étel sótartalma < 100 mmol/die súlycsökkentés BMI <25 kg/m2 alkohol megszorítás < 2 ital/nap mozgás legalább 4x60 perc hetente diéta típusa DASH diéta* dohányzás dohányfüstmentes környezet haskörfogat < 102 cm férfiak < 88 cm nők *gazdag: gyümölcs, zöldség, kevés: só, összes és telített zsír

Életmódváltoztatás haszna felnőttkori hypertoniában: intervenció mennyiség SBP/DBP sócsökkentés -1.8 g/78 mmol/die -5.1 / -2.7 súlycsökkentés / kg fogyás -1.1 / -0.9 alkoholbevitel - 3.6 ital/nap -3.9 / -2.4 aerob mozgás 120-150 min/hét -4.9 / -3.7 diéta DASH diéta Hypertoniában Normotoniában -11.4 / -5.5 -3.6 / -1.8 = kb. 1 vérnyomáscsökkentő! CHEP 2008.

A hypertonia diagnosztikája és kezelése Továbbképzés 5. modul Nagy Viktor, Torzsa Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem, ÁOK, Családorvosi Tanszék A hypertonia diagnosztikája és kezelése Budapest, 2011. július

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) általában: cél a SBP/DBP csökkentés hatékonyság/megfelelő dózis/24 órás hatás/min. mellékhatás diureticum/BBl/ACE-g/ARB/CaA/kombináció subklinikus szervkárosodás diasztolés funkciózavar ndhpCaA, ACE-g, ARB, BBl bal kamra hypertrophia ACE-g, CaA, ARB, indapamid panaszmentes atherosclerosis ACE-g, CaA microalbuminuria ACE-gátló, ARB renalis funkciózavar ACE-gátló, ARB

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) klinikai esemény: korábbi stroke bármelyik korábbi MI β-blockoló, ACE-gátló, ARB angina pectoris β-blockoló, calcium antagonista szívelégtelenség diureticum, β-blockoló, ACE-gátló, ARB, antialdosteron szer pitvarfibrillatio recurrens ACE-gátló ARB continuus β-blockoló, non-dihydropiridine CaA veseelégtelenség/proteinuria ACE-gátló, ARB, kacsdiureticum perifériás érbetegség CaA

A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(ESH/ESC 2007.) állapot/szindróma izolált szisztolés hypertonia (idős kor) diureticum, CaA metabolikus syndroma ACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhesség CaA, methyldopa, β-blockoló fekete rassz diureticum, CaA

A gyógyszeres kezelés vezérfonala hypertoniában (ESH/ESC 2007.) gyógyszercsoport biztos kontraindikáció lehetséges kontraindikáció diuretikum (thiazid) köszvény metabolikus sy, glukóz intolerancia, terhesség diureticum (antiald.) veseelégtelenség, hyperkalaemia béta blokkoló asthma, CALB, PAD, metabolikus II., III. gr AV blokk sy., glukoz intolerantia, fizikailag aktívak (sport!) AT1 blokkoló terhesség, hyperkalaemia, kétoldali veseartéria stenosis ACE-gátló ua. + angioneuroticus oedema calciumantagonista (D) tachyarrhythmia, szívelégtelenség calciumantagonista (ND) II., III. gr AV blokk szívelégtelenség alfa blokkoló orthostaticus hypotonia szívelégtelenség

Monoterápia versus gyógyszerkombináció enyhe BP emelkedés alacsony/közepes CV kockázat szokásos célvérnyomás erőteljes BP emelkedés nagy/igen nagy CV kockázat alacsonyabb célvérnyomás 4/4-5 % 5-8/>8 % választási lehetőség monoterápia, kis dózis kettős kombináció, kis dózis CÉLVÉRNYOMÁS? dózisemelés gyógyszercsere, kis dózis dózisemelés harmadik szer, kis dózis gyógyszerkombináció, teljes dózis monoterápia, teljes dózis gyógyszerkombináció, teljes dózis CÉLVÉRNYOMÁS!!!

Az SBP-csökkentés tizes szabálya 10 - 20 - 30 C B Hgmm + 1 szer = - 10 Hgmm SBP Cushman W and Basile J. of Clinical Hypertension 2006

Terápiarezisztencia esetei hibás vérnyomásmérés volumenterhelés-pseudotolerantia túlzott Na-bevitel, vesebaj, kevés diureticum gyógyszerhatás nonresponder, rossz dózis, rossz kombináció NSAID, COX-2-i, kokain, amphetamin, sympathomimeticum antikoncipiens, steroid, erythropoetin, cyclosporin, tacrolimus licorice, füszerek, élvezeti cikkek -bitter orange társult eltérés (obesitas, túlzott alkoholbevitel) szekunder formák

A hypertonia (mint KV. rizikófaktor) kezelését csökkentő tényezők beteg orvos alacsony compliance hatástalan kezelés mellékhatások fehérköpeny hatás hibás vérnyomásmérés

Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158. Miért kombináció? Gyári fix kombináció EGY tablettában kezdeni (hatékonyabb, reagálók száma több), gyorsítani (nagy KV kockázat esetén fontos), egyszerűsíteni, javítani a terápiahűséget csökkenteni a mellékhatást Csak 15-25 %-nak nem elég két hatóanyagot tartalmazó gyári fix kombináció Reappraisal of ESH/ESC2007. J.Hypertens. 2009;27:2121–2158.

A vérnyomáscsökkentők ajánlott kombinációi (Mancia G.: ESC 2009.) diureticumok angiotensin II AT1-receptorának blokkolói ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET calcium antagonisták jellegzetes vérnyomáscsökkentés CV védelem optimális tolerancia ACE-gátlók

A PICXEL tanulmányban fix kombinációval elért dózisfüggő erélyes vérnyomáscsökkenés elért vérnyomás 52 hetes kezelés után (Hgmm) P<0,0001 mg perindopril/indapamid fix kombináció Dahlöf B, et al.; J Hypertens 2005; 23: 2063-2070.

Gyógyszeres kezelés és a beteg együttműködési készsége A mellékhatások súlyossága gyakorisága Az adagolási mód bonyolultsága (egy vagy két részletben) A beteg személyisége, iskolázottsága compliance A gyógyszer költsége, ára A betegség természete, súlyossága Az orvos tudása, együttműködése, személyisége

Köszönjük a figyelmet Sikeres Tesztvizsgát kívánunk